Антигипертензивная терапия и ренопротекция после трансплантации почек: опыт регионов

Вопросы ренопротекции очень часто поднимаются при обсуждении преимуществ различных видов гипотензивной терапии. И это неудивительно, учитывая то, что почка является одним из главных органов-мишеней при артериальной гипертензии (АГ). Вместе с тем проблеме развития вторичного поражения почки вследствие нефрогенной гипертензии уделяется меньше внимания.

Однако существует категория больных, у которых защита почки от поражения вследствие нефрогенной гипертензии приобретает особое значение. Это больные, перенесшие трансплантацию почки. Для таких пациентов сохранение и защита пересаженной почки становится важнейшим фактором выживания, поэтому применение высокоэффективных схем антигипертензивной терапии с обязательным назначением ренопротективных препаратов для этой категории больных становится крайне необходимым.

К сожалению, опыт ведения таких пациентов в нашей стране невелик, но в последние годы трансплантация почки становится все более доступной, и количество таких больных постоянно возрастает. В связи с этим нам показались очень интересными данные по антигипертензивному лечению больных с трансплантированными почками, прозвучавшие на международном симпозиуме «Артериальная гипертензия как основной фактор риска в сердечно-сосудистом континууме. Адекватная терапия и органопротекция», который состоялся 19-21 октября в Крыму под эгидой компании «Берингер Ингельхайм». Заместитель главного врача по лечебной работе городской поликлиники №1 г. Запорожья О.А. Федорова представила опыт применения Микардиса^® (телмисартана) у больных, перенесших аллотрансплантацию трупной донорской почки.

– Наша поликлиника обслуживает взрослое население численностью 100 тыс. человек, в том числе пациентов высокого и очень высокого риска, включая перенесших трансплантацию органов. Cегодня мы наблюдаем 12 таких пациентов (11 – с аллотрансплантированными почками, 1 – после трансплантации печени), для которых эффективный контроль артериального давления (АД) является крайне важным фактором и достигается с использованием различных схем антигипертензивной терапии. Мы применяем различные схемы лечения для достижения целевых цифр давления, в которые входят и наиболее современные представители класса ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина БРА.

Учитывая, что в настоящее время в зарубежной литературе еще недостаточно сведений по применению БРА у этой категории пациентов, важно отследить изменения некоторых клинических параметров у больных, принимавших Микардис^® (телмисартан). Первые назначения Микардиса^® были проведены в 2004 году трем пациентам с целью достижения адекватного АД, изменения показателей протеинурии, содержания креатинина и гемоглобина и, что очень важно, определения переносимости препарата.

Нам было известно, что телмисартан (Микардис^®) обеспечивает 24-часовый контроль артериального давления и обладает выраженными ренопротективными свойствами, что подтверждено в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Так, группа T. Hannedouche et al. (2001) показала, что телмисартан эффективен, безопасен и хорошо переносится пациентами со средневыраженной почечной недостаточностью.

Особый интерес представляет исследование группы J. Stangier et al. (2000), в котором наблюдали пациентов с тяжелой хронической почечной недостаточностью (ХПН), требующих гемодиализа, и здоровых добровольцев. Обе группы получали терапию телмисартаном в дозе 120 мг/сут. Средний показатель связывания с белками плазмы составлял 99,5% у здоровых добровольцев и 99,1% у больных, находящихся на диализе, и только небольшое количество препарата удалялось во время диализа. Изменения фармакокинетического профиля у пациентов не влияли на безопасность и переносимость препарата в применяемой дозе 120 мг/сут.

В работе исследователей G. Cice et al. (2004) были показаны хорошая переносимость и положительное влияние телмисартана в дозе 40-80 мг/сут на выраженность застойной сердечной недостаточности у пациентов с ХПН, которые находились на гемодиализе.

Важными представляются результаты исследования группы R. Rysava et al. (2004), в котором изучали гипотензивный эффект телмисартана у пациентов с различными типами нефропатии и разной степенью выраженности почечной недостаточности. Телмисартан эффективно и безопасно снижал АД и выраженность протеинурии, целевые уровни АД достигнуты у 46,9% пациентов, реакция на лечение оказалась выше в группе пациентов без сахарного диабета.

Исследователи P. Aranda et al. (2004) установили клиническую эффективность как стандартной (80 мг/сут), так и высокой (160 мг/сут) доз телмисартана в достижении долгосрочной ренопротекции у пациентов с хроническими заболеваниями почек, протеинурией без сахарного диабета. Это позволило нам сделать выбор в пользу телмисартана (Микардиса^®) и начать лечение пациентов, страдающих нефрогенной гипертензией, у которых требуется максимальная защита почек от вторичного поражения.

Материалы и методы

В исследовании участвовали 6 мужчин и 3 женщины с аллотрансплантированными трупными почками, возраст больных – 29-57 лет, в среднем – 46 лет. Давность терминальной стадии хронической почечной недостаточности, то есть длительность диализного периода, составляла от 2 до 9 лет (в среднем – 5 лет и 2 месяца). Длительность посттрансплантационного периода также была различной – от 10 месяцев до 8 лет и 4 месяцев (в среднем – 4 года и 8 месяцев); нефрогенная гипертензия имела еще большие различия – от 1 года и 10 месяцев до 21 года и 2 месяцев (в среднем – 8 лет и 5 месяцев). Все пациенты получали терапию иммуносупрессорами (циклоспорином, азатиоприном) и кортикостероидами.

У большинства (8) пациентов, участвующих в исследовании, причинами ХПН и трансплантации почек были хронический гломерулонефрит, у 1 – аномалия развития мочевыводящей системы. Из сопутствующей патологии отмечены: у 3 пациентов – вторичный сахарный диабет 2 типа, у 1 – ожирение, у 1 – дилатационная кардиомиопатия, у 1 – гипертензивное сердце с систолической дисфункцией и сердечная недостаточность IIА.

В связи с наличием артериальной гипертензии большинство больных получали антигипертензивную терапию: 1 пациент – монотерапию ингибиторами АПФ, 3 – ингибитор АПФ и антагонист кальция или клофелин, 2 – антагонист кальция и β-блокатор, 1 пациент (со злокачественной нефрогенной гипертензией) – антагонист кальция, β-блокатор и празозин; 2 пациентам антигипертензивной терапии до начала исследования не назначали. К началу терапии Микардисом^® среднее систолическое АД составляло 169,5 мм рт. ст., среднее диастолическое АД – 98,3 мм рт. ст. Такие уровни АД являются фактором вторичного поражения почек и дальнейшего прогрессирования ХПН, поэтому требовали изменения тактики лечения.

Нами предпринята коррекция антигипертензивной терапии с использованием Микардиса^® в дозе 80 мг: 2 пациентам во время исследования назначена монотерапия Микардисом^®, 2 – Микардис^® и антагонист кальция, 4 – Микардис^®, антагонист кальция и ингибитор АПФ, 1 (со злокачественной нефрогенной гипертензией) – Микардис^®, антагонист кальция, ингибитор АПФ и β-блокатор.

Во время исследования изучали уровень АД, содержание белка в моче, креатинина и гемоглобина крови и другие показатели с помощью клинических и лабораторных методов.

Результаты исследования

Через 2 месяца лечения мы наблюдали положительные изменения, которые сохранялись и в дальнейшем, конечный результат оценивался по истечении 12 месяцев терапии.

В процессе лечения достигнуты следующие цифры АД: среднее систолическое АД – 140 мм рт. ст., среднее диастолическое АД – 81,1 мм рт. ст. Несмотря на то что целевые уровни (<125/70 мм рт. ст.) не были достигнуты, за исключением одного пациента, которому назначали комбинированную антигипертензивную терапию, АД достаточно существенно снизилось и приблизилось к целевым показателям. Полученный гипотензивный эффект был стабильным у всех пациентов, оценку достоверности изменений показателей мы не проводили в связи с малым количеством пациентов.

Показатели протеинурии на фоне терапии Микардисом^® за время лечения также изменились в лучшую сторону: средние исходные данные составляли 0,130 г/л, через 12 месяцев терапии количество белка в моче не превышало 0,06 г/л, то есть было достигнуто снижение протеинурии на 53,8%. При этом изменения у различных пациентов были неоднозначны: у 2 больных отмечался рост протеинурии, у 3 – белок в моче отсутствовал вообще. Следует отметить, что рост протеинурии в нашем исследовании наблюдался только у очень тяжелых пациентов: у одного из них была острая реакция отторжения трансплантата, поскольку он имел вторичный сахарный диабет на фоне иммуносупрессивной терапии, второй – злокачественную нефрогенную гипертензию и хроническую трансплантационную нефропатию. У остальных пациентов показатель белка в моче существенно улучшился.

Содержание креатинина изменялось следующим образом: исходный средний уровень креатинина был 138,9 мкмоль/л (от 95 до 212,6 мкмоль/л), после начала лечения отмечен рост его содержания в крови, максимальный подъем (на 20% от исходного) зарегистрирован через 4-6 месяцев терапии и составлял 168,2 мкмоль/л; к концу исследования, то есть через 12 месяцев, зарегистрирован средний уровень креатинина – 160,3 мкмоль/л, он увеличился на 15,4% от исходного.

Показатели гемоглобина на фоне терапии Микардисом^® также были неоднозначны: средний исходный показатель составлял 135,7 г/л, через 3-5 месяцев наблюдалось его выраженное снижение – до 118,3 г/л (на 12,8%); через 12 месяцев терапии уровень гемоглобина приближался к исходному – 137,6 г/л.

Переносимость препарата была очень хорошей. Обращений пациентов по поводу неприятных ощущений либо побочных эффектов при приеме Микардиса^® отмечено не было.

Следует отметить, что большинство пациентов продолжают принимать Микардис^® по откорригированной схеме терапии: 80 мг 1 раз в сутки; в настоящее время; только один пациент со злокачественной гипертензией переведен на дозировку 160 мг в сутки.

Таким образом, Микардис^® (телмисартан) в нашем исследовании показал хорошие результаты в качестве средства антигипертензивной терапии у пациентов крайне высокого риска – перенесших аллотрансплантацию трупной почки. Высокая эффективность Микардиса^®, удобство применения (один раз в сутки) и его доступность обусловливают значительную приверженность больных к лечению этим препаратом.

Подготовила Ирина Старенькая