Вопрос современной артрологии (укр)

Підготувала Інна Загорська

24-25 квітня 2003 року в м. Києві в конференц-залі Інституту травматології та ортопедії АМН України відбулася ювілейна конференція «Актуальні питання сучасної артрології» за підтримки МОЗ України, НМУ ім. О. О. Богомольця, Української асоціації травматологів-ортопедів та медичної служби «Укрзалізниця». У роботі конференції взяли участь спеціалісти не тільки з України, а й із Росії, Австрії, Польщі. З вітальними промовами виступили ректор НМУ, академік Є. Г. Гончарук, держсекретар МОЗ України Ю. В. Поляченко, завідувач кафедри травматології та ортопедії НМУ О. А. Бур’янов, директор Інституту травматології та ортопедії АМНУ, професор Г. В. Гайко.

На конференції розглядались актуальні проблеми запальних та дегенеративно-дистрофічних уражень суглобів. Із запальних захворювань найбільшу увагу було приділено ревматоїдному артриту (РА). З доповідями про особливості діагностики та ортопедичного лікування цього захворювання виступили С. Т. Скляренко, О. А. Бур’янов, В. Г. Коляденко (Київ), О. Е. Лоскутов, М. Л. Головаха (Дніпропетровськ).

РА — дуже тяжке інфекційно-алергічне захворювання із групи системних захворювань сполучної тканини, переважно опорно-рухового апарату. Особливістю РА є його прогресуючий перебіг, що призводить до тяжкої інвалідності, яка посідає перше місце серед причин первинної інвалідності від захворювань опорно-рухового апарату (23%). Патогенез полягає в системному прогресуючому ураженні сполучної тканини (дезорганізація переважно її основної речовини) з найчастішою локалізацією процесу в суглобах. Причини виникнення хвороби остаточно не з’ясовані. Більшість спеціалістів є прихильниками інфекційно-алергічної теорії, згідно з якою причиною захворювання є особливий алергічний стан організму, зумовлений гіперсенсибілізацією продуктами розпаду білків бактерій або вірусів, а також їх ендотоксинами. РА пов’язують із стрептококовою інфекцією. Перебіг хвороби визначається ступенем реактивності організму і порушенням різних систем, обміну речовин тощо. Аутоімунні та аутоагресивні процеси відбуваються в синовіальній мембрані капсули суглобів та в судинах біля них. Вони спричинюють порушення мікроциркуляції, підвищують проникність судин, призводять до прогресуючої дезорганізації сполучної тканини, ексудативно-дистрофічних та склеротичних змін у тканинах.

За клінічним перебігом захворювання може бути гострим, підгострим, первинно-хронічним. Гострий початок РА, як правило, спостерігається у дітей і молодих жінок. У чоловіків і осіб похилого віку захворювання починається поступово, ледь помітно. Розрізняють три клініко-анатомічні стадії РА:

І — ексудативну (гострого, підгострого або хронічного синовіту);
ІІ — проліферативно-деструктивну;
ІІІ — фіброзно-анкілозуючий артрозоартрит.

Окрім стадій, виділяють три ступеня активності (мінімальну, помірну, високу) та три ступеня функціональної недостатності суглобів (І — професійну працездатність збережено, ІІ — працездатність втрачено і обмежено самообслуговування, ІІІ — неможливість себе обслуговувати).

Лікування РА має бути комплексним, проводитися за участю різних спеціалістів безперервно в умовах стаціонару, поліклініки, курорту.

Лише терапевтичними методами лікування запобігти прогресуючому руйнуванню суглобів з виникненням деформацій здебільшого неможливо. Тому в комплексне лікування ревматоїдного артриту включено ортопедичні методи. За допомогою патогенетично обгрунтованого ортопедичного лікування можна не тільки запобігти виникненню значних деформацій у суглобах, але й зберегти активність хворих.

Як відомо, у суглобі при РА накопичується запальна рідина, наростає внутрішньосуглобовий тиск, який через подразнення нервових закінчень спричинює біль. Тому хворі займають вимушене напівзігнуте рефлекторне положення, яке послаблює больовий синдром. Але при цьому постійно напружуються м’язи-антагоністи з подальшим механічним порушенням мікроциркуляторного кровопостачання і, як наслідок, погіршується мікроциркуляція, що підсилює гіпоксію, яка існувала й до того внаслідок васкуліту. У проміжній речовині сполучної тканини на фоні її дезорганізації та фібриноїдного набряку й некрозу швидко виникає фіброз, що спричинює розвиток м’язової контрактури.

Таким чином, важливо не втратити амплітуду рухів ще в І стадії захворювання. У 2-гу фазу II стадії контрактури стають м’язово-дисмогенними, оскільки відбувається фіброз капсули суглоба та періартикулярних тканин. У цьому випадку консервативні методи вже неефективні, потрібні спеціальні апарати або хірургічне лікування (синовектомія). У 3-тю фазу ІІ стадії окрім контрактур виникають артрогенні зміни, тому доцільно виконувати артропластику. Це хірургічне втручання проводять як з метою усунення контрактури, так і для відновлення функціональної можливості суглоба. Після висічення рубцевозміненої капсули суглоба, масивних шварт і грануляцій новосформовані суглобові поверхні вкривають біологічною прокладкою з tunica albuginea bovini, ефективність якої підтверджена більш ніж 30-річним досвідом. Артропластика дає можливість не тільки усунути патологічне положення кінцівки, а й відновити функцію суглоба, що особливо важливо при його множинному ураженні.

Що ж до ранніх стадій РА, то оперативне лікування носить лікувально-профілактичний характер. У таких випадках виконують синовектомію, що дає змогу ліквідувати запалення в суглобах, видалити розростання грануляційної тканини — основного руйнівника суглобового хряща. Окрім того, при синовектомії видаляється арена, на якій розігруються аутоімунні процеси, що підтримують захворювання й обумовлюють його рецидиви. Така операція показана у випадках, коли консервативне лікування протягом 9-12 місяців є неефективним, патологічний процес перебігає з частими рецидивами й загостреннями. Така сама операція показана і при анкілозах (ІІІ стадія) як метод вибору.

Так, ортопедичне лікування повинно бути своєчасним (особливо це важливо в дитячому віці), диференційованим (з урахуванням вихідного стану м’яза кожної кінцівки), комплексним із застосуванням інших методів (терапевтичних, фізіотерапевтичних, санаторно-курортних, лікувальної фізкультури).

З усіх запальних уражень суглобів, крім РА, увагу приділено особливостям діагностики та ортопедичного лікування псоріатичного артриту (С. Т. Скляренко, О. А. Бур’янов, В. Г. Коляденко, В. Д. Кваша, Київ), реактивних артритів (А. С. Свінцицький, Київ), синовітів у хворих на анкілозуючий спондиліт (М. В. Полулях, C. I. Герасименко, Київ), туберкульозного спондиліту (Г. Г. Голка, Харків), гнійних ускладнень після ендопротезування суглобів (М. П. Грицай, Київ); місцю хондропротекторів у сучасній артрології (М. О. Харін, Харків), значенню артроскопії та артросонографії.

Слід зупинитися на особливостях діагностики та лікування псоріатичного артриту (ПА), оскільки це захворювання доволі складне й недостатньо вивчене. ПА — ураження опорно-рухової системи при псоріазі, як одна із ускладнених форм перебігу, зустрічається у 5-60% випадків, характеризується прогресуючим перебігом і спричинює стійку втрату працездатності. Початкова стадія захворювання має багато спільних рис з іншими колагенозами, що створює значні труднощі в діагностиці. Помилки в діагностуванні є одними із чинників незадовільних результатів лікування: втрачається час для профілактичних і терапевтичних заходів на ранніх стадіях захворювання, абстрактно використовуються схеми лікування інших патологій.

Перебіг, як і діагностика ПА, потребує постійного моніторингу, що неможливо досягнути, застосовуючи «агресивні» методи дослідження (рентгенологічні, контрастні тощо), навіть з точки зору констатації пізніх ознак патологічного процесу.

Терапевтичні, а тим більше хірургічні ортопедичні заходи в класичному розумінні обмежені у використанні через шкірні прояви хвороби. Тому розробка і впровадження малоінвазивних технологій при діагностиці та лікуванні ПА є нагальною проблемою сучасної ортопедії.

Сучасними малоінвазивними та високоінформативними методами є сонографічний, денситометричний та артроскопічний.

УЗД проводиться на установці ATL-300, яка є представником останнього покоління УЗ-апаратів з цифровою обробкою зображення і дає можливість виконувати кольорове доплерівське дослідження, записувати спектрограму, а також робити тривимірну реконструкцію зображення. При такому дослідженні візуалізуються м'язова, сполучна, хрящова тканини, ексудат у суглобах, його кількість, стан синовіальних оболонок, кісткова тканина, нервові стовбури, судини. На початкових стадіях захворювання ПА можна констатувати набряк параартикулярних тканин та значну кількість запальної рідини в порожнині суглоба. Надалі, на фоні зменшення внутрішньосуглобової рідини, визначають запальні зміни в капсулі суглоба, а також стоншення прошарку хрящової тканини. Внаслідок неінвазивності УЗ-дослідження можна виконувати багаторазово пацієнтам будь-якого віку.

Традиційне рентгенологічне дослідження на сучасному етапі розвитку медичних технологій як метод визначення ступеня остеопорозу поступово втрачає своє значення, оскільки констатує лише явно виражені зміни метаболізму кісткової тканини, коли втрати мінеральної речовини сягають 30% і більше. На верифікацію діагнозу впливає низка об'єктивних та суб'єктивних факторів: тип рентгенологічного апарата, якість плівки, терміни її обробки тощо.

Особливий наголос необхідно зробити на артроскопічному методі як в діагностичному, так і в лікувальному аспекті, оскільки він вирізняється з-поміж інших малоінвазивністю, високою інформативністю, можливістю швидкого переходу від етапу діагностики до безпосередньо лікування. Артроскопія доповнює сонографію, чітко встановлюючи зони ураження синовіальної оболонки суглоба та патологічні зміни хрящової та кісткової тканин. Ще більша значущість артроскопії — у її використанні для проведення оперативних втручань — синовектомій та дебридменту суглоба. Такі втручання — лікувально-профілактичні, оскільки при лікуванні ПА позиція вичікування недоречна, адже з часом виникають важкі деформації, які призводять до інвалідизації. Артроскопічні втручання мають велике значення при лікуванні та діагностиці не тільки ПА, а й багатьох інших ортопедичних захворювань як запального, так і дегенеративно-дистрофічного характеру.

На другий день конференції проведено лекційний день, присвячений сучасним методам та підходам до хірургічного лікування дегенеративно-дистрофічних уражень хребта та суглобів.

Дегенеративно-дистрофічні захворювання суглобів, пов’язані з віковими змінами опорно-рухового апарату, як правило, є наслідком диспластичних, обмінних, травматичних уражень. Вони супроводжуються зниженням працездатності, іноді її втратою, тому в цьому випадку важливо проводити своєчасне лікування. Хоча патогенез дегенеративно-дистрофічних захворювань суглобів відомий, залишається ще багато білих плям, тому проблема лікування цих уражень актуальна й на сьогодні. З доповідями на цю тему виступили М. О. Корж (Харків), В. Н. Філіпенко (Харків), В. Г. Клімовицький (Донецьк).

Розглянуто практичні підходи до медикаментозного лікування остеоартрозу. Вони спрямовані на корекцію інтраартикулярних порушень, нормалізацію біосинтетичних процесів у хондроцитах, зниження катаболізму в тканинах хрящів і кісток, стабілізацію секреції суглобової рідини, протекцію структури та метаболізму ураженого суглобового хряща. Не менш важливою ланкою медикаментозної терапії є купірування больового синдрому за рахунок інгібування запалення, нормалізація тонусу білясуглобових м’язів, покращення внутрішньокісткового та регіонарного кровотоків, зниження активності лізосомальних ферментів, а також стимуляція метаболічних процесів в організмі.

Особливу увагу приділено препарату Моваліс — селективному інгібітору ЦОГ-2, а також хондромодуляторам (з хондропротекторною та хондростимулюючою дією), зокрема препарату Структум.

Крім консервативних методів лікування дегенеративно-дистрофічних захворювань суглобів, важливе значення мають і хірургічні, зокрема малотравматичні — ендоскопічні та малоінвазивні передні хірургічні втручання на хребті (С. О. Тиходєєв, Санкт-Петербург). Як відомо, сучасна вертеброхірургія розвивається в двох напрямах:

ендоскопічні втручання;
малоінвазивні передні хірургічні втручання.

Недоліками ендоскопічних операцій є тривалість до 3-6 годин, значна крововтрата (1-2,5 л), неможливість радикального втручання, тому вони мало використовуються. Операції з передньобічними хірургічними втручаннями виконують при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях хребта, а також при запальних (на фоні туберкульозу, остеомієліту) та компресійних переломах хребців. Ці операції дають можливість при невеликих розрізах виконувати весь необхідний обсяг втручання, тим самим значно скорочують його час, зменшують крововтрату та травматичність. У хворих значно легше перебігає післяопераційний період, зменшується ризик оперативного втручання, особливо у хворих похилого віку.

Операції із застосуванням малоінвазивних передньобічних хірургічних втручань почали розроблятися з 1991 року. Пацієнтам із запальними захворюваннями хребта (туберкульозний спондиліт, гематогенний остеомієліт хребта) проводять абсцесотомію, резекцію суміжних поверхонь уражених тіл хребців, передньобічну декомпресію та передньобічний спондилодез аутотрансплантатами з ребра або крила клубової кістки. Сегментарні судини на тілах хребців у разі можливості не пересікали.

У пацієнтів з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями поперекового відділу хребта, дегенеративними спондилолістезами, нестабільністю хребта методика малоінвазивного втручання полягає у скелетуванні лише диска на рівні ураження або двох дисків при багаторівневому ураженні. Потім екстирпують міжхребцевий диск, виконують декомпресію твердої мозкової оболонки (видалення екзостозів, фрагментів диска) та передньобічний спондилодез двома аутотрансплантатами з крила клубової кістки, які були взяті з того ж розрізу.

При компресійних переломах Th_XI або L_I хребців з різними ступенями неврологічного дефіциту проводять торакотомію, обмежену діафрагмотомію, декомпресію спинного мозку та передньобічний спондилодез аутотрансплантатами з ребра. У всіх пацієнтів досягнуто стабілізацію хребта.

Не залишилися без уваги питання дитячої патології, зокрема сучасні технології хірургічного лікування природженого вивиху стегна (О. І. Корольков, Харків), діагностики та лікування coxa vara (М. С. Кабацій), можливості реконструкції стегна при природжених аномаліях (С. О. Хмизов, Харків). Відновлення опірності та довжини нижніх кінцівок при значному дефіциті компонентів кульшового суглоба — складна проблема в ортопедії. У Харківському НДІ травматології і ортопедії розроблено стрижньовий апарат зовнішньої фіксації, який дозволяє проводити багатополюсну корекцію положення кісткових фрагментів на рівні відповідної зони остеотомії. Якщо рівень остеотомії стегна розташований у верхній третині, зону упору стегна в тазову кістку формують на рівні вертлюжної западини, неоартроза або ж «протягом» за відсутності або слабкої вираженості ацетабулярного компонента суглоба з кутом, відкритим латерально дозаду. Вибір рівня дистальної остеотомії базувався на величині вальгусного відхилення щілини колінного суглоба. Використання стрижньового апарата зовнішньої фіксації дозволяє досягти оптимального просторового положення фрагментів і забезпечує механізм замикання кульшового з’єднання в одноопорний період кроку з можливістю одночасної корекції супутніх деформацій та відновлення рівнодовжинності кінцівки. Дослідження, проведені в ХНДІТО ім. М. І. Сітенка свідчать про ефективність застосування цих методик при реконструкції стегна при природжених аномаліях у дітей.

На завершення відбулося обговорення питань з проблем викладання травматології та ортопедії у вищих медичних навчальних закладах та підготовки кадрів, у якому взяли участь співробітники кафедри та начальник Головного управління освіти, науки та інформаційно-аналітичного забезпечення МОЗ України, професор О. П. Волосовець.