Проникающие ранения грудной клетки

В структуре смертности населения, по данным мировой и отечественной статистики, травмы стабильно занимают четвертое место, уступая сердечно-сосудистым заболеваниям, онкологической патологии и болезням бронхолегочной системы.

Еще в 50-е годы ХХ столетия в работах Е.А. Вагнера отмечена высокая актуальность проблем диагностики и лечения ранений грудной клетки, которые являются ведущими в 40% случаев травм и причиной половины смертельных исходов.

Классификация ранений грудной клетки

Современная классификация ранений грудной клетки, основанная на большом опыте Великой Отечественной войны, впоследствии была уточнена.

По этиологическому фактору ранения могут быть:

• колото-резаными;
• огнестрельными (пулевые, осколочные и прочие).

По характеру ранения подразделяются на непроникающие и проникающие (слепые и сквозные).

Из числа пострадавших с ранениями груди, доставленных в специализированные отделения, проникающие ранения грудной клетки (ПРГК) в соотношении к закрытым травмам грудной клетки составляют 1:9–1:10, хотя это во многом зависит от социальных факторов.

ПРГК могут сопровождаться повреждениями плевры, легких, диафрагмы, органов средостения. На первом месте находятся повреждения легкого, на втором – межреберных сосудов и внутригрудной артерии, на третьем – сердца, на четвертом – диафрагмы. Реже встречаются ранения крупных сосудов средостения, восходящей и нисходящей аорты, травмы трахеи, бронхов и пищевода. Проникающие ранения грудной клетки часто сопровождаются обструкцией дыхательных путей, закрытым, открытым или напряженным пневмотораксом, массивным гемотораксом, тампонадой сердца, обусловливая неблагоприятное сочетание газового и гематологического синдромов. Посиндромное разделение ПРГК подразумевает ранения с пневмотораксом, гемотораксом и комбинацией их (гемопневмотораксом).

В отдельную группу выделяют больных с торакоабдоминальными ранениями, для которых характерны сквозное повреждение диафрагмы и большая вероятность ранения органов плевральной и брюшной полостей. По нашим данным, у 13% больных с торакоабдоминальными ранениями имеет место сквозное изолированное повреждение диафрагмы без травмы органов грудной и брюшной полостей.

Особенности патогенеза ПРГК

Особенностью ПРГК являются тяжелые и быстро прогрессирующие нарушения дыхания и кровообращения. В патогенезе патологии доминируют такие факторы:

• интенсивная боль из-за повреждения мягких тканей грудной клетки и диафрагмы, особенно выраженная при травме костных структур грудной клетки, которая резко ограничивает дыхательные экскурсии, снижает функцию внешнего дыхания на 15-40% и затрудняет эвакуацию бронхиального секрета;
• сдавление легкого воздухом и кровью, флотация средостения, что нарушает биомеханику и физиологию дыхания;
• напряженная эмфизема и нарастающая гематома средостения вследствие повреждения крупных дыхательных путей, легкого, пищевода, сосудов средостения и сдавливания податливых отделов сердца, полых и легочных вен, что в совокупности патологически изменяет гемодинамику в малом круге кровообращения;
• обтурация бронхов кровью, которая осложняет до 75% ранений легкого, трахеи и бронхов, секретом слизистых желез (до 19% ранений), особенно на фоне ХНЗЛ, иногда и рвотными массами;
• массивная дислокация органов брюшной полости, которая происходит при повреждении диафрагмы и ведет к резкому смещению сердца и средостения, перегибам крупных сосудов с затруднением кровотока к сердцу;
• скопление крови в полости перикарда, которое обусловливает нарушение диастолы сердца и может завершиться полной его тампонадой;
• внутригрудная и наружная кровопотеря, приводящая к уменьшению объема циркулирующей крови, ухудшению ее агрегатного состояния и кислородной емкости;
• острое нарушение микроциркуляции и, как следствие, ишемия альвеолярной ткани и увеличение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, что вызывает нарушения перфузионно-вентиляционного соотношения;
• шунтирование крови через артерио-венозные анастомозы;
• снижение образования сурфактанта с усилением наклонности к ателектазированию;
• все вышеприведенные механизмы вызывают системную гипоксию, гипоксемию и метаболический ацидоз с нарушением центральной регуляции.

Такой сложный патогенез травмы требует применения экстренных мер по диагностике и устранению патологических изменений. Залогом своевременной диагностики и лечения тяжелой торакоабдоминальной травмы являются рациональная организация помощи на догоспитальном этапе, максимально быстрая транспортировка больных в специализированные отделения торакальной травмы и политравмы, качественная медицинская сортировка и другие организационные мероприятия.

Организация госпитализации больных с ранениями грудной клетки

Важнейшее условие успешного лечения ПРГК – доставка пострадавшего в специализированное лечебное учреждение в максимально короткий срок от момента получения травмы, поэтому тактика работы скорой помощи при ранениях грудной клетки должна заключаться в принципе «хватать и бежать» (scoop and run). Интенсивное лечение на догоспитальном этапе при некоторых повреждениях (например, при изолированном ранении легкого, сердца) может улучшить прогноз. К сожалению, скорая помощь обычно не располагает возможностью адекватного вмешательства при тяжелых торакальных травмах на догоспитальном этапе. Тяжесть таких травм возрастает с каждым годом, поскольку увеличиваются удельный вес ранений сердца (если до 1990 года этот показатель составлял 25,2%, то в последующие годы – 29,2% и выше) и частота огнестрельных ранений грудной клетки, торакоабдоминальных травм, сочетанных ранений грудной клетки. Свыше 83% пострадавших поступают в состоянии алкогольной интоксикации, более 72% травм приходятся на вечернее и ночное время.

Таким образом, в большинстве случаев адекватные лечебные мероприятия начинаются только в стационаре. Принципы организации работы специализированного стационара при оказании помощи больным с травмами грудной клетки разработаны нами еще в 1980 году и на протяжении всех последующих лет строго соблюдались, что и привело к таким впечатляющим результатам снижения показателей летальности при торакоабдомианальных травмах (до 3,1% при среднестатистической по СССР на то время 12,6%).

Важнейшим фактором является постоянная круглосуточная готовность всех служб клиники к приему тяжелых пострадавших и оказанию им экстренной специализированной помощи в полном объеме, куда входят:

• теоретическая и практическая подготовка врачей, среднего и младшего медицинского персонала;
• постоянный (особенно на первых этапах работы) клинический разбор всех осложненных случаев травм с обсуждением оптимальных методов диагностики и лечения, а также обязательный анализ ошибок и путей их устранения;
• согласованность в работе скорой помощи и лечебного учреждения (своевременное сообщение по телефону с места происшествия о доставке тяжелого больного);
• наличие современного диагностического, лечебного и контролирующего оборудования и возможность его круглосуточного использования;
• согласованная работа персонала приемного покоя, рентгенологического кабинета, операционно–перевязочного блока, отделения реанимации и интенсивной терапии;
• стабильность состава дежурных бригад со строго регламентированным распределением обязанностей между персоналом по выполнению экстренных диагностических и лечебных манипуляций;
• материальное обеспечение и готовность операционной (должны быть накрыты столы для выполнения полостных операций и реинфузии крови, в наличии – готовые наборы к экстренному использованию для пункций, дренирования плевральной полости, эндоскопического исследования и других манипуляций).

Большое значение имеют правильная медицинская сортировка пострадавших, строгое распределение пациентов по срочности выполнения диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от тяжести патологии и выраженности ведущих патофизиологических нарушений, что определяет условия и место оказания помощи. Сортировка больных осуществляется с учетом данных анамнеза и клинического обследования.

Как показывает опыт, около трети пациентов с ПРГК поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, при которых для оценки тяжести повреждений и разработки дальнейшей тактики достаточно осмотра и простых методов обследования. Признаками тяжелого состояния пострадавшего, требующего экстренной медицинской помощи, являются: бледность и землистый цвет кожных покровов, цианоз видимых слизистых, холодный липкий пот, блуждающий взгляд, бессознательное состояние или возбуждение, чувство страха смерти, клокочущее дыхание, одышка, расширение межреберных промежутков, ограничение дыхательных экскурсий, вздутие и видимая пульсация шейных вен, запустевание подъязычных вен, появление кровянистых выделений из носа или рта, напряжение кожных покровов груди и шеи (эмфизема, гематомы), нитевидный пульс или отсутствие его на периферических артериях, низкое или неопределяемое пульсовое давление, смещение сердечного толчка, расширение границ сердца при перкуссии, ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультации, притупление перкуторного звука или тимпанит над легкими, патологическая подвижность реберных фрагментов или грудины, крепитация при пальпации кожи груди или костей. На основании этих признаков, а также учитывая локализацию раны можно с большой вероятностью сделать заключение о характере и тяжести повреждений.

Дабы свести к минимуму задержку оказания специализированной помощи больному, он поступает в отделение, минуя приемный покой. Мы провели строгий хронометраж пребывания пострадавших на различных этапах транспортировки и обследования в отделении, что позволило максимально сократить доставку раненого на операционный стол.

Диагностика ПРГК: рентгенологическое исследование

Первой задачей хирурга при уточнении характера травмы грудной клетки является дифференциальная диагностика между проникающим ранением грудной клетки и непроникающим, поскольку лечебная тактика с первых шагов в этих случаях различна. Чем тяжелее состояние больного, тем более ограничено время для обследования. При декомпенсированном состоянии целесообразна доставка больных со скорой помощи непосредственно в операционную, если же состояние больного относительно компенсированное (нет выраженных признаков кровотечения, шока и острой дыхательной недостаточности), обследование проводят в рентгенологическом кабинете.

Основной метод исследования такого пациента – рентгенография грудной клетки, при которой выявляют повреждения костей грудной клетки, пневмоторакс, гемоторакс, смещение средостения и эмфизему, ранения диафрагмы, контузию легких. Нельзя применять прицельные рентгенограммы, снимок должен быть обзорным с захватом обеих половин грудной клетки, в противном случае возможна гиподиагностика контрлатеральных повреждений. Если рентгенографию невозможно выполнить в вертикальном положении, ее проводят в положении лежа на трохоскопе, а при тяжелом и крайне тяжелом состоянии – на каталке или операционном столе. При сочетанных или комбинированных поражениях выполняют не только рентгенограмму грудной клетки, но и других отделов скелета в зависимости от подозреваемых повреждений. В случаях обоснованных подозрений на повреждения пищевода, почек, диафрагмы, мочевого пузыря для подтверждения диагноза используют контрастные методы исследования, включая вульнерографию.

Динамическое рентгенологическое исследование обязательно для всех больных с травмой груди, особенно в первые часы и сутки после травмы, а также после устранения пневмоторакса и гемоторакса, при ухудшении состояния и у пострадавших, которые находятся на длительной искусственной вентиляции легких до ликвидации плевро-легочных осложнений.

Противопоказаниями к рентгенологическому исследованию при ПРГК являются:

• терминальное состояние;
• обширный открытый пневмоторакс;
• наличие массивного ранящего предмета.

После рентгенологического обследования решается вопрос о применении специальных методов инструментальной диагностики.

Диагностика ПРГК: инструментальные методы исследования

В ургентной хирургии большую ценность приобретают ультрасонографические и эндоскопические (торакоскопия, бронхоскопия, лапароскопия) методы диагностики, пункции (грудной, брюшной, полости перикарда, люмбального пространства). Показания к их проведению и последовательность инструментального обследования больного должны быть строго обоснованы, цель их – не только выявить характер и локализацию повреждения, но и определить оптимальные способы экстренного устранения последствий травмы.

Пункция плевральной полости, выполненная по экстренным показаниям в первые минуты поступления больного, позволяет подтвердить или исключить скопление воздуха или крови в плевральной полости еще до получения результатов рентгенологического обследования, провести их аспирацию, что улучшит состояние больного и поможет определить дальнейшую тактику ведения больного.

Пункция плевральной полости показана при гемотораксе (в том числе и свернувшемся), пневмотораксе, гемопневмотораксе, гемоплеврите, плеврите, внутрилегочных полостных образованиях с уровнем жидкости, гемоперикарде. Противопоказаний для пункции плевральной полости в остром периоде травмы нет. Если пункция выполняется в первые часы после травмы, кровь собирают для реинфузии, так как у большинства тяжелых больных кровопотеря составляет от 1 до 3-3,5 литра (кроме случаев с тампонадой сердца, где небольшая кровопотеря приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям).

В крови, полученной при плевральной пункции, определяют гемоглобин, эритроциты, показатели гемолиза. Если геморрагический экссудат удален через сутки и более после травмы, в нем исследуют содержание лейкоцитов. Наличие 10-15 лейкоцитов в поле зрения с последующей тенденцией к снижению до 3-5 указывает на асептичность экссудата; повышение содержания лейкоцитов свыше 20 в поле зрения – на угрозу развития воспалительного процесса, в таком случае обязательны бактериологический анализ экстравазата и определение чувствительности к антибиотикам.

Визуальная оценка крови на свертываемость (капля крови на марлевый шарик, проба Рувиллуа-Грегуара) позволяет судить о продолжающемся кровотечении. Если образуется сгусток, то кровотечение продолжается; если кровь гемолизирована, кровотечение прекратилось.

Торакоскопия – безопасный, точный и надежный диагностический метод для уточнения морфологии повреждений внутригрудных органов при ПРГК, в ряде случаев она может стать основным методом устранения выявленных повреждений. Во время проведения торакоскопии возможны ушивание раны легкого, диафрагмы, остановка кровотечения, удаление инородных тел. Эти манипуляции должны выполняться только после рентгенологического исследования.

Торакоскопия показана при следующих повреждениях:

• частичном, среднем и большом (тотальном) пневмотораксе;
• малом и среднем гемопневмотораксе;
• подозрении на повреждение органов средостения и диафрагмы;
• массивных тенеобразованиях в плевральной полости неясного генеза.

Торакоскопия противопоказана при:

• шоке III - IV степени;
• тотальном гемотораксе;
• гемоперикарде;
• нарушении функции внешнего дыхания по обструктивному, рестриктивному и смешанному типу III степени;
• острой и хронической коронарной недостаточности, мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии;
• ожогах кожных покровов грудной клетки III - IV степени.

Трахеобронхоскопия – объективный метод диагностики и способ эффективной санации воздухоносных путей, а потому применяется как при уточнении характера травмы, так и во время реанимации и лечения. Обязательным условием для проведения этой манипуляции является эффективная предварительная или параллельная декомпрессия пневмоторакса и напряженной медиастинальной эмфиземы. Показания к трахеобронхоскопии подразделяют на диагностические и лечебные.

Диагностические показания:

• подозрение на разрыв крупных дыхательных путей;
• прогрессирующая медиастинальная эмфизема;
• неэффективная декомпрессия пневмоторакса при активной аспирации;
• ателектаз, гиповентиляция легкого.

Лечебные показания:

• обтурация дыхательных путей слизью, кровью, рвотными массами;
• посттравматическая пневмония;
• ХНЗЛ в анамнезе независимо от тяжести травмы грудной клетки.

Трахеобронхоскопию выполняют только после проведения рентгенологического исследования с участием анестезиолога, хирурга, анестезиологической и операционной медицинских сестер. Необходимо подготовить наборы для пункции и дренирования плевральной полости, аспирации воздуха, реинфузии, необходимость в которых может возникнуть во время этой сложной манипуляции.

Какими бы диагностическими возможностями и опытом ни обладал врач, оказывающий помощь пострадавшему с травмой грудной клетки, он не должен считать диагностику травмы законченной после первичного клинического и инструментального обследования. Течение посттравматического периода характеризуется возможностью появления грозных последствий и осложнений травмы в первые шесть суток (рецидив кровотечения, ателектаз, пневмония, пневмоторакс, дислокация внутренних органов, сердечно-легочная недостаточность). Только наблюдение за больным в динамике каждые 3-6 часов на протяжении первых суток, повторные рентгеновские и лабораторные исследования в первую неделю лечения дают возможность составить полное представление о тяжести травмы и характере ее течения. Сочетанные и комбинированные травмы грудной клетки требуют активного поиска возможных повреждений различных анатомо-функциональных областей и их своевременного лечения. Как видно из вышеизложенного, применяемые нами методы общедоступны, малогромоздки и высокоинформативны. Они могут и должны использоваться в условиях центральных районных больниц и других лечебных учреждений, оказывающих неотложную помощь пострадавшим с травмами.