Протокол лікування дітей з пієлонефритом

Поширеність хвороб сечостатевих органів серед дітей за останні 5 років в Україні зростає, із них за рахунок нефрологічних захворювань реєструється збільшення інфекцій нирок і сечовивідних шляхів. У 2004 році поширеність хронічного пієлонефриту серед дітей віком до 17 років становила 65,8 випадків на 10 000 дітей.

Продовження. Початок у № 126.

На жаль, дотепер залишається недостатньо активним виявлення, лікування та диспансерний нагляд за нефрологічними хворими. На допомогу практикуючим лікарям ми публікуємо Протокол лікування дітей з пієлонефритом, затверджений Наказом МОЗ України №365 від 20.07.2005 року.

Стандарти параклінічних досліджень
Лабораторні дослідження
А. Обов’язкові:
– аналіз крові клінічний
– аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини
– загальний аналіз сечі
– аналіз сечі за Нечипоренком
– аналіз сечі за Зимницьким
– бактеріологічне дослідження сечі
– для дівчат – мазок з піхви
Б. Уточнюючі:

В. Допоміжні:
Крові:
– визначення антитіл у сироватці крові до ідентифікованих з сечі збудників
– визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор)
– визначення рівня глюкози
– коагулограма
– імунологічні дослідження І і II рівня
– визначення рівня β₂-мікроглобуліну
Сечі:
– визначення діурезу
– визначення осмолярності
– визначення рН
– визначення бактерій, що покриті антитілами (БПА)
– тест на нітрити
– тест на естеразу лейкоцитів
– двостаканна проба
– трьохстаканна проба
– визначення рівня β₂-мікроглобуліну
– визначення ензімурії
– посів сечі на ВК, дослідження на урогенітальні інфекції, гриби, віруси
Калу:
– копрограма
Інструментальні дослідження
А. Обов’язкові:

Б. Допоміжні:
– екскреторна урографія
– цистоуретероскопія
– функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності)
– допплерографія судин нирок
– добовий моніторинг артеріального тиску
– ангіографія судин нирок (за необхідності)
– комп’ютерна томографія (за необхідності)
– магніторезонансне дослідження (за необхідності)
Консультації спеціалістів
– гінеколога, уролога, оториноларинголога, за необхідності – інших.

4. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
В активній стадії захворювання та на початку зворотного розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару (у нефрологічному відділенні) і включає режим, дієту, призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів, нормалізацію уродинаміки, підвищення захисних сил організму.
Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами амбулаторно. Основним принципом лікування є індивідуальний підхід.
4.1 Режим фізичного навантаження
Активна стадія – ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, у наступному – кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури.
Період ремісії – загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.
4.2 Дієтотерапія
Лікувальне харчування: стіл №5, при порушенні функції нирок – стіл №7а, 7.
в Обмеження солі – за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії.
в Обмеження м’яса – при порушенні функції нирок.
4.3 Вживання рідини
Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу – 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).
в Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, гіпертензії, обструктивних уропатіях.
Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей – морси, напої з журавлини, брусниці тощо.
4.4 Антибактеріальна терапія
4.4.1 Основна терапія
Стартова терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам’ятати, що препарат емпіричної терапії повинен:
– діяти на збудника, що найчастіше зустрічається (додаток 3)
– не бути нефротоксичним
– мати переважно бактерицидний ефект
– створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі
Препаратами першого ряду є:
– «захищені» пеніциліни (амоксицилін/клавунат, ампіцилін/сульбактам)
– цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксим, цефаклор, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон)
– фторхінолони* 2-4 покоління (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин)
– триметоприм/сульфаметаксозол чи триметоприм/сульфаметрол
___________________
* Не рекомендується призначати у дітей до 12 років у зв’язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються при ускладненому ПН, виділенні P. aeruginosa чи полірезистентних грамнегативних збудників за життєвими показаннями.

Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок. Як правило, лікування починається парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо – в межах однієї групи) per os після нормалізації температури (ступінчаста терапія).
При збереженні інтоксикації, гіпертермії, патологічного сечового синдрому понад три доби проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості).
До альтернативних препаратів відносять:
– цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім)
– комбіновані препарати – цефоперазон/сульбактам
– аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).
Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву – карбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид), фосфоміцин. При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати – орнідазол (тиберал), нітроімідазоли (наксоджин), макроліди (рокситроміцин, мідекаміцин, азитроміцин, джозаміцин, кларитроміцин) тощо.
Комбінована антибактеріальна терапія призначається:
– при септичному перебігу захворювання
– для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника
– при ПН, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями
– при полірезистентності збудника
4.4.2 Профілактична терапія
Застосовується як наступний етап лікування (після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) при ризику рецидиву ПН, хронічному ПН, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації.
4.5 Патогенетична та посиндромна терапія
Детоксикація здійснюється шляхом водного навантаження та застосування дезінтоксикаційних препаратів (ліпін, ентеросорбенти). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину.
При гіпертермії застосовуються жарознижувальні – парацетамол, німесулід. У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати. Призначається нормазе строком до 5-7 діб, при можливості – пробіотики (лінекс, бактисубтил, йогурт, біоспорин, біфі-форм, симбітер), за показаннями – пребіотики (фруктоза, лактоза) чи синбіотики (віта баланс-3000, екстралакт, біфілакт-екстра).
За необхідності призначаються антигістамінні та протигрибкові препарати. Мембраностабілізуючі препарати застосовуються після завершення програмного лікування як підтримуюча терапія чи в періоді розгорнутих клінічних проявів при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія тощо) за загальноприйнятими схемами.
Інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів до ангіотензину-II призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії. Використовуються еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, периндоприл, моексиприл, квінаприл, спіраприл, лозартан, ірбесартан, кандесартан, валсартан.
Інгібітори ЦОГ-2 застосовуються в активній фазі захворювання. Можливе призначення засобів неспецифічної імуностимуляції.
4.6 Лікування вакцинами
При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, вогнищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину (10-14 днів) разом із призначенням антибактеріальних препаратів за антибіотикограмою (до 10 діб, 2 курси). Окрім того, використовуються і офіцинальні вакцини (Солкоуровак, Уроваксом, рибомуніл, бронхомунал) згідно з інструкцією.

5. МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ
5.1 Програмне лікування основного захворювання включає:
– антибактеріальну терапію (пп. 5.1.1-5.1.6)
– патогенетичну та посиндромну терапію:
· детоксикація за необхідності (наприклад, ліпін довенно 10-20 мг/кг 2-4 доби),
· зменшення запалення (нестероїдний протизапальний препарат: селективний інгібітор ЦОГ-2) – 10 діб у дебюті гострого ПН, 14-21 – при хронічному процесі
· ренопротекторні препарати за необхідності при процесі понад 6 місяців (інгібітори АПФ, АРА II тривало)
– запобігання рецидиву (п. 5.2)
5.1.1 Гострий ПН
Загальна тривалість антибактеріального лікування становить
– при швидкому відновленні клініко-лабораторних показників – 10-14 діб за ступінчастим методом
– в інших випадках – 14 діб моно- або комбінованої терапії (антибіотик широкого спектра дії + уроантисептик), потім, за необхідністю, 14-21 доба монотерапії (одним препаратом) або перехід на профілактичну дозу уроантисептика

5.1.2 Хронічний ПН
5.1.3 ПН у молодшій віковій групі
5.1.4 ПН з відомим етіологічним чинником
При уточненому мікробному спектрі сечі хворого антибактеріальна терапія призначається залежно від чутливості штамів уринокультур до препаратів. При неможливості дослідження антибіотикограми використовують препарати, рекомендовані для даного виду уропатогенів (додаток 3). Слід пам’ятати про можливість дисоціації клінічної та лабораторної чутливості
5.1.5 ПН на фоні метаболічних порушень
Окрім активної антибактеріальної терапії, призначається корекція метаболізму:
– обмеження надходження з їжею літогонних речовин (відповідно з варіантом порушення обміну)
– вплив на ендогенний синтез літогонних метаболітів (вітаміни групи В тощо)
– заходи щодо зменшення кристалізації сечі – корекція рН, збільшення діурезу, призначення препаратів магнію, вітамінів А, Е тощо
Докладніше принципи корекції метаболічних порушень органів сечостатевої системи викладено у відповідному протоколі
5.1.6 ПН на фоні нейрогенного сечового міхура
Паралельно з антибактеріальною терапією застосовуються схеми лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура згідно з відповідним протоколом
5.1.7 ПН та цистит
Одночасно з комбінованою антибактеріальною терапією проводиться місцеве лікування циститу згідно з відповідним протоколом
5.1.8 ПН, що розвинувся у відділенні реанімації та інтенсивної терапії
Препаратами першого ряду в лікуванні є антипсевдомонадні цефалоспорини III-IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), антисинегнійні пеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам). До групи резервних відносяться аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми

5.2 Профілактична терапія
5.3 Лікування ускладнень основного захворювання
5.4 Побічна дія та ускладнення терапії, їх корекція
Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (нейроендокринної регуляції, обміну речовин тощо), характеру захворювання.
Найчастіше при застосуванні антибактеріальних препаратів чи вакцини відмічаються різноманітні алергічні реакції та диспепсичні явища, можливі – гепатотоксичність, пригнічення кровотворення, тромбоцитопатія, гемоліз, нейротоксичність тощо. Можлива небажана взаємодія антибактеріальних препаратів. Виникнення будь-якого відхилення на фоні терапії потребує відміни чи заміни препарату та заходів для прискорення елімінації його метаболітів
5.5 Невідкладна допомога:
– до госпіталізації – дезінтоксикаційна терапія
– у стаціонарі – дезінтоксикаційна терапія
– показання до переведення у відділення інтенсивної терапії – сепсис, стани, що загрожують життю.

6. КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ
Адекватна стартова терапія активної стадії ПН супроводжується
– покращенням клінічного стану через 24-48 годин
– стерилізацією сечі через 48-72 години
– нормалізацією сечового синдрому до 5-ї доби
Критерії ефективності застосованого режиму антибактеріальної терапії:
– тривалість ремісії
– кількість рецидивів
– перехід гострого ПН у хронічний
– швидкість прогресування ПН до розвитку хронічної ниркової недостатності
– швидкість наростання порушення функції нирок
– тривалість життя
– якість життя.

7. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ, ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ
При досягненні ремісії хворий обстежується в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно – оглядається педіатром 1-2 рази на місяць у перший рік та щоквартально в наступному (при можливості – нефрологом не рідше 1 разу на 6 місяців).
Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження у ЛОРа, стоматолога, гінеколога, уролога (бажано 1 раз на 6 місяців); дотримання рекомендацій стаціонару; загальний стан та фізичний розвиток дитини; адекватність питного режиму; артеріальний тиск; наявність сечового синдрому; функціональний стан нирок; виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, переохолодження); профілактику прогресування ПН (курсове лікування антиоксидантами, фітопрепаратами, препаратами з антисклеротичною дією – ангіопротекторами, мембраностабілізаторами, інгібіторами АПФ); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; профілактику небажаних статевих контактів.
Після завершення програми лікування розширюється режим – дозволяється відвідання школи (при хронічному ПН – у міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці) зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року.
Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективів у зв’язку з ризиком приєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив ПН.
Обсяг та частоту лабораторних та інструментальних обстежень представлено в «Стандартах параклінічних досліджень».
Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв у період ремісії (загальнозміцнюючий ефект).
За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам’ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.
Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через місяць від початку ремісії з обов’язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та, у деяких випадках, антигістамінних препаратів (5-7 днів напередодні і після вакцинації). Реакція Манту – за графіком.
Збереження стійкої ремісії протягом 3 років при гострому ПН і 5 – при хронічному дозволяє констатувати одужання.

www.nephrology.kiev.ua
Далі буде.