Сучасні уявлення з проблеми енурезу в дітей

Проблема енурезу, зважаючи на значне поширення цієї патології, дуже гостро стоїть у всьому світі. За даними вітчизняних і зарубіжних авторів, у різних країнах світу на енурез страждають від 1 до 33% дітей і 1-2% дорослих.

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

Нічне нетримання сечі в дітей – це розлад сечовипускання, з яким у своїй повсякденній практиці стикаються лікарі різних спеціальностей: педіатри, неврологи, психіатри, урологи, ендокринологи. Безумовно, за тисячолітню історію цієї патології написано багато робіт, висловлено безліч різноманітних поглядів, проте вчені й сьогодні присвячують йому численні дослідження.

Так, за останні десятиріччя у вивченні питань, пов’язаних із енурезом, зроблено великий крок уперед. Сучасними вітчизняними та зарубіжними дослідниками запропоновано багато теорій етіології енурезу. Деякі вчені вважають причиною енурезу органічні або функціональні зміни сечовипускання, інші – порушення дозрівання та дисфункцію центрів у корі мозку, супраспінальних структур (задній гіпоталамус, середній мозок, вароліїв міст, locus coeruleus). Деякі автори вказують на неправильне використання одноразових підгузників, соціальні фактори, інтоксикації, психічні травми. Останнім часом з’явилася теорія, згідно з якою енурез обов’язково виникає у разі успадкування дитиною гена ENURI, що передається у 8, 12, 13, 22 хромосомах. Також акцентується увага на змінах у секреції антидіуретичного гормону (АДГ) в нічний час у дітей, хворих на енурез.

У результаті багаторічних науково-клінічних спостережень за дітьми, які страждають на енурез, на базі Центру вегетативних дисфункцій у дітей (м. Київ) при ДКЛ № 6 (понад 400 хворих) нами зроблено висновок, що енурез – це не моносимптоматичне захворювання, а складний комплекс тісно пов’язаних симптомів, які утворюють єдиний синдром. При цьому у кожної дитини спостерігається своє поєднання симптомів, які визначають енурез.

Узагальнюючи численні погляди на виникнення енурезу з результатами власних досліджень, нами було визначено провідну теорію затримки дозрівання нервово-гуморальних структур, що беруть участь у формуванні трьох головних біоритмів:

• процесу сечовипускання;
• сну-неспання;
• процесу сечоутворення.

Діагностикою та лікуванням енурезу займаються педіатри загального профілю, що є для них досить складною проблемою. Однак слід зазначити, що створені в 1995 р. Загальноєвропейський центр координації наукових досліджень із енурезу в Данії та Національне наукове товариство енурезу в дітей у США розглядають цю патологію як стан, що має соціальне значення, а його діагностику та лікування покладають на педіатрів загального профілю за участю вузьких спеціалістів на правах консультантів.

Патогенез енурезу

Чітке розуміння розмаїття причин, патогенезу, діагностичних маніпуляцій і лікування є обов’язковою умовою для запобігання значних біологічних та психологічних наслідків енурезу. Побутує думка, що в більшості дітей із віком, особливо під час статевого дозрівання, енурез зникає без лікування, тому начебто слід змиритися з цією патологією і зачекати настання юності. Насправді, нічне нетримання сечі часто спостерігається й у дорослих (1-2%), а соціально-психологічні наслідки цього розладу настільки істотні, що суттєво відбиваються на психіці.

Біологічні причини, що зумовлюють енурез, потребують обов’язкового медичного втручання. Хіба можна залишати без уваги нервозність батьків протягом багатьох років або усвідомлення своєї неповноцінності дітьми, агресивність підлітків і юнаків, які не можуть відпочивати з однолітками в літніх таборах, служити в армії тощо? Ускладнюється також і отримання освіти, формування нової сім’ї, що, безумовно, впливає на здоров’я нації. Ось чому не можна залишати цю проблему без уваги, а слід наполегливо виявляти природу енурезу та підбирати ефективну тактику його лікування, яка б індивідуально підходила кожній дитині.

Походження енурезу, безперечно, визначається затримкою дозрівання й розвитку нервової системи з огляду на незначні ураження головного та спинного мозку під час вагітності, пологів або в ранньому дитинстві, тобто зумовлюється появою так званих мінімальних дисфункцій мозку. Під терміном «мінімальні дисфункції мозку» (МДМ) слід розуміти дифузну церебральну дизрегуляцію, спричинену затримкою дозрівання мозкових структур та формування зв`язків між різними відділами ЦНС та ВНС. На цьому фоні генетична схильність, соціально-психологічні чинники, вегетативні розлади, ендокринний дисбаланс, уроджені аномалії нервової, сечової систем, інфекції та ін. можуть стати пусковим механізмом розвитку енурезу.

Крім того, енурез є проявом порушення дозрівання біоритмів «сон-неспання» та процесів сечоутворення. Ось чому МДМ призводить до порушень сну та секреції АДГ, що затримує вироблення умовного рефлексу, який контролює функціональний стан сечового міхура під час сну. Провокуючу роль у виникненні енурезу і його затяжного перебігу можуть зіграти елементи неправильного виховання (відсутність психоемоційного контакту з батьками, крик, покарання за мокру постіль тощо), неможливість вироблення навичок через несприятливе соціально-психологічне оточення.

Діагностика енурезу

Основні критерії для встановлення діагнозу «енурез»:

• мимовільне сечовипускання вдень і/або вночі під час сну і/або неспання;
• хронологічний вік дитини старше 5 років, інтелектуальний – старше 4 років;
• мінімальна частота енуретичних епізодів – двічі на місяць для дітей до 7 років і 1 раз на місяць для дітей старше 7 років;
• мінімальна тривалість симптоматики 3 місяці.

Кожна дитина, яка страждає на нічне нетримання сечі, має бути всебічно обстежена (амбулаторно, а краще в стаціонарі). Слід якомога раніше провести детальне обстеження й не допустити затяжного перебігу енурезу, який дуже важко піддається лікуванню. На жаль, є батьки, які приховують захворювання, вважаючи його ганебним свідченням неповноцінності дитини. Така думка абсолютно не припустима, оскільки дитина позбавляється нормального життя, між тим як вчасно діагностований енурез іноді вимагає лише незначної корекції стану. Часто свідомі й добросовісні батьки для обстеження дитини ходять від одного лікаря до іншого: від невролога до уролога, від уролога до психіатра, ендокринолога, хірурга і т. д. При цьому ще більше страждає психіка дитини, а батьки нерідко ще більше розчаровуються, так і не дізнавшись, як лікувати свою дитину.

Ось чому наразі актуальним є створення центрів діагностики й лікування енурезу в дітей на базі дитячих соматичних стаціонарів, де дитину консультують усі необхідні фахівці, проводиться весь комплекс досліджень. Разом із тим спостереження та лікування здійснюють лікарі-педіатри, які оцінюють стан хворого в цілому (подібний центр створено на базі Дитячої клінічної лікарні № 6 м. Києва).

За наявності відповідних характерних скарг, зокрема мимовільного сечовипускання під час сну, діагностика нічного нетримання сечі не викликає ускладнень. Незважаючи на це, призначення індивідуальної адекватної терапії вимагає виявлення причини та оцінки патофізіологічного механізму такого порушення сечовипускання у конкретного пацієнта. Ось чому дитину з нічним енурезом необхідно детально та всебічно обстежити амбулаторно та в стаціонарі. Сьогодні для цього використовуються різноманітні методи, що встановлюють спадковий характер захворювання, а також урологічний, неврологічний, психічний та ендокринологічний статуси пацієнта.

Відомо, що виявлення та усунення етіотропного соціально-психологічного фактора, наслідком якого є синдром енурезу, позитивно впливає на процес лікування хвороби. Визначення МДМ унаслідок патології вагітності та пологів сприяє ліквідації затримки дозрівання первинних структур головного мозку у хворих із нічним нетриманням сечі. ЛФК, тренінг сечового міхура й фізіотерапія поліпшують трофіку та периферичну гемодинаміку, регулюють функціональний стан детрузора і сфінктера сечового міхура; дрібна моторика пальців рук стимулює дозрівання центрів головного мозку. Поведінкова терапія, що включає обмеження навантажень, питний режим, спеціальну дієту, сприяє зменшенню утворення сечі в нічний час. Використання психотерапії є одним із успішних методів лікування енурезу.

Проте, на жаль, часто одні методики протиставляються іншим, або лікарі використовують лише якийсь один, на їхню думку, ефективний метод, а вибір методик відбувається без урахування індивідуальних особливостей хворого, без визначення клінічної форми захворювання, що знижує ефективність лікування та нерідко призводить до негативного ставлення хворого до лікаря.

Методика, що пропонується нами, сприяє підвищенню ефективності лікування енурезу в дітей шляхом урахування критеріїв індивідуального підбору комплексу терапевтичних методів. Поставлена мета досягається за рахунок того, що в процесі лікування енурезу в дітей, яке включає комплекс психотерапії, медикаментозної терапії, ЛФК, тренінг сечового міхура й дрібної моторики пальців рук та фізіотерапію, додатково проводять мотиваційну та поведінкову терапії, зокрема «тренінг сухого ліжка», модифікацію поведінки у вечірній час, дієтотерапію, терапію «підтримки й відповідальності», сімейну казкотерапію, електрофізіологічну умовно-рефлекторну терапію, а також фітотерапію на основі розробленого алгоритму індивідуалізації застосування різних методів лікування залежно від стану активності ЦНС, функціональної активності сечового міхура та від змін циркадного ритму сечовиведення, порушень нервово-м’язової передачі й мікроциркуляції в дітей із різними клінічними формами енурезу.

Комплексне етапне лікування енурезу

Комплексне лікування різних клінічних форм нічного нетримання сечі проводиться в 3 етапи. При цьому враховується необхідна інформація для індивідуального призначення різних терапевтичних методик:

• клінічний діагноз;
• стан активності ЦНС;
• стан нервово-м’язової передачі;
• оцінка периферичної трофіки тканин;
• тип центральної гемодинаміки;
• функціональна активність сечового міхура;
• оцінка добового ритму екскреції сечі.

I етап

На I етапі проводять діагностичний селективний скринінг, що передбачає з’ясування клінічної форми енурезу (встановлення діагнозу) на основі анкети діагностичного опитування, рентгенологічного й клініко-лабораторного обстеження. Стан активності ЦНС визначають за допомогою нейропсихологічного тестування, яке встановлює наявність топічного ураження мозку, електроенцефалографічних змін (ЕЕГ), реоенцефалографічних порушень (РЕГ). Психологічне тестування розкриває особливості психоемоційної сфери й ступінь церебрастенічних розладів. Стан нервово-м’язової передачі визначають за електроміографічними показниками. Оцінка периферичної трофіки тканин проводиться за допомогою кон’юнктивальної мікроскопії судин та реовазографічних змін, що виявляють стан периферичного кровообігу та мікроциркуляції. Тип центральної гемодинаміки встановлюють на основі ехокардіографічних змін. Функціональна активність сечового міхура оцінюється за даними УЗД сечового міхура в динаміці до і після сечовипускання та за допомогою урофлоуметрії. Оцінка добової екскреції сечі здійснюється згідно з тестом сечі за Зимницьким.

I етап лікування проводять в умовах стаціонару, де з урахуванням результатів клініко-інструментального обстеження та остаточного встановлення клінічної форми енурезу призначають основну етіо- й патогенетично обґрунтовану терапію, психотерапію, ЛФК, фізіотерапію та, можливо, хірургічну корекцію наслідків аномалій, осередків хронічної інфекції, травм сечової системи, ЛОР-органів тощо.

При різних формах енурезу індивідуально підбирають медикаментозні засоби для корекції активності ЦНС (ноотропні препарати, біостимулятори, вітаміни групи B, заспокійливі та транквілізуючі засоби), для координації нервово-м’язової передачі (препарати кальцію, магнію, вітамін B6, комплексні мікроелементи, антихолінестеразні засоби, електрофорез із прозерином на ділянку сечового міхура, міорелаксанти периферичної дії), для поліпшення реологічних властивостей крові та мікроциркуляції (дипіридамол, електрофорез з 0,33% ацетилсаліциловою кислотою на трусикову зону, трентал тощо). Медикаментозну корекцію центральної й периферичної гемодинаміки призначають дітям зі вторинним неврозоподібним енурезом, поєднаним із денним нетриманням сечі (ксантинолу нікотинат, вінпоцетин, діуретики в першу половину дня, спазмолітики тощо). Таким дітям проводять ігрову, аналітичну та сугестивну психотерапію.

Дітям із енурезом призначають сеанси гіпнозу, ЛФК, спрямовану на укріплення м’язів спини, черевного пресу та нижніх кінцівок, а також тренінг сечового міхура за Кегелем.

II етап

На II етапі лікування дітям із первинною формою енурезу призначають удома індивідуально підібраний комплекс заходів мотиваційної та поведінкової терапії, спрямований на створення сприятливих умов для формування в дитини умовно-рефлекторних реакцій контролю за сечовипусканням, усвідомлення нею відповідальності за здійснення своїх фізіологічних функцій.

З цією метою нами розроблено «тренінг сухого ліжка», коли дитина за 2 години до нічного сну під контролем батьків 6-8 разів (через кожні 15-20 хв) відвідує туалет для сечовипускань; модифікацію поведінки дитини у вечірній час, що включає гігієнічні водні процедури не пізніше 19:30, потім 2 години перед сном дитина проводить у тихому закритому приміщенні (без звукових, світлових та інших подразників), займається ліпкою, малюванням, конструюванням дрібними деталями. Ліжко дитини модифікується в жорсткий варіант із використанням дошки, нижній кінець якої піднято під кутом 45°.

Терапія «підтримки та відповідальності» включає ведення дитиною щоденника, де зазначається кількість випитої за день рідини, число сечовипускань в період, коли дитина бавиться, та під час сну з визначенням енуретичних епізодів. Відповідальність за просинання на поклик наповненого сечового міхура вночі повністю покладається на дитину. Батькам забороняється будити дитину вночі для відвідування туалету, оскільки відповідальність за «сухе ліжко» несе сама дитина. Батьки привчають її міняти та прати постільну й натільну білизну, встановлюючи кооперативні стосунки з дитиною.

Модифікація поведінки передбачає також обмеження навантажень, перегляду телевізійних програм і роботи за комп’ютером (до 0,5 годин на день), денний відпочинок після школи (близько 1 години на день), дотримання вікових нормативів нічного сну (не менше 9,5 годин), зниження питного режиму після 19:00 та дієтотерапію, що виключає збуджуючі напої та продукти з облігатними алергенами й містить мікроелементи (Ca, K, P, Fe, Cu).

З психотерапевтичних методів лікування показана сімейна казкотерапія та аутотренінг перед сном на фоні корекції глибини сну (використання світильника на всю ніч та горщика біля ліжка хворого). На фоні психотерапії призначається фітотерапія заспокійливими травами в першій половині дня та тонізуючими – у другій.

Для дітей зі вторинним енурезом на II етапі слід починати з медикаментозного лікування вдома осередків хронічної інфекції (сечової системи, шлунково-кишкового тракту, ЛОР-органів тощо). Потім проводиться психотерапія, спрямована на виявлення проявів сімейної дисгармонії, визначення соціально-психологічних несприятливих факторів, зміну ставлення дітей і батьків до хвороби, що підтримується заспокійливою фітотерапією, модифікацією поведінки дитини та тренінгом сечового міхура.

III етап

На III етапі лікування, який не є обов’язковим для всіх дітей із енурезом, необхідно закріпити результат вироблення умовного рефлексу-контролю сечовипускання під час сну, що зумовлює соціальну адаптацію дитини в амбулаторних умовах. Так, дітям із первинним ізольованим нічним енурезом на фоні ніктурії призначають гормональну терапію аналогами антидіуретичного гормону (десмопресин). Перевагу слід віддавати таблетованій формі десмопресину, що призначається в дозі 0,2 мг перед сном протягом 1,5-3 місяців. У разі поєднаного з денним енурезу враховується форма детрузорно-сфінктерної диссинергії: при гіперрефлекторній формі призначають пікамілон 5 мг/кг/доб. – 1 місяць, антихолінергічні препарати (дриптан-оксибутинін) у віковій дозі протягом 1 місяця; при гіпорефлекторній формі – празозін на ніч (курс 1 місяць), похідні медіаторні амінокислоти, гліцин 10 мг/кг/доб – 1 місяць.

У разі необхідності при енурезі призначають трициклічні антидепресанти, частіше іміпрамін до 1,5 мг/кг протягом 3 тижнів. У лікуванні поєднаної з денним форми енурезу застосовують протизапальні засоби (ібупрофен, диклофенак у ректальних супозиторіях курсом 3-4 тижні). Умовно-рефлекторна терапія із застосуванням приладу, що виробляє електролітично (на першу краплину сечі) сигнал тривоги, призначається при тяжких формах ізольованого нічного й поєднаного енурезу для закріплення вироблення умовного рефлексу протягом 1-1,5 міс.

У цілому з урахуванням результатів лікування на I та II етапах усім дітям призначають терапію, спрямовану на їхню соціальну адаптацію. Діти при всіх клінічних формах захворювання отримують комплекс рекомендацій, що передбачають створення оптимальних умов життя (навантаження, дієта, режим дня тощо) на термін до 2 років.

Оцінку ефективності лікування енурезу проводять відповідно до загальновизнаних критеріїв. Так, початковою успішною відповіддю на терапію вважають 14 поспіль «сухих» ночей протягом 16 тижнів лікування. Рецидив – це понад дві «мокрі» ночі за перші два тижні. Повний успіх – відсутність рецидивів протягом 2 років після початкового успіху.

За представленою методикою нами було обстежено та проліковано 424 дитини з різними клінічними формами енурезу. У результаті трьохетапного підходу з використанням критеріїв індивідуалізації підбору комплексу терапевтичних методів ефективність лікування покращилася у 95,3% випадків. Так, повний успіх при використанні алгоритму індивідуалізації застосування методів лікування спостерігався у 72,7% хворих із вторинним ізольованим нічним енурезом та в 69,1% дітей із первинним, поєднаним із денним. При цьому у 81,4% випадків спостерігався початковий успіх практично при всіх клінічних формах енурезу. Зменшення невротичних і церебрастенічних проявів, підвищення рівня самоконтролю та зменшення глибини сну спостерігалися на І етапі лікування у 78,3% хворих. Нормалізація ритму та характеру сечовипускань, поява «сухого» денного сну та стійкий безрецидивний позитивний ефект лікування реєструвалися на II етапі у 85,6% дітей із енурезом. III етап лікування сприяв остаточному виліковуванню: енуретичні епізоди ставали нечастими та констатувався повний успіх терапії. Таким чином, удосконалення діагностики та лікування різних клінічних форм енурезу за допомогою алгоритму індивідуалізації дає змогу підібрати ефективний комплекс терапії для кожного хворого.

Список літератури знаходиться в редакції.