Алгоритм диагностики и лечения почечной колики и мочекаменной болезни

Почечная колика – симптомокомплекс, возникающий при остром (внезапном) нарушении оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу, отеку паренхимы, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы.

Наиболее частыми причинами почечной колики бывают почечнокаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз, при которых нарушается уродинамика в верхних мочевых путях. Почечную колику могут вызвать обструкция мочеточника сгустком крови, казеозными массами при туберкулезе почек, опухолью, а также поликистоз и другие заболевания почек и мочеточников. Ведущая роль в развитии симптомокомплекса принадлежит спазму мочевых путей с последующей ишемией, растяжению фиброзной капсулы почки и лоханочно- почечному рефлюксу.

Симптоматика, диагностика. Приступ чаще всего развивается неожиданно в виде сильных болей в поясничной области, но иногда ему предшествует нарастающий дискомфорт в области почки. Ходьба, бег, езда на мотоцикле, поднятие тяжести нередко провоцируют приступ, но он может возникнуть и в покое. Интенсивность боли быстро нарастает, больной мечется, громко стонет, держась руками за больной бок. Боль локализуется в поясничной области, но затем перемещается вниз по ходу мочеточника, иррадиирует в паховую область и половые органы. При исследовании мочи, как правило, обнаруживают эритроциты и небольшое количество белка, иногда – конкременты, соли, сгустки крови. Нередко при камнях мочеточника почечная колика сопровождается болями в животе, парезом кишечника подобно картине острого живота. В таких случаях дифференциальная диагностика с аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью и панкреатитом бывает нелегкой, тем более что приступ часто сопровождается тошнотой и рвотой, а наличие эритроцитов в моче не исключает наличия аппендицита. Если камень небольшого размера локализуется в нижнем отделе мочеточника или почечная колика связана с отхождением песка, то возникают частые, болезненные позывы на мочеиспускание. Приступ может сопровождаться ознобом, повышением температуры, тахикардией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Он может быстро закончиться или продолжаться много часов.
Диагноз почечной колики ставят на основании характерной локализации и иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи, данных хромоцистоскопии и внутривенной урографии. При почечно-каменной болезни и гидронефрозе приступ может возникнуть как днем, так и ночью (больные спят на любом боку), при нефроптозе боль чаще возникает днем (больные предпочитают спать на больном боку). При хромоцистоскопии во время приступа индигокармин с больной стороны не выделяется или выделение его значительно запаздывает. Иногда в области устья мочеточника видны буллезный отек, кровоизлияния или ущемленный камень. Вне приступов при гидронефрозе выделение индигокармина всегда замедленно, а при нефроптозе, как правило, нормальное.
Внутривенная урография – наиболее ценный метод диагностики почечной колики и ее дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Она позволяет при нефролитиазе обнаружить камень и изменения мочевых путей, при гидронефрозе – расширение лоханки и чашечек, а при нефроптозе – патологическую смещаемость почки и изгиб мочеточника. Внутривенная урография выявляет также другие, более редкие причины почечной колики.

Лечение. При терапии почечной колики решаются две основные задачи: устранение боли и остановка (ликвидация) обструкции.
Варианты оказания неотложной помощи:
-баралгин в/в медленно или в/м 5 мл (при необходимости повторить), возможно назначение по 1-2 таблетки баралгина в сочетании с другими лекарственными средствами, например ависаном по 0,05 (1 табл.) или но-шпа 0,04 (1 табл.) 3-4 раза в день;
-глюкозо-новокаиновая смесь: глюкоза 5% 100 мл + новокаин 0,25% 100 мл (при сахарном диабете добавить инсулин) + платифиллин 0,2% 2 мл + но-шпа 2% 2 мл +баралгин 5 мл в/в капельно;
-анальгин 50% 1 мл (или баралгин 5мл) + пипольфен (дипразин 2,5% 2 мл) + платифиллин 0,2% 1 мл в/м;
-галидор 2,5% 2 мл (или но-шпа 2% – 2 мл) + пипольфен 2,5% 2мл в/м;
-галидор 2,5% 2 мл + папаверин 2% 2 мл + димедрол 1% 1 мл + аминазин 2,5% 1 мл в/м;
-но-шпа 0,04-0,08 (1-2 табл.) 2-3 раза в день или 2-4 мл 2% раствора в/м, в/в + (трамадол 50 мг 1 капсула внутрь);
-атропин 0,1% 1 мл п/к или платифиллин 0,2% 2 мл в/в;
-комбиспазм 2 таблетки;
-спаздолзин по 1 ректальной свече;
-диклофенак натрия: ректальные свечи 100 мг или таблетки 100 мг сублингвально (внутрь) или 75 мг в/м, в/в, возможно сочетание с спазмолитиками;
-диклоберл 75 мг в/м + кардура 2 мг внутрь после еды;
-фентанил 0,005% 2 мл + дроперидол 0,25% 2мл + но-шпа 2% 2 мл;
-промедол 2% 1 мл (или омнопон 1% – 1мл) + атропин сульфат 0,1% 1 мл (или платифиллин 0,2% 1 мл) + папаверин гидрохлорид 2% 1 мл;
-промедол 2% 1 мл + платифиллин 0,2% 1 мл + димедрол 2% 1 мл + но-шпа 2% 2 мл;
-промедол 2% 1 мл + папаверин 2% 2 мл +димедрол 2% 1 мл + но-шпа 2% 2 мл;
-промедол 2% 1 мл + папаверин 2% 2 мл + но-шпа 2% 2 мл + анальгин 50% 2 мл + пентамин 5% 0,5 мл.
Последующая терапия:
-ависан 0,05-0,1 3-4 раза в день после еды;
-марена красильная 0,25 по 2-3 таблетки 3-4 раза в день;
-литовит – 1 таблетка 3 раза в день;
-фитолит 3-4 таблетки 3 раза в день;
-урокалун 2 капсулы 3 раза в день после еды;
-спазмоцистенал (цистенал) или уролесан по 15-25 капель на кусочке сахара под язык 1-3 раза в день;
-олиметин (роватин) по 3-5 капель 2 раза в день;
-пинабин внутрь по 5 капель на кусочке сахара за 15-20 минут до еды 3 раза в день.
Сопутствующая терапия:
-сидячая ванна 37-38 градусов 10-20 мин (лучше в 2-3 часа ночи), можно добавить в ванну несколько стаканов отвара хвоща полевого;
-теплая грелка к месту наибольшей боли на 15 минут;
-питьевой режим 2,5-3 л в сутки;
-клюквенный морс, арбузы, дыни;
-почечные сборы (чаи), например многокомпонентные растительные комплексы № 051 или № 052;
-хлорэтиловая блокада – паравертебральное (на 4 см от позвоночного столба) орошение (20 мл);
-лазеро-КВЧ-иглорефлексотерапия;
-гомеопатические препараты (в частности, аллиум цепа и аллиум сативум, кантарис, берберис, белладонна).

Алгоритм диагностики и лечения почечной колики и мочекаменной болезни

Литература
1. Вагнер З.С. Неотложная урология - М: Московский рабочий, 1997. - 206 с.
2. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии (под ред. проф. Перцева И.М.) - X.: «Мегаполис», 2002. - 784с.
3. Внутренние болезни (под ред. проф. Бурчинского Г.И.) -К.: Вища школа, 1987. - 654 с.
4. Гузенко В.Н. Диагностика и лечение двустороннего нефролитиаза. - Донецк, 1992. - 127 с.
5. Гузенко В.Н. Избранные лекции по урологии. – Донецк: «УкрНТЭК», 2003. - 476 с.
6. Дзеранов Н.К. Лечение мочекаменной болезни: комплексная медицинская проблема // Лечащий врач. - 2002. - №11 - С. 4-9.
7. Дзюрак B.C. и др. Низхідний літоліз як етап в лікуванні уратокам'яної хвороби // Праці 8- го Пленуму Ассоціації урологів України. - Київ. - 1998. - С. 81-83.
8. Игнатенко Г.А., Мухин И.В. Терапевтические аспекты мочекаменной болезни // Врачебная практика. - 2003. - №2 - с. 77-78.
9. Комплексная стимуляция уродинамики верхних мочевых путей. Минздрав РСФСР. Методические рекомендации. 1991г.
10. Ю.Корнилова С.Н., Бибик А.А. Ошибки при ультразвуковой диагностике в урологии // Праці 8-го Пленуму Асоціації урологів України. - Київ. -1998. - С. 189-193.
11. Низкоинтенсивное лазерное воздействие в сексопатологии, урологии и проктологии // Беледа Р.В., Борисенко К.К. и др. - М.: ВННП «Жива», 1998. - 96 с.
12. Практикум по рентгенодиагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей / Сапсай В.И., Сапсай А.В. - К.: «Ходак», 2003. - 60 с.
13. Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В. и др. Неотложные мероприятия в некоторых экстренных ситуациях в урологии на догоспитальном этапе // Лечащий врач. - 2002. - №11. - с. 38-42.
14. П. Тиктинский О.Л. Мочекаменная болезнь - С-Пб., М., X.,: «Питер» 2000. - 244 с.
15. Трудный диагноз в урологии / Под редакцией Д.Л. Мак-Калаха; перевод с англ. И.И. Рушанова. - М.: «Медицина», 1997. - 438 с.
16. Ухаль М.И., Меленевский Д.А. и др. Особенности медикаментозного лечения больных с камнями нижних отделов мочеточников // Здоровье мужчины.- 2004. - №1. - С. 129-130.
17. Черненко В.В., Савчук В.И. и др. Особенности коррекции рН мочи и гиперкристаллурии у больных уратокаменной болезнью // Здоровье мужчины - 2003. - №4. - С. 65-68
18. Шевцов И.П., Глухов Ю.Д. Неотложная урологическая помощь в практике военного врача. - М: Воениздат, 1998. - 316 с.