Пиелонефрит: симптомы, диагностика, методы лечения

Пиелонефрит - одно из самых распространенных заболеваний почек у взрослых и детей. Довольно хорошо поддающийся лечению при своевременной и правильной терапии, в отсутствие лечения пиелонефрит приводит к тяжелым осложнениям, включая образование абсцесса, почечную недостаточность и т.д. Как вовремя диагностировать и правильно лечить пиелонефрит - об этом в нашей статье.

В переводе с латыни пиелонефрит означает воспаление чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. Чаще всего причиной пиелонефрита являются бактерии, многие из которых в норме присутствуют в человеческом организме (например, кишечная палочка, стафилококки, протеи). Бактериальная инфекция вызывает развитие неспецифического воспаления с вовлечением в процесс чашечек, лоханок и вещества (паренхимы) почек.

Пиелонефрит - распространенное заболевание: например в США ежегодно регистрируется четверть миллионов новых случаев пиелонефрита. Болезнь отличается склонностью к сезонным колебанием с пиком в июле, августе и сентябре и наличием значительных гендерных отличий (женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин).

Причины пиелонефрита

Пиелонефрит - это инфекционно-воспалительное заболевание, а значит причина у него только одна - инфекция. Возбудители пиелонефрита (как правило это бактерии) делят на две основные группы:

Грамотрицательные: кишечная палочка, протей, клебсиелла, цитобактер и энтеробактер.
Грамположительные: стафилококки, стрептококки, энтерококки группы В, золотистый стафилококк.

В редких случаях причиной воспаления почек становятся микобактерии туберкулеза, дрожжи и грибы, что осложняет и диагностику, и лечение пиелонефрита.

Возбудитель инфекции проникает в паренхиму почек из нижних отделов мочевыводящих путей, чему способствуют большие перерывы между опорожнениями мочевого пузыря, гипертонус мочевого пузыря, мочекаменная болезнь и увеличение предстательной железы (в результате аденомы, простатита или рака простаты). Реже бактерии переносятся в почки с током крови из очагов инфекции, расположенных за пределах мочевыделительной системы (например, из миндалин).

Определение причинного инфекционного агента имеет большое значение в лечении пиелонефрита, поскольку позволяет подобрать больному самые эффективные антибактериальные препараты. Для этой цели при подозрении на пиелонефрит назначается бакпосев мочи с оценкой чувствительности микробов к антибиотикам.

Пиелонефрит принято делить на односторонний и двусторонний, а также на острый и хронический.

Острый пиелонефрит

При острой форме заболевания клиническая картина сильно выражена, симптомы появляются внезапно и быстро развиваются, заболевание заканчивается либо выздоровлением с полным восстановление функции почек, либо переходом в хронический пиелонефрит.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит характеризуется чередованием стадий обострений и ремиссии. В обострение появляется клиника воспалительного процесса, однако симптомы обычно выражены слабее, чем при острой форме пиелонефрита. В ремиссии симптомы отсутствуют, однако при длительном течении хронический пиелонефрит протекает с постепенным ухудшением почечной функции, что потенциально может привести к развитию недостаточности органа (почечной недостаточности).

Симптомы пиелонефрита

Классическими проявлениями пиелонефрита являются:

Повышение температуры тела (лихорадка), иногда температура достигает высоких значений (выше 38-39°С); температура может сопровождаться ознобом и дрожью;
Боль в спине (больше ощущается в углу, который образуют позвоночник и нижние ребра); боль может быть легкой, умеренной или тяжелой; одно- и двусторонней. Боль усиливается при постукивании по пояснице (симптом Пастернацкого);
Тошнота и/или могут быть легкими или сильно выраженными. Нередко отмечаются снижение аппетита и диарея;
Появление крови в моче (макрогематурия) - редко встречается у мужчин и довольно часто у женщин (особенно у молодых);
Общее недомогание, нарушение сна, слабость и повышенная утомляемость.

При остром пиелонефрите симптомы обычно развиваются в течение нескольких часов или одного дня. Если симптомы пиелонефрита сохраняются в течение более 7 дней, это чаще всего указывает на развитие осложнений.

При хроническом пиелонефрите возможно появление таких же симптомов (всех или некоторых), какие характерны для острой формы болезни, но они значительно слабее выражены. В некоторых случаях обострение хронического пиелонефрита диагностируется исключительно по изменениям в моче из-за очень слабой выраженности симптомов, которые многие больные принимают проявления стресса, переутомления, дефицита витаминов и т. д.

Пиелонефрит у пожилых людей

У пожилых пациентов пиелонефрит развивается довольно часто, что связано с общим снижением защитных сил организма, а также частым присутствием факторов риска, включая мочекаменную болезнь и заболевания простаты. При этом зачастую у пожилых людей и лиц старческого возраста пиелонефрит протекает нетипично, что затрудняет диагностику болезни. Пиелонефрит у пожилых людей может с развитием следующих симптомов:

Значительное повышение температуры тела без других проявлений поражения почек.
Изменение психического состояния (по типу делирия).
Декомпенсация хронических заболеваний, нарушение функции внутренних органов.
Общее выраженное ухудшение состояния.

Пиелонефрит у женщин

У женщин пиелонефрит развивается значительно чаще чем у мужчин, что объясняется строением мочеполовой системы, а также наличием в жизни женщины таких периодов как беременность и климакс с типичными для них гормональными изменениями в организме. Врачи выделяют в жизни женщины три периода с наивысшим риском пиелонефрита: 0-4 год, 15-35 лет и 50-80 лет. Клиническая картина пиелонефрита у женщин почти не отличается от типичной картины заболевания, за исключением, разве что, более высокой частотой макрогематурии (появление крови в моче) по сравнению с пиелонефритом у мужчин.

Пиелонефрит у беременных

Большую опасность представляет пиелонефрит, развившийся во время беременности, поскольку инфекционно-воспалительный процесс в почках является фактором риска осложнений как со стороны матери (эндометрит, сепсис, преждевременные роды, почечная недостаточность), так и со стороны плода (задержка внутриутробного развития, недоношенность, внутриутробное инфицирование). Следует сказать, что развитие пиелонефрита у беременных в основном приходится на 2 или 3 триместр беременности. Симптоматическая инфекция мочевыводящих путей встречается у 1-3% всех беременных и приводит к преждевременным родам в 20-50% случаев.

Часто развитию пиелонефрита предшествует так называемая бессимптомная бактериурия - появление бактерий в моче в отсутствие собственно воспаления почек - которая нередко диагностируется у беременных. Переход бессимптомной бактериурии в клинически значимый пиелонефрит наблюдается в 20-30% случаев, поэтому так важно своевременно выявлять и пролечить женщин с подобными нарушениями в анализе мочи.

Для своевременного выявления подобных рисков все беременные женщины регулярно проходят общий анализ мочи, в некоторых случаях (например, у женщин с анамнезом пиелонефрита) назначается бакпосев мочи беременной. Бессимптомную бактериурию беременных могут лечить амбулаторно, однако пиелонефрит беременных лечат исключительно в условиях стационара.

Пиелонефрит у детей

Пиелонефрит довольно часто развивается у детей дошкольного возраста, что связано со многими факторами, включая несовершенную работу иммунной системы. Самыми частыми возбудителями пиелонефрита у детей являются клебсиелла, кишечная палочка и протей. Диагностика пиелонефрита у детей затруднена из-за того, что в этой возрастной группе заболевание часто протекает без типичных клинических симптомов. Особенно часто бессимптомное течение пиелонефрита отмечается у новорожденных и детей раннего возраста.

У детей самыми распространенными симптомам заболевания являются:

Нарушения развития.
Нарушение аппетита.
Повышение температуры тела.
Рвота.

Также могут отмечаться неприятный запах мочи, боль в животе, появление примеси крови в моче (гематурия), учащенное мочеиспускание, боли при мочеиспускании и недержание мочи.

Осложненный пиелонефрит

Осложненная форма пиелонефрита развивается нечасто. Острый пиелонефрит может осложняться развитием абсцесса почки или сепсиса, хронический пиелонефрит, особенно при частых обострениях, приводит к постепенной потере функционирующей почечной ткани и снижением функции почек вплоть до развития почечной недостаточности.

Риск развития осложнений пиелонефрит повышают следующие факторы:

Аномалии развития мочевыводящих путей.
Функциональные заболевания мочевыводящих путей (с нарушением тонуса мускулатуры).
Нарушения обмена веществ (например, сахарный диабет).
Недавнее применение антибиотиков.
Недавнее инструментальное вмешательство на мочевыводящих путях.

Дополнительно, вероятность развития осложнений пиелонефрита повышается у мужчин, детей, пожилых людей, а также в случае, если симптомы сохраняются в течение 7 дней.

Диагностика пиелонефрита

Основу диагностики пиелонефрита составляет сбор анамнеза, физикальное обследование пациента, а также результаты общего анализа крови, общего анализа мочи, включая микроскопию мочевого осадка, и бакпосева мочи. При подозрении на осложненное течение заболевания и для принятия решения о госпитализации пациента могут быть назначены дополнительные анализы крови и мочи и другие обследования.

Визуализационные исследования назначаются для диагностики пиелонефрита у новорожденных и более старших детей, а также при нетипичных клинических проявлениях заболевания, при ухудшении состояния на фоне терапии, при недостаточном ответе на терапию, а также при подозрении на серьезные сопутствующие состояния (например, мочекаменная болезнь) или осложнения (например, абсцесс почки). К методам визуализации почек относятся компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), сцинтиграфия, урография.

Несмотря на то, что выявить и пролечить пиелонефрит могут врач разных специальностей (терапевты, семейные врачи, гинекологи т .д.), лучше всего будет, если пациентом с пиелонефритом будет заниматься специалист-уролог.

Анализы при пиелонефрите

Основными анализами, которые выполняются при подозрении на пиелонефрит, являются:

Общий анализ мочи.
Анализ мочи по Нечипоренко.
Бакпосев мочи.

Общий анализ мочи проводится для выявления признаков бактериальной инфекции, таких как повышенный уровень лейкоцитов, наличие бактерий, положительная реакция на нитраты, а также признаков нарушения почечной функции, включая появление крови (эритроцитов), белка, сахара и некоторых других веществ, в норме отсутствующих, в порции мочи. Для этого анализа используется средняя порция утренней мочи, собранная в чистый контейнер после туалета половых органов. В тяжелых случаях мочу для анализа могут получить с помощью кататеризации мочевого пузыря и даже аспирации мочи через иглу, введенную в мочевой пузырь над лобком.

Анализ мочи по Нечипоренко проводится для оценки содержания трех компонентов - лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Также при этом могут быть обнаружены бактерии. Результаты этого анализа особенно информативны при пограничных результатах общего анализа мочи. Образец мочи для анализа по Нечипоренко собирают также, как образец для общего анализа мочи.

Бакпосев мочи с оценкой антибиотикограммы показан всем пациентам с пиелонефритом. В ходе этого анализа мочу "сеют" на специальные питательные среды, после чего в течение нескольких (1-2) дней отслеживают рост бактерий. В норме моча стерильна, интенсивный рост бактерий указывает на то, что обнаруженный микроорганизм является возбудителем воспалительного процесса. Образец мочи для анализа должны быть получен до начала антибактериальной терапии. Если врач не дал отдельных рекомендаций, как и для первых двух анализов, используется средняя порция утренней мочи.

Из анализов крови при подозрении на пиелонефрит обычно назначается общий анализ мочи, в котором могут быть обнаружены признаки текущего воспалительного процесса (лейкоцитоз, повышенная СОЭ).

Антибиотики при пиелонефрите

Основой лечения пиелонефрита как бактериальной инфекции является антибиотикотерапия. Вначале, на этапе диагностики заболевания, назначается так называемая эмпирическая антибактериальная терапия, в основе которой лежит применение антибиотика или антибиотиков широкого спектра действия, действующего на большинство потенциальных возбудителей этого заболевания. В дальнейшем, после получения результатов бакпосева мочи с антибиотикограммой врач корректирует антибиотикотерапию по мере необходимости.

Чаще всего для лечения острого и хронического пиелонефрита используют антибиотики пенициллинового ряда, аминогликозиды, цефалоспорины и (у взрослых пациентов) фторхинолоны. В зависимости от формы заболевания, тяжести течения, а также возраста, состояния и анамнеза пациента, антибиотики могут вводиться внутрь (в виде капсул, таблеток или суспензии) или парентерально (внутривенно или внутримышечно).

Лечение пиелонефрита

Лечение пиелонефрита может быть амбулаторным или проводиться в стационаре. Госпитализация особенно рекомендуется при тяжелом течении острого пиелонефрита, при пиелонефрите у детей младшего возраста и беременных женщин, при пиелонефрите у ослабленных больных.

Помимо антибактериальной терапии назначается вспомогательная, поддерживающая и симптоматическая терапия (жаропонижающие, спазмолитические, обезболивающие, противоаллергические препараты, фитотерапия).

Большое значение при лечении пиелонефрита имеет гидратация пациента. Наряду с оральной гидратацией (вода и лечебные растворы, которые пациент принимает внутрь), проводится парентеральная гидратация при помощи специальных растворов, которые вводят посредством внутривенных инфузий.

Оперативное лечение пиелонефрита (в дополнение к активной антибиотикотерапии) проводится при остром пиелонефрите в случае, если заболевание осложнилось развитием карбункула или абсцесса. Как правило, при этом проводят вскрытие гнойника, удаление содержимого и дренирование полости абсцесса. Значительно реже (при массивном поражении органа и невозможности органосохраняющей операции) выполняется нефрэктомия (удаление почки).

В Украине лечение пиелонефрита проводится согласно утвержденному протоколу № 593 от 12.12.2004 года.

Диета при пиелонефрите

Основное ограничение рациона при пиелонефрите касается повареной соли и белка. Эти вещества создают высокую нагрузку на почки, в связи с чем их количество должно быть ограничено с учетом рекомендаций лечащего врача. Также при остром и обострении хронического пиелонефрита рекомендуется отказаться от острых, жареных, копченых, маринованных и консервированных продуктов. Из рациона следует полностью исключить алкогольные напитки, крепкий чай, кофе и наваристые бульоны. Оптимально, если основу рациона больного пиелонефритом составляют вегетарианские блюда, яйца, молоко и кисломолочные продукты. По мере выздоровления/перехода в ремиссию рацион больного пиелонефритом можно расширять с учетом рекомендаций лечащего врача.

Большое значение для выздоровления пациента с пиелонефритом и восстановления функции почек имеют отдых и лечебно-охранительный режим. Физическую активность следует минимизировать. Возвращаться на работу следует не раньше, чем через 2 недели лечения. В некоторых случаях продолжительность больничного листа может быть увеличена.

Автор: врач уролог Кириянов Валерий Сергеевич

Источники:

http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20041212_593.html

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/68011704