Анатолий Руденко: «В нашем деле каждый день нужно подтверждать свое мастерство, это — закон хирургии»

Подготовила Эльвира Сабадаш, г. Киев

Припомнить точно, был это июнь или другой летний месяц, сейчас уже трудно. Но то, что встреча с доктором медицинских наук Анатолием Викторовичем Руденко состоялась летом 1999 года, подтверждено документально. Именно в это время была опубликована наша первая совместная статья по проблеме диагностики и лечения инфекционного эндокардита. Тогда эта тема была настолько актуальна, что директор Института сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины, академик Г. В. Кнышов на мой вопрос, какую интересную тему предложить читателю из области сердечно-сосудистой хирургии, не думал ни секунды — поднимите тему инфекционного эндокардита, по всем вопросам обращайтесь к заведующему отделением А. В. Руденко. Кратко, логично и предельно просто. Однако будущего интервьюера мне пришлось в буквальном смысле «вылавливать» несколько дней…

Просто ли общаться с хирургом? То ли в силу «молчаливости» профессии, то ли в силу занятости эту медицинскую когорту считают неразговорчивыми или малоразговорчивыми людьми. Однако мне было просто необходимо «разговорить» собеседника — с данной медицинской областью до того сталкиваться не приходилось, о теме знала ровно столько, что уместилось бы на половине обычного тетрадного листа, да и вникнуть в нее при всем моем искреннем желании не позволяло время. Короче, стучась в кабинет, я выглядела стандартно — диктофон, блокнот, в котором десяток наводящих вопросов, и умоляющий ответить на них взгляд.

Но как только мы приступили к разговору, все мои страхи остались позади. Анатолий Викторович оказался человеком общительным, прекрасно владеющим темой (как-никак за плечами недавняя защита докторской диссертации), а самое главное — разумным. Понимая, что перед ним сидит не коллега, он не просто пичкал меня терминологией, а пояснял сущность проблемы, что называется, на пальцах. Абсолютно удовлетворенная встречей я ушла писать, обещая в ближайшее время принести на сверку материал и получив согласие сфотографироваться для газеты.

«Можем встретиться только после 17 часов», — человек на другом конце провода был максимально краток. Я понимала, что вклиниться в бешеный ритм хирурга, да еще заведующего отделением, день которого расписан, что называется, по секундам, великая удача, поэтому ровно в назначенный час была в кабинете. Анатолий Викторович опередил меня на какое-то мгновение, освободившись после очередной операции. Передо мной сидел предельно уставший человек, тревожить которого согласованием материала было просто совестно. «Может, встретимся в другой раз?», — несмело начала я, на что Руденко усмехнулся. — «Будет то же самое, поэтому давайте читать. Вот только сфотографироваться я не успел, извините». А минут через сорок, просмотрев пять страниц машинописного текста, мы уже мчались в его машине в ближайшее фотоателье. И это дело оставлять на «потом» Анатолий Викторович не захотел. Вот тогда я подумала о новой рубрике, посвященной работе хирургов, где первым героем стал бы именно этот человек — «золотые руки» амосовского центра…

На пути к мечте

Родился Анатолий Руденко 1 января 1955 года. Правда, дата рождения, как он сам признается, радовала его только первые лет пятнадцать. Позже плавно переходящее празднование Нового года в чествование именинника перестало быть столь ярким событием. Детство осталось позади, Анатолий взрослел. Сегодня в разговоре больных часто можно услышать вопрос — а кто родители этого классного хирурга, не из высокопоставленных ли? Позволю себе ответить за него, нет. Отец, Виктор Григорьевич (его, к сожалению, уже нет в живых), был инженером. Мама, Мария Ивановна, — учительницей. Родился Анатолий в Черкасской области. Там же прошли его детство, отрочество, юность. Окончив с золотой медалью Маньковскую среднюю школу, он приехал в Киев поступать в медицинский институт, который окончил с отличием.

— Вопрос о выборе профессии передо мной никогда не стоял. Сколько себя помню, другой мысли, кроме как быть хирургом, у меня не было. Во всех школьных сочинениях на тему «Кем ты хочешь стать» или «Твоя будущая профессия» я всегда писал — хирургом. Во многом на мой выбор повлиял дедушка, который много лет проработал бухгалтером в районной больнице и к профессии врача всегда относился с глубочайшим уважением и почтением. О том, чтобы дети пошли в медицину, мечтала и мама. А самое главное, что мне самому очень нравилась эта специальность. Врачи — люди в белых халатах — в этом присутствовала какая-то романтика. Помню, как зачитывался повестью Н. М. Амосова «Мысли и сердце». Хотя, конечно, о кардиохирургии я тогда и мечтать не мог. Это было слишком высоко и недоступно. Думал о более приземленных вещах — районная больница, грыжи, аппендициты, что-то в этом роде.

Впрочем, дилемма выбора все же имела место. В старших классах Анатолий писал заметки, которые публиковались в различных газетах и журналах. Получалось неплохо. И вот известный в те годы всесоюзный журнал «Журналист» объявил конкурс на лучшую работу, победители которого автоматически, без экзаменов, могли поступить на факультет журналистики в один из трех университетов Союза. Юный десятиклассник отправил работу, неожиданно для себя прошел первый, так называемый заочный тур и был приглашен в Москву для дальнейшего участия в конкурсе. Из трех заданий конкурса он выбрал интервью.

— Хотя я и справился с поставленной задачей, прошел конкурс и получил возможность поступать на факультет журналистики, это интервью я запомнил на всю жизнь. Настолько тяжело оно мне далось, настолько общение с незнакомым человеком отличалось от написания заметки в газету. «Разговорить» человека, получить нужную информацию, это было что-то неподъемное. То ли собеседник мне попался скованный, то ли ему уже надоели журналисты, а тут еще пришел какой-то пацан со школьной скамьи, я не знаю, но тяжело мне было. И когда я представил, что мне придется делать это всю жизнь, то, несмотря на соблазн поступления без экзаменов, а для парня из райцентра это было немаловажно, я отказался от поступления на факультет журналистики. Злополучное интервью не принесло ничего, кроме разочарования, душевного дискомфорта и чувства собственного бессилия. Зато я узнал, насколько тяжел труд журналиста и, кроме как с искренним уважением, к этому труду не могу относиться.

Когда на имя выпускника школы Анатолия Руденко пришел вызов, он уже принял решение. А потом были экзамены в Киевский мединститут, которые он сдал блестяще. И точно так же блестяще учился на протяжении всех шести лет, потому что учиться очень нравилось. Он до сих пор с восторгом вспоминает студенческие годы: интересные кафедры, прекрасная библиотека, знающие преподаватели, собственная любознательность — все это в совокупности служило мощной движущей силой в освоении будущей профессии. Своей увлеченностью он заразил и младшего брата Леонида, который стал кардиологом и ныне заведует инфарктным отделением Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Правда, он сам и отговорил брата от хирургии.

— Очень тяжелая работа. Время у хирургов не лимитировано, это работа с утра до ночи. Семья меня практически не видит. А поскольку я хорошо знаю характер брата, я постарался сделать так, чтобы он не окунулся в хирургию. Прав ли я был, не знаю, во всяком случае, тогда мне казалось, что кардиология — это будет верное решение. Но он тоже выбрал экстремальный участок, инфарктное отделение, так что нагрузки ему хватает. Наши жены — тоже врачи. Мой сын пошел в медицину, а вот дочь нет, она учится в двух университетах по одной специальности — управление бизнесом. Женщине трудно в медицине, слишком много проблем, особенно сейчас, когда и медики, и пациенты поставлены в рамки выживания. Поэтому, хотя она и мечтала стать врачом, готовилась к этому, но буквально за 2-3 месяца до поступления я все же отговорил дочь от этого шага. Знал, что учиться ей будет интересно, но работа принесет много разочарований. У меня, например, каждый день 70% времени уходит на обсуждение различных финансовых вопросов. Я считаю, что это не достойно профессии врача.

Когда на кон поставлена жизнь

Сегодня в послужном списке Анатолия Викторовича Руденко более трех тысяч операций, выполненных на сердце, в том числе более двух тысяч — с искусственным кровообращением. Но вначале была общая хирургия, те самые аппендицит и грыжа, год работы в Черкасской районной больнице, на что изначально и рассчитывал будущий кардиохирург. Азбуку кардиохирургии он уже постигал в столице, в клинике сердечной хирургии Киевского НИИ туберкулеза и грудной хирургии (ныне — Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины. — Авт.), где работает вот уже 25 лет.

Сначала, как и все, был ассистентом, затем начал оперировать самостоятельно. Постепенно, буква за буквой, слово за словом, как и все, он учился «читать» за хирургическим столом. Сегодня о нем говорят, как об одном из самых талантливых кардиохирургов клиники. Великий Амосов в интервью мне сказал, что Толя Руденко видит то, чего другие могут и не заметить. Такая оценка, согласитесь, на вес золота. Его приглашают с лекциями на симпозиумы и конгрессы, зарубежные журналы заказывают ему статьи, операции у заведующего отделением хирургических методов лечения коронарной недостаточности расписаны на месяц вперед, возле его кабинета всегда очередь. И как приятно слышать, а я была свидетелем таких разговоров, когда люди, уже потерявшие всякую надежду быть здоровыми, говорили о том, что заново родились благодаря таланту этого замечательного хирурга. Но, наверное, судьбоносными в его профессиональной карьере все же стали разработка и проведение операций у пациентов с инфекционным эндокардитом.

— Да, работу в этой области действительно можно назвать судьбоносной. Первые операции мы провели в 1982 году. Тогда мы столкнулись, пожалуй, с самым сложным контингентом больных с приобретенными заболеваниями сердца, патологией, осложненной внутрисердечной инфекцией. Предстояло разработать совершенно новую методику, которая, помимо протезирования клапанов, способствовала бы прерыванию текущего инфекционного процесса и позволяла в дальнейшем избежать рецидивов. Вшить искусственный синтетический клапан в очаг септического воспаления тогда казалось немыслимым. Но, слава богу, первые пациенты, которым мы провели операцию, выжили. Я до сих пор хорошо помню свою первую пациентку. Поскольку эта область кардиохирургии была за мной закреплена, я ее постепенно развивал, в отделении накапливался опыт. Много лет я занимался инфекционным эндокардитом, и когда передавал отделение в другие руки, честно говоря, было немного жалко.

Переходить на новый участок работы Анатолий Викторович не хотел. Всего год, как отделение получило отдельное помещение, был сплоченный коллектив, да и методики операций отработаны до автоматизма. Но так сложились обстоятельства. Как он сам говорит, дважды ему предложили, а на третий — приказали. А приказы, как известно, не обсуждают. К тому же академик Г. В. Кнышов, директор Института, сыграл немалую роль в жизни А. В. Руденко: тема инфекционного эндокардита была предложена именно им.

— Тогда я, честно говоря, считал эту тему бесперспективной. Это было совершенно новое направление, у нас проходило всего 3-5 больных в год, а что можно сделать при таком маленьком количестве пациентов? Это потом, когда мы разработали методику, начали оперировать, к нам потянулись люди со всей страны, и в год через отделение проходило 30-50, а затем и 100-150 человек. Нигде в мире нет отделения инфекционного эндокардита. Объем операций у нас — свыше тысячи, самый большой в мире. Результаты при этом прекрасные, летальность — одна из самых низких. Когда я докладывал о наших результатах на международном конгрессе в Болгарии, зарубежные коллеги просто не верили в цифры: у нас 4% рецидивов, у них — 20%; летальность у нас — 8%, у них — до 40%. Но для этого нам пришлось работать не один год. Таким образом, тема, предложенная Г. В. Кнышовым, попала, как говорится, в десятку. Думаю, что и аортокоронарное шунтирование (АКШ) тоже. Хотя это сейчас мне очень нравятся такие операции — наложил шунт и физически ощущаешь, как сердце начинает получать кровь и нормально работать. Раньше я их проводил без настроя, душа больше лежала к протезированию клапанов. Не могу сказать, что мне совсем неинтересно было шунтирование, ведь во всем мире 70-80% кардиоопераций составляет АКШ. Но все же это был совсем не мой выбор.

Сегодня благодаря организаторским способностям и мастерству А. В. Руденко отделение считается одним из самых прогрессивных. Значительно увеличился диапазон операций, разработаны новые, перспективные методики. И ему, и его сотрудникам нравится то, что они делают, работа, по словам моего собеседника, приносит ему колоссальное удовлетворение. В прошлом году, по результатам отчета по плановым операциям, в отделении не зарегистрировано ни одного летального случая. Не выдержали только самые тяжелые больные, у которых операции проводились на фоне развившегося инфаркта миокарда, их брали в операционную с массажем сердца. Некоторые из них были спасены, некоторых спасти не удалось, свой крохотный шанс на жизнь они использовать не смогли.

— К сожалению, к нам поступает немало запущенных пациентов, и часто мы вынуждены им отказывать. Но большинство все же оперируем, хотя о таких больных наши зарубежные коллеги, которые приезжают посмотреть на нашу работу, говорят, что им показана пересадка сердца. Но у нас-то пересадку не делают, следовательно, мы должны отказывать такому пациенту в операции. И если мы откажем, он проживет недолго, а операция дает какой-никакой, но шанс на жизнь. Конечно, в таких случаях я не гарантирую ему и его родственникам хороший результат, слишком велик риск, об этом я всегда говорю открыто. И таких операций много не только у меня, а у каждого хирурга нашей клиники, специфика такая: очень много людей поступает к нам на поздних стадиях заболевания. Это чрезвычайно сложные операции, стандартные делать гораздо проще. Если сделал свое дело хорошо, значит, на пятые сутки больной уйдет домой. Сейчас мы проводим операции на работающем сердце, это совершенно новая методика, которая раньше казалась сверхтяжелым делом, я и не представлял, как можно что-то делать на сокращающемся сердце, а теперь такие операции можно назвать рутинными.

Летом прошлого года Анатолий Викторович провел уникальную операцию — наложил больному семь шунтов. А в ноябре поехал в Москву на съезд кардиохирургов. И когда речь зашла о том, что по количеству операций на работающем сердце, а это 600 операций, его отделение опережает российские показатели, ему был задан вопрос, какое максимальное количество шунтов вы можете наложить, два, три? Тогда он ответил — столько, сколько надо. В зале оживились. Для хирурга наложить больше двух шунтов на работающем сердце — огромное напряжение, колоссальный стресс. Дело не в количестве, объяснял Руденко своим оппонентам, количество — не самоцель. Надо наложить двенадцать, значит, наложили бы двенадцать. В случае с этим пациентом количество шунтов было продиктовано необходимостью. Но случай интересный, он дал возможность показать реальные возможности хирурга, отделения, а, главное, качество использованной при операции методики.

— Сегодня я вхожу в Интернет и просматриваю отчеты за год Европейского, Национального Американского, Британского обществ кардиоторакальных хирургов по всем операциям, которые выполняются в мире. Так вот, средний процент летальности при операциях АКШ за 2001 год, по данным Британского общества, составил 2,7%, в нашем отделении — 2,1%, а на работающем сердце — 1,3%. При выполнении резекции аневризмы левого желудочка и АКШ, а это сложные комбинированные операции, у них летальность — 9,1% при 200 операций на всю Великобританию, а в нашем отделении проведено 72 операции с показателем летальности в 1,4%. И эти цифры — не желание похвастаться, это показатель колоссального опыта, который не рождается на пустом месте. Нельзя листать журналы, смотреть в потолок и ждать манны небесной. Хирургии надо учиться. Один хирург хорошо делает одно, другой — ас в другом направлении. Я сам много месяцев стажировался в Германии, потом в Штатах, сейчас оттуда приезжают к нам за опытом. Поверьте, по картинкам, по журнальным статьям таким сложным технологиям не научишься. И результаты, которые мы имеем, получены благодаря постоянному обмену опытом.

Один в кардиохирургии — не воин

Одному за операционным столом делать нечего. Будь ты хоть семи пядей во лбу, если не отлажена работа в коллективе, толку не будет. В этом Анатолий Руденко даже не сомневается. А разговор зашел о причине успешной работы отделения — это талант руководителя или совокупность множества факторов? Если в общей хирургии одному можно прооперировать грыжу или аппендицит, то операционная кардиохирургическая бригада насчитывает не менее десяти человек. Плюс реанимация. И каждое звено в этом механизме сверхважное, важна работа каждого человека. Кто-то один допустит ошибку — вся работа насмарку. Малейшая неточность может привести к неудачному исходу операции. Коллективом заведующий отделением доволен. Есть более и менее опытные специалисты, но все они знают и, главное, любят свое дело, успешно справляются со своими обязанностями. Не нужно бравировать своими знаниями, талантом, хирургия выскочек не признает. А вот быть хорошим организатором, делать так, чтобы люди тебя понимали, доверяли и стремились работать лучше, это важно.

— Я не работал в других институтах, но мне кажется, что не только в нашем отделении, но и вообще в нашем институте атмосфера иная. Мы предельно открыты друг для друга, знаем, кто чего стоит, знаем об успехах и неудачах каждого. Не дай бог, у хирурга, согласно отчетам, а такие отчеты у нас ежемесячны, плохие результаты, его сначала, в лучшем случае, строго предупредят, а затем и попросят. Мы можем спорить, отстаивать свою точку зрения. Пожалуйста, дискутируй, если считаешь, что ты прав, никто на тебя в обиде не будет. А хочешь достичь лучших результатов, работай. У нас никто не старается ущемить соседа. Учись, доказывай, но, грубо говоря, не подставляй подножку стоящему рядом. А поскольку работы хватает, мы с утра до ночи на операциях, то на интриги, на выяснение отношений не остается ни сил, ни времени.

— Есть ли принципы, которыми вы не поступитесь ни при каких обстоятельствах?

— Наверное, они есть у каждого человека. У хирурга тем более. Один из них я часто цитирую — риск от операции не должен превышать риска жизни без операции. Если ты видишь, что человек нуждается в очень сложной, рискованной для его жизни операции, подумай много раз, прежде чем ее выполнять. Возможно, без твоего вмешательства этот больной проживет, пусть с худшим качеством жизни, но дольше. Тем более, если не уверен в исходе операции. Да и много есть житейских принципов, ведь жизнь постоянно подбрасывает сложные задачки, которые нужно решать и выходить из сложившихся обстоятельств с честью. С возрастом, мне кажется, число этих принципов у каждого человека должно возрастать.

— А характер? Есть ли черты характера, которые должны быть обязательными для людей вашей профессии?

— Конечно, есть. Уверенность в себе, например. Человек может быть очень грамотным, образованным, интеллигентным, но… Есть блестящие теоретики, которые прекрасно разбираются в гемодинамике, патогенезе любого заболевания, а применить свои знания на деле не могут. Вы думаете, мало людей у нас отсеиваются? Много. Пришел человек и ушел. И не потому, что он плохой, нет, не получается у него и все. Не его это дело. Понимаете, хирургия — это ювелирная работа, своего рода рукоделие, хирург должен хотеть руками проделать все действия. Я, например, видел людей, которые значительно усидчивее и старательнее меня, но за операционным столом у них ничего не получается. Не хватает характера, нет задатков работы руками. И, кстати, без постоянного упражнения эти задатки ничего не стоят. Вот сдавали мы две недели отчеты, у меня после двухнедельного перерыва первая операция, а такое ощущение, что руки не мои, я думаю о том, что в поточном процессе делаешь автоматически. Так что не будешь упражняться, толку не будет. Это как пианист, который не поиграет неделю, и я, как слушатель, этого не замечу, а он сам и его коллеги заметят, что игра его не та. Утрачиваются навыки, теряется квалификация. И когда мне говорят, что можно полгода, год не оперировать, а потом без проблем провести операцию, я не верю. Руки хирурга требуют постоянной тренировки, постоянной работы.

— Хирургия заставляет постоянно балансировать на грани жизни и смерти. Что чувствует хирург, идя на операцию? Переживает ли неудачу? Радуется ли ее успешному завершению или ежедневный поток больных несколько притупляет эти ощущения?

— Ни одна неудача не забывается. Это ужасные дни, когда умирают пациенты. Да лучше Чехова, наверное, не скажешь, помните: «В жизни врача бывают такие минуты, не дай бог каждому». Я всегда в таких ситуациях его слова вспоминаю. Помню, мне не хотелось жить, когда при первых операциях получал плохие результаты, в каком диком отчаянии был, когда погибали пациенты. Есть болезни, при которых не всегда можно спасти пациента, в любой клинике мира больные погибают, не все выдерживают операции. Но когда это происходит у тебя... И пусть ты знаешь, что без операции он все равно бы погиб, но он умер у тебя на операционном столе, и это ужасно. В терапии существует принцип — врач не помог, значит у больного такая болезнь, которая не поддавалась лечению, что ни делали, помочь не смогли. А хирург, считают, зарезал. И ты чувствуешь свою вину. Ведь на операционный стол ты взял его живым. Смерть пациента сильно переживает любой хирург, я в этом абсолютно уверен. А когда операция прошла успешно, то что значит, радуешься? Так должно быть. Радость ощущаешь, когда выжил тяжелый больной, ты смог ему помочь, вот это радость. А после обычной операции человек и должен выздороветь, ради этого мы работаем. Так что ощущения постоянной радости нет, а вот моменты горечи бывают.

— У вас лично есть какие-то приметы, знаковые моменты, которые помогают в работе, помогают надеяться на успешный исход операции?

— Ну, этого вам не скажет ни один хирург (смеется). Лично у меня нет. Просто я многократно убеждался, что никакие условности не помогают. Конечно, если ты во что-то веришь, и вдруг не получается так, как хотелось бы, в этом случае всегда есть на что свалить. Но, по большому счету, все это — чепуха.

Моя работа — моя крепость

— Вне клиники какой вы человек? Есть у вас другие интересы, кроме медицины?

— С годами все мои увлечения, интересы канули в лету из-за недостатка времени. Раньше много читал, ходил в театр, любил рыбалку, фотосъемку. Совершенно не представлял, как это можно бросить рыбачить. Но работа расставила все точки над «і», постепенно все отошло на задний план. Включить вам компьютер, хотите посмотреть, сколько у меня несделанного? И этот список с каждым днем увеличивается. Там недописанная статья, там лекция, там отчет, на следующей неделе командировка, все это забирает очень много времени. И это, не считая операций, которых ежедневно я выполняю по две-три, а иногда и больше. Большой поток пациентов, несколько смен, раньше 22 часов я редко ухожу из клиники. А отправлять больных домой, заставлять их долго ждать мы не можем, иначе не все доживут до операции. Поэтому прихожу сюда рано, ухожу поздно, и на что-то другое, кроме работы, уже времени не остается. Но для меня это нормально, с годами я все больше ухожу в любимое дело, радуюсь отличным результатам. По-видимому, колоссальное удовлетворение от работы приносит тот факт, что сейчас в отделении мы делаем то, что в принципе никому раньше не удавалось.

— Нет ли ощущения некоего одиночества оттого, что фактически вся жизнь проходит в стенах клиники?

— Ни в коем случае. Тем более что дети выросли, на мое отсутствие они ропщут все меньше. Если дочь раньше и говорила, что, может быть, папе не надо столько работать, то сейчас такие разговоры практически не возникают. Они спокойно обходятся без меня дома. А работа нравится. Это то, что действительно нравится. Да вы и сами знаете, когда что-то получается хорошо, хочется работать.

— Звездная болезнь вам знакома? Или работа не позволяет «расслабляться» таким образом?

— Да ну, какая там звездная болезнь. Знаете, чем хирургия отличается от любой другой медицинской специальности? Ты каждый день должен доказывать, что ты можешь это делать. Если ты терапевт, создал имя, и со временем начнешь хуже работать, поверьте, это не будет так заметно. Человек может десятки лет жить за счет своего имени. В хирургии так не бывает. Если сегодня ты стал отставать, завтра по твоим результатам будет видно, что не тянешь. Эту операцию делать не можешь, эту делаешь вполсилы, берешь больных «полегче». Для хирурга — это конец, потому что ты у всех, как на ладони. Ты должен каждый день подтверждать свое мастерство. Это — закон. Это — ежедневная пахота. Марафонский бег, где нельзя останавливаться, чтобы передохнуть. Остановился, чтобы покрасоваться, вот, мол, смотрите на меня, какой я талантливый, а тебя уже обогнали. К тому же, я прекрасно отдаю себе отчет в том, что все, чего мы достигли, добились, собиралось по крупицам — это опыт и мировой, и каждого из нас, за чьими плечами по 15, 20, 30 лет работы. Да и звездная болезнь — это терминология шоу-бизнеса. Конечно, есть люди с большим самомнением, в хирургии они тоже есть, но это качество видно со стороны, это ощущается окружающими, и отношение к таким людям соответствующее. Надеюсь, что у меня этого нет. Я просто делаю свое дело. Дело, которое очень люблю.