Новое в лечении эректильной дисфункции

Сексуальное здоровье является составной частью здоровья человека и определяет качество его соматических и личностных, психоэмоциональных, интеллектуальных и социальных функций. По мнению специалистов, одним из самых часто встречающихся сексуальных

Сексуальное здоровье является составной частью здоровья человека и определяет качество его соматических и личностных, психоэмоциональных, интеллектуальных и социальных функций.

По мнению специалистов, одним из самых часто встречающихся сексуальных расстройств у мужчин является эректильная дисфункция (ЭД), под которой понимается неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. Около 150 млн. мужчин в мире страдают этим недугом, причем, предполагается, что в течение ближайших 25 лет эта цифра может удвоиться. Отчасти это объясняется неуклонным ростом распространенности факторов риска ЭД, среди которых ведущую роль играют сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания. Несмотря на проблему старения населения в развитых странах, больше всего расстройств эректильной функции следует ожидать у мужчин в странах с развивающейся экономикой в связи с высоким уровнем стресса и определенными недостатками системы здравоохранения, прежде всего профилактического звена.

Значительная распространенность ЭД обусловливает необходимость разработки и внедрения новых препаратов для ее лечения. Появление в 1998 году первого препарата из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ5) силденафила (Виагры) ознаменовало наступление «эры медикаментозной терапии эректильной дисфункции» и способствовало прогрессу в изучении биохимических механизмов эрекции. Недавно на фармацевтическом рынке представлены еще два препарата из этой группы — тадалафил (Сиалис) и варденафил (Левитра).

Механизмы развития

По современным представлениям, эрекция полового члена представляет собой комплексную реакцию, возникающую в результате сложных взаимодействий нервной, эндокринной и сосудистой систем. Нарушение в какой-либо из них может ухудшить качество эрекции либо привести к ее полному отсутствию. Одно из ведущих патогенетических звеньев ЭД — нарушение метаболизма оксида азота (NO), необходимого для расслабления гладких мышц пещеристых тел.

Оксид азота выделяется эндотелиальными клетками и нехолинергическими, неадренергическими нейронами в ответ на парасимпатическую стимуляцию. Релаксирующее действие NO на гладкомышечные клетки опосредовано вторичным месенджером — циклическим гуанозин монофосфатом (цГМФ). Расслабление гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел приводит к заполнению артериальной кровью лакун, сдавлению венул и блокированию оттока крови из полового члена, возникновению эрекции. В естественных условиях инактивация цГМФ происходит путем ее превращения в 5-гуанозинмонофосфат под действием фосфодиэстеразы. При ЭД отмечается дефицит цГМФ, обусловленный различными патогенетическими факторами, что приводит к недостаточной эрекции или ее отсутствию. Ингибиторы ФДЭ5 не оказывают прямого расслабляющего влияния на кавернозные тела, но усиливают релаксирующий эффект оксида азота, повышая концентрацию цГМФ в кавернозных телах.

Лечение

Клиническая эффективность ингибиторов ФДЭ5 продемонстрирована в ряде контролируемых исследований. Для оценки эректильной функции в них использовали вопросы из «Международного индекса эректильной функции», «Профиля половых контактов», а также проводилась интегральная оценка половой функции. Показано, что эффективность ингибиторов ФДЭ составляет от 60 до 97% по сравнению с 20-30% при приеме плацебо, независимо от возраста пациентов, клинической формы ЭД и степени ее выраженности. Для силденафила, тадалафила и варденафила в этих исследованиях продемонстрирована положительная связь между эффектом и дозой препарата. В многочисленных исследованиях доказана эффективность и безопасность ингибиторов ФДЭ5 при лечении ЭД у больных сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и перенесших простатэктомию с сохранением срамного нерва. Особый интерес вызывает способность препаратов этой группы сокращать посторгазменный рефрактерный период, продемонстрированная в исследовании на здоровых добровольцах, получавших силденафил (N. Mondani et al., 2003). Этот эффект может быть полезным при лечении преждевременного семяизвержения, однако подобное предположение требует подтверждения в дальнейших клинических исследованиях.

Побочные эффекты при использовании препаратов этой группы наблюдаются нечасто, большинство из них — головная боль, приливы, диспепсия, заложенность носа — обусловлены ингибированием ФДЭ5; изменения зрения (нарушения цветовосприятия) связаны с блокированием ФДЭ6 в сосудах сетчатки глаза. Противопоказаниями к применению ингибиторов ФДЭ5 служат одновременный прием нитратов (их можно применять не раньше, чем через 24 часа после силденафила и варденафила, через 48 часов после тадалафила). С осторожностью препараты этой группы используют при наличии анатомических деформаций полового члена, заболеваний, способствующих возникновению приапизма (например, серповидно-клеточной анемии, лейкоза). Следует учитывать потенциальный риск осложнений при сексуальной активности у пациентов с такими сердечно-сосудистыми заболеваниями, как инфаркт миокарда в течение последних 90 дней, нестабильная стенокардия или стенокардия, возникающая во время полового акта, сердечная недостаточность II ФК и выше по NYHA, развившаяся в течение последних 6 месяцев, неконтролируемые нарушения сердечного ритма, артериальная гипотензия (АД <90/50 мм рт. ст.), неконтролируемая артериальная гипертензия, а также инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев.

Благодаря высокой эффективности, минимальным побочным эффектам, а также удобству и простоте применения, согласно стандартам Европейской ассоциации урологов (2003), ингибиторы ФДЭ5 (в частности, силденафил цитрат) включены в терапию первой линии ЭД. Это означает, что при отсутствии противопоказаний лечение начинают с препаратов этой группы. Однако, несмотря на высокую эффективность силденафила, многие мужчины прекращают его прием из-за высокой стоимости препарата, возникновения нежелательных явлений и недостаточной эффективности [14]. Следует отметить, что недостаточная эффективность силденафила, как правило, оказывается следствием приема препарата в недостаточной дозе, несоблюдения рекомендаций врача. При проведении опроса с целью определения значимости различных показателей, влияющих на выбор метода лечения ЭД, исследователи обнаружили, что больше всего пациенты ценят успешное проведение полового акта и его естественность [15]. Возможно, именно поэтому некоторые мужчины отказываются от силденафила, так как сексуальные встречи становятся менее естественными из-за обязательного приема препарата за несколько минут до полового акта.

С появлением на фармацевтическом рынке ингибиторов ФДЭ5 второго поколения — тадалафила и варденафила — у врача и пациента появилась возможность выбора эффективного препарата для лечения ЭД. При схожем механизме действия (препараты являются модуляторами эрекции), различные ингибиторы ФДЭ5 имеют некоторые отличия, что может существенно влиять на предпочтения пациентов. Симпозиум, который состоялся 12 декабря 2003 года в Киеве, был посвящен особенностям применения тадалафила (Eli Lilly, США).

Особенности действия препарата во многом определяются его селективностью. В настоящее время выделено 11 изоформ ФДЭ, которые в тех или иных соотношениях обнаружены в различных органах и тканях. Так, ФДЭ5 — в гладкомышечных клетках кавернозных тел, сосудов внутренних органов, скелетных мышцах, тромбоцитах, почках, легких и мозжечке. ФДЭ6 — в сетчатке и играет важную роль в процессах цветовосприятия. ФДЭ11 — в тестикулярной ткани, поджелудочной железе, гипофизе. Соответственно, эффективность и безопасность ингибиторов ФДЭ5 в значительной степени обусловлены их специфичностью по отношению к определенным изоформам ФДЭ. Например, блокада ФДЭ6 вызывает изменение цветоощущения, наблюдаемое при приеме силденафила и варденафила. При использовании тадалафила этот эффект не отмечен, поскольку препарат в 780 раз активнее в отношении ФДЭ5, чем ФДЭ6. С другой стороны, тадалафил менее селективен в отношении ФДЭ11, однако концентрация препарата в крови не достигает уровня, необходимого для блокады этого фермента. В исследованиях, в которых пациентам старше 45 лет назначали ежедневно тадалафил в дозе 20 мг/сутки на протяжении 24 недель, не выявлено достоверного влияния препарата на сперматогенез и уровни гормонов, участвующих в его регуляции (ФСГ, ЛГ, тестостерон) [7].

Особенность тадалафила — его стабильная эффективность, не зависящая от приема алкоголя и пищи, что позволяет пациенту не менять своих пристрастий и привычек. Известный американский профессор Steven Karl Wilson даже рекомендует перед началом секса выпить небольшое количество алкоголя для снятия напряжения. Хотя статистических исследований по этому поводу в нашей стране не проводилось, очевидно, количество мужчин, употребляющих алкоголь перед коитусом, достаточно велико, и сохранение фармакокинетического профиля препарата представляется в этих условиях чрезвычайно важным.

Ранее считалось, что основной недостаток пероральной фармакологической терапии ЭД — разовое и кратковременное действие (до 4 — 5 часов) препарата, что обусловливает необходимость планировать секс, оказывает психологическое давление на пациента. Перспективным направлением является генная терапия ЭД, суть которой заключается в однократном введении проэректильного гена в виде рекомбинантной ДНК: после единичной инъекции эффект может сохраняться месяцы и годы. Однако эти принципиально новые препараты находятся в стадии экспериментальных исследований и в клинической практике появятся нескоро, а пациентам препарат с подобным эффектом необходим сейчас.

Сравнительные исследования ингибиторов ФДЭ5 В рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании (Hartmut Porst и соавт.) продемонстрирована реальная эффективность тадалафила, сохраняющаяся через 24 и 36 часов после приема препарата. В связи с этим у мужчин исчезает психологический груз временной и фармакологической зависимости, обычно отрицательно влияющий на качество секса.

Как и другие ингибиторы ФДЭ5, тадалафил исследован в достаточном количестве клинических испытаний, в которых доказана его эффективность у пациентов с ЭД, независимо от ее этиологии и степени тяжести. Безопасность применения тадалафила изучалась во многих клинических исследованиях, результаты которых свидетельствуют о хорошей переносимости препарата. Нежелательные явления были в основном невыраженными, преходящими и уменьшались при дальнейшем приеме препарата и не требовали его отмены. Из побочных эффектов наиболее часто отмечали головную боль, диспепсию, боль в спине, миалгию, заложенность носа и приливы.

Особый интерес представляют результаты сравнительных исследований различных ингибиторов ФДЭ5. В исследовании Claes и соавт. (2003) приняли участие 91 пациент с ЭД, все они регулярно принимали силденафила цитрат: каждый из них, по меньшей мере, 4 раза использовал тадалафил или варденафил. Эффективность всех трех препаратов оказалась сравнимой: 19 пациентов в дальнейшем предпочли перейти на новые лекарственные средства (тадалафил или варденафил) по причине лучшей переносимости. В независимом исследовании, проведенном H. Porst и соавт. (2003), участвовали 150 пациентов с ЭД, в том числе 24 (15%), ранее не получавших лечение и 126 (85%), постоянно принимавших силденафил (Виагру). Всем пациентам рекомендовали последовательный прием как минимум шести таблеток каждого ингибитора ФДЭ5 (силденафила, тадалафила или варденафила). В конце исследования для продолжения терапии силденафил предпочли 13% пациентов, варденафил — 30%, тадалафил — 45% (из-за продолжительного действия). В двойном слепом исследовании Р. Govier с соавт. (2003) исследовали предпочтения первичных пациентов, ранее не получавших терапию ингибиторами ФДЭ5, силденафил и тадалафил назначали последовательно в течение 4 недель. В конце исследования 66% пациентов для продолжения лечения выбрали тадалафил и 34% — силденафил. В открытом исследовании, проведенном Р. Stroberg с соавт. (2003), тадалафил назначали пациентам, принимавшим силденафил (Виагру) в течение 6 и более недель. В конце исследования 90,5% пациентов выбрали тадалафил, в 9,5% — силденафил.

Таким образом, особенности тадалафила (Сиалиса) — пролонгированное действие, способствующее гармонизации сексуальных отношений; независимость эффекта от приема пищи или алкоголя, а также отсутствие необходимости титрования дозы — обусловливают во многих случаях выбор пациентами именно этого средства для лечения ЭД.

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Ольга Быцань

Читайте также

Анемия: что скрывается за диагнозом Остеопороз как биологическая проблема Клиническая инфектология и паразитология. Часть 5 Детский инсульт