В Бостоне украинских комбустиологов называли героями

О буднях и перспективах развития столичного ожогового центра, что находится на базе Киевской городской клинической больницы № 2, мы писали недавно в нашей газете (№ 10, 2005). Но знакомство с этим лечебным учреждением решили продолжить, поскольку многие вопросы комбустиологии остаются чрезвычайно актуальными на современном этапе. Так в ракурсе нашего внимания оказалось отделение ожоговой реанимации, заведующий которого Владимир Владимирович Калашников, с трудом улучив свободную минуту, согласился пообщаться с нашим корреспондентом.

15 мая небольшое село Воронковку Купянского района Харьковской области облетела страшная весть – в доме семьи Овчар, где без присмотра родителей остались двое малолетних детей, вспыхнул пожар. Старшая дочка Настя вынесла из огня двухлетнюю сестренку Люду и, дойдя босиком до соседского дома, успела прошептать: «Помойте Людочке ножки. Там пожар...». И потеряла сознание. Вызвать «скорую помощь» удалось только через 15 часов после трагедии – в райцентр, где находился ближайший телефон, отец Насти добирался верхом на лошади.

80% кожи – ожоги третьей степени тяжести – таков был страшный диагноз. Каждая минута могла стоить пятилетней девочке жизни, за которую отчаянно боролись врачи сначала в 4-й больнице неотложной помощи г. Харькова, затем в Киевском городском центре термических поражений и пластической хирургии. Следующим этапом стала Бостонская клиника в Соединенных Штатах Америки.

Именно в это отделение была доставлена из Харькова Настя Овчар, и В.В. Калашников со своей командой не только вели ребенка до отправки в клинику Бостона, но и находились в составе делегации украинских врачей, которые сопровождали ее на лечение к американским коллегам.

«Когда Настю доставили в Бостон, было примерно 22.00, – начал свой рассказ В.В. Калашников. – Нас принимали американские врачи и лично директор клиники. Девочку внимательно осмотрели, ознакомились, какое медикаментозное лечение проводилось ребенку. После этого наши коллеги признались, что когда им звонили и показывали фотографии девочки, то они не ожидали, что ребенок, получивший 80% ожогов кожи и выдержавший 12 часов перелета, будет доставлен в клинику в сохранном состоянии. Но еще более они были удивлены, когда узнали, в каких условиях мы работали, чтобы получить этот результат. Позже в одной из американских газет была напечатана статья, в которой написано, что в Бостон приехали врачи-герои из Украины».

Конечно, для американских врачей условия, в которых привыкли работать наши комбустиологи – при дефиците оборудования и медицинского персонала – сродни подвигу. Будучи в Бостоне, В.В. Калашников получил реальную возможность сравнить условия и методы работы отделений ожоговой реанимации в Бостоне и у нас. Стартовые условия практически идентичны: те же шесть реанимационных коек, тот же профессионализм врачей, тот же заботливый медперсонал. И на этом, к сожалению, можно поставить точку. Аппаратура в бостонской клинике на несколько уровней выше, что называется, ультрасовременная. Отделение компьютеризировано, начиная с палат, заканчивая коридорами. Например, вспомнив о том, что какому-то пациенту необходимо снять электрокардиограмму или увеличить дозу препарата, лечащему врачу не нужно возвращаться на свой этаж. Достаточно подойди к любому компьютеру, стоящему в коридоре на каждом этаже клиники, ввести нужную информацию, которую сразу примет дежурный врач, и сделает все необходимое. В.В. Калашников продолжает свой рассказ.

– Несмотря на то что и в нашем, и бостонском реанимационных отделениях расположены шесть коек, разница в организации работы отделений очень заметна. Если в моем отделении дежурная бригада состоит из врача, трех медсестер и двух санитарок, то есть на шесть тяжело больных детей – пять человек медперсонала, то в Бостоне, кроме того, что сама палата представляет собой маленькую реанимацию, с одним больным работает бригада минимум из 15 человек. Кроме того, имеется достаточно большое число вспомогательного медперсонала, каждый из них отвечает за определенный участок работы – кто за перестилание кровати, поддержание ее функций (температуры, влажности), кто за бесперебойную работу аппаратуры (кардиомониторов, дыхательного аппарата) и т.д.

– Вы считаете такое количество людей, которое приходится в Бостоне на шесть больных, целесообразным и оправданным?

– В ожоговом отделении реанимации – да. И тому есть несколько причин. Во-первых, бригада ведет больного ребенка постоянно – месяц, два, три, сколько потребуется. Изо дня в день, работая с одним пациентом, и врачи, и медсестры могут дифференцировать его состояние, прогнозировать что, возможно, будет с ним завтра. Во-вторых, контактируя только с одним пациентом, исключается развитие перекрестной инфекции, что для ожоговых больных очень важно. Фактически в Бостоне мы увидели то, к чему нужно стремиться и нам, – реанимацию, которую можно назвать «маленькой страной в стране».

– Это с технической точки зрения. А если говорить о качестве медикаментозного лечения больных?

– Медикаментозное лечение Насти в течение десяти дней, пока мы были с ней в клинике, фактически ничем не отличалось от того, которое мы применяли в нашем центре. Главное для тяжелого обожженного больного – правильно «попасть» на антибиотик. Нам это удалось. Базовая медикаментозная терапия больной включала современные антимикробные, антибактериальные и противогрибковые препараты. К ней добавляли инфузионную сбалансированную терапию, симптоматическое лечение и наркоз при перевязке.

– По-видимому, это – действительно правильно подобранная терапия, если американские коллеги практически ее не изменили, строго соблюдая при этом стандарты лечения своей страны. Как вообще в Америке воспринимают такой термин, как «индивидуальный подход к больному»?

– Как мне показалось, при увлечении техническим прогрессом и компьютеризацией наши американские коллеги несколько растеряли клиническое мышление, которое присутствует у наших докторов и передается от учителей к ученикам, начиная с академика Стражеско и его соратников. За рубежом «мыслят» компьютеры, подсказывают врачу в случае необходимости, как исправить ту или иную ошибку. Кроме того, как вы правильно отметили, в своей работе они полностью опираются на стандарты лечения, что вполне объяснимо, поскольку медицина Соединенных Штатов Америки находится в прямой зависимости от страховых компаний и юридически ответственна за каждый шаг в лечении больного. И врач нередко даже не задумывается, почему это надо делать именно так, а не иначе.

Поскольку наши стандарты лечения не замыкаются на каких-то конкретных вещах, у нас такая жесткость стандартов лечения отсутствует. Я, врач, могу работать по стандартам, не забывая при этом о своем клиническом опыте и собственных накопленных знаниях. Для того чтобы дать четкую оценку моим действиям, существуют консилиумы, опыт старших товарищей, мнение коллег.

Кроме того, в нашей стране по-прежнему большое влияние на лечение оказывает социальный статус больного. И мы не всегда придерживаемся стандартов, поскольку какие препараты или схему терапии назначить, зачастую зависит от того, сможет ли он или его родственники приобрести те или иные лекарства. Наша больница государственная, сколько нам выделяют из бюджета, столько мы и можем потратить на больного. А если учесть, что ожоговая травма за последние 5-6 лет сильно изменилась (сегодня нам все чаще приходится лечить людей без определенного места жительства, наркоманов и алкоголиков), то выводы можете сделать сами.

Мой собеседник уверен: украинский врач, пройдя месячную стажировку за рубежом, сможет работать у них в клинике, а врач американский, начав стажироваться на аппаратуре, которой оснащены ожоговые отделения реанимации в Украине, вряд ли сможет к ним когда-либо приспособиться. Ему, например, будет не понятно, зачем ставить градусник больному, если существует специальный аппарат, который вводится в вену для измерения температуры крови? Во всем мире о пресловутых градусниках давно забыли, и только наши медсестры привычно раздают их больным утром и вечером, записывая в журнал полученные сведения. Возможно, при создании нового ожогового центра в Киеве, который будет оснащен самой современной аппаратурой, старые технологии уже применяться не будут.

– Но пока такого центра нет, какие же успехи достигнуты в комбустиологии за последнее время?

– Давайте сначала поговорим о медикаментозном лечении. Среди огромного спектра препаратов, которые имеются на рынке Украины, следует отметить несколько по-настоящему перспективных, появившихся в последнее время. Мне, к примеру, хочется отметить препарат Мератин, действующим веществом которого является орнидазол. До его появления на рынке мы активно и успешно использовали метронидазол, однако через какое-то время так же, как и к антибиотикам, к этому препарату начинала развиваться у бактерий резистентность и у некоторых больных он уже не оказывал должного эффекта. Мератин имеет усовершенствованную формулу и соответственно значительно большую активность. Сегодня это современный препарат, который активно воздействует на анаэробные бактерии. Это очень важно именно в комбустиологии, поскольку анаэробы размножаются в среде, где нет доступа кислорода, а ожоговый струп представляет собой именно такую среду до тех пор, пока не станет возможным его удаление. Кстати, для Насти Овчар фармацевтическая компания, которая производит Мератин, предоставила препарат бесплатно. В последнее время появилось и несколько новых антибиотиков, которые мы также использовали в качестве базовой терапии у Насти.

– Владимир Владимирович, еще одна составляющая, без которой отделение ожоговой реанимации просто не может обойтись – специальные кровати для больных. Некоторые из них, в частности койки-сетки, уже производятся в Украине. Недостатка в них не испытываете?

– Койки-сетки у нас действительно есть, производят их у нас и за рубежом, но, безусловно, их не хватает. Койки зарубежного производства котируются выше, они совершеннее, поскольку за границей опыт их производства гораздо больше, чем у нас. Но даже когда фирмы-производители поставляют нам койки для апробации, мы нередко сталкиваемся с определенными трудностями. Приведу один пример.

Что такое кровать для ожогового больного? Это – легко управляемый механизм, который должен отвечать многим стандартам и требованиям. Как-то нам для апробации предложили неплохую, на первый взгляд, койку японского производства. Когда мы ознакомились с ней поближе, оказалось одно маленькое «но» – меню компьютера, посредством которого койкой следует управлять, на японском языке. Даже если в меню заложен английский язык, для наших медсестер это составит определенные трудности. А что говорить о японском? Технологии этих кроватей достаточно нежные, они плохо переносят перебои электроэнергии, что часто случаются в наших учреждениях. И куда обращаться, если случилась какая-то поломка?

Мы испытываем проблемы и в отношении расходных материалов, они не только дорого стоят, но их еще трудно достать. Поэтому мы стараемся искать альтернативные пути решения возникающих проблем, используем койки отечественного производства.

– Когда произошло несчастье с Настей, всколыхнувшее всю страну, широкую полемику вызвал один серьезный вопрос – возможность создания в Украине лаборатории по выращиванию элементов кожи. Как специалист, что вы можете сказать по этому поводу?

– Полемика, действительно, имела место. Даже говорили о том, что такие лаборатории в нашей стране существуют. В действительности ситуация такова: будучи в Бостоне, мы спросили у наших американских коллег, в какую сумму обходится выращивание, например, нескольких квадратных сантиметров временного кожного покрытия. Оказалось, для того чтобы вырастить 10 квадратных сантиметров кожи, нужно затратить даже не сотни тысяч, а миллионы тысяч долларов. Можем ли мы создать такую лабораторию? Скажу больше. В США функционируют два центра по выращиванию кожи, один из них – Бостонская клиника, куда привезли Настю, нуждающуюся в срочном проведении аутодермопластики. Так вот лет пять назад некоторые развитые страны Европы – Франция, Англия, Италия, Испания – тоже поднимали вопрос о создании в своих странах двух-трех лабораторий. В каждой из стран началась эта работа, но когда они столкнулись с финансовыми вопросами, то решили создать только одну лабораторию на всю Европу. Оказалось, что покупать готовую кожу менее затратно, чем заниматься технологией ее выращивания у себя в стране.

Сказать, будет ли такой вопрос поднят на государственном уровне у нас, я не могу. В нашем центре практики выращивания и пересадки кожи нет и ни в одной из стран СНГ технологии не существует. Собственно, из-за дефицита кожи Настя Овчар и была отправлена в Бостон. У девочки на 80% обожжено тело, а на 20%, что оставались неповрежденными, были такие участки, из которых взять кожу просто невозможно. Оставалось всего 10% неповрежденной кожи и маленький шанс – получить возможность лечения в зарубежной клинике, где есть опыт выращивания и пересадки кожи. Этот шанс, к счастью для девочки и ее родителей, был найден и использован.

P.S. В.В. Калашников абсолютно уверен – десять дней, проведенных в Бостоне, не прошли для украинских врачей, в том числе и для него, даром. Кое-что у зарубежных коллег они подсмотрели, кое-что привезли. На вопрос «что именно?», Владимир Владимирович лукаво усмехается. Когда я спросила, можно ли применять пусть не все технологии, пусть не такие дорогостоящие, но, по крайней мере, те, что отвечают современным требованиям, у нас, его ответ был однозначным: «Конечно». Для этого нужно только захотеть и немного постараться каждому, кто по-настоящему болеет за комбустиологию. Сделать копию бостонской клиники в Украине вряд ли удастся, но создать свою «маленькую страну в стране» вполне реально. И это будет огромный шаг вперед.