Седация: медикаментозное сопровождение

Седация – процедура, основная цель которой – облегчить проведение инвазивных диагностических или лечебных вмешательств. Седация обеспечивает в первую очередь устранение болевой чувствительности, значительное снижение тревожности, угнетение рефлексов, а при необходимости – и отключение сознания.

В отличие от общей анестезии (например, ингаляционного наркоза) седация не требует специальной сложной аппаратуры и постоянного контроля состояния больного, так как при седации у пациента сохраняется спонтанное дыхание. Однако перед проведением седации врачу следует принимать во внимание возраст пациента, наличие у него сопутствующих заболеваний, прием им тех иных лекарственных средств. Нужно также определить необходимый уровень седации в зависимости от характера вмешательства и соответственно определить дозу препаратов. Индивидуальная чувствительность к действию таких препаратов существенно варьируется. По этой причине врач, проводящий седацию, должен быть готов к различным ситуациям, при которых может понадобиться проведение экстренных лечебных мероприятий.

Уровни седации

В зависимости от степени воздействия на сознание и основные функции организма можно выделить четыре степени седации:

минимальная (мягкая, поверхностная) седация по обеспечиваемому эффекту соответствует анксиолизису, то есть устранению чувства тревожности с полной сохранностью сознания;
умеренная седация характеризуется некоторым угнетением сознания с сохранением способности пациента реагировать на внешние раздражители (вербальные или тактильные). Сохраняются также дыхательные рефлексы, самостоятельное дыхание и функции сердца и сосудов;
для глубокой седации характерно сильное угнетение сознания, однако пациент сохраняет способность реагировать на повторные или болевые раздражители. При глубокой седации пациент обычно не в состоянии поддерживать самостоятельное дыхание, однако функции сердца и сосудов сохранены;
общая анестезия сопровождается полным отключением сознания, исчезновением болевой чувствительности; вегетативная нервная система не реагирует на раздражители, связанные с инвазивным диагностическим или лечебным вмешательством.

Пути введения препаратов для седации

Наиболее предпочтительным способом введения препаратов для седации является внутривенный, поскольку пероральный путь и внутримышечное введение не способны гарантированно обеспечить ни должной скорости наступления эффекта, ни нужной глубины седации.

При внутривенном введении у врача имеется возможность в полной мере оценить эффект седации и достаточно точно определить ее пик. Это в свою очередь дает возможность повторного введения лекарственных средств в случае необходимости и снижает риск внезапного ухудшения состояния пациента из-за повышения концентрации препаратов в крови.

Внутримышечное (ВМ) введение препаратов для седации можно рассматривать в качестве привлекательной альтернативы прежде всего в педиатрической практике. Однако хотя ВМ введение у детей технически является более легким, оно связано с увеличением времени пробуждения из-за необходимости использования более высоких доз по сравнению с внутривенной седацией (доза для ВМ седации может быть в 4 раза выше).

Медикаментозное сопровождение седации: особенности препаратов и их классы

Идеальный препарат для седации должен обеспечивать, как минимум, три эффекта:

анксиолизис: уменьшение чувства тревоги, беспокойства с минимальным изменением сознания;
амнезия: полное отсутствие воспоминаний об определенном промежутке времени;
анальгезия: отсутствие болевых ощущений при неизмененном сознании.

Однако большинство препаратов для седации обладают в лучшем случае двумя из названных характеристик, причем одно из таких свойств выражено в гораздо большей степени, чем второе. По этой причине для обеспечения нужного эффекта врачам приходится вводить несколько препаратов.

Так, например, мидазолам, обладающий успокаивающим и амнестическим эффектом, обычно применяется совместно с фентанилом, являющимся мощным анальгетиком. При совместном использовании этих лекарственных средств для седации необходимо уменьшать дозу каждого из них по сравнению с раздельным применением. Это снизит вероятность развития побочных эффектов.

Наиболее распространенными препаратами для седации являются представители группы бензодиазепинов и барбитуратов (в комбинации с анальгетиками).

Бензодиазепины. Применение бензодиазепинов (мидазолам, диазепам, лоразепам) для седации насчитывает не одно десятилетие, благодаря их способности вызывать анксиолизис, амнезию и собственно седацию. Однако из-за отсутствия у препаратов этой группы обезболивающего эффекта при проведении болезненных процедур их следует использовать в комбинации с анальгетиками.

Наиболее частыми побочными эффектами бензодиазепинов являются угнетение дыхания и рефлекторная тахикардия. По этой причине их следует с осторожностью применять для седации пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Общая доза мидазолама при седации пациентов взрослого возраста 0,02-0,1 мг/кг. Доза для детей 0,05-0,15 мг/кг внутривенно или внутримышечно. Продолжительность действия около 30 минут, хотя этот период может увеличиваться у пациентов преклонного возраста.

Лоразепам для седации взрослых применяется в дозе 1-4 мг. Начальная доза для пациентов детского возраста 0,1 мг/кг. Действие этого бензодиазепина проявляется в течение 3-5 минут после введения и достигает максимума через 20-30 минут. Продолжительность эффекта: 1- 4 часа.

Барбитураты давно используются для седации для оказания неотложной помощи и при проведении эндотрахеальной интубации. Барбитураты обладают выраженным седативным и в несколько меньшей степени амнестическим эффектом, однако обезболивающие свойства у них отсутствуют. Как и бензодиазепины, барбитураты также часто применяют в комбинации с аналгетиками при проведении болезненных процедур. Из-за способности угнетать дыхание их следует назначать с осторожностью больным с ХОБЛ. Наиболее часто для седации применяют такие барбитураты как метогекситал и тиопентал.

Метогекситал обеспечивает быстрое начало седативного эффекта (< 1 мин.), при этом продолжительность периода его действия невелика (5-10 мин.). Начальная доза для взрослых 0,75-1 мг/кг.

Доза тиопентала для седации составляет 2-4 мг/кг. Продолжительность действия тиопентала 5-20 минут. Основное побочное действие этого препарата – гипотензия, которая особенно выражена у пациентов в тяжелом состоянии или пациентов с гиповолемией.

Опиоиды. Опиоиды (морфин, фентанил, меперидин) способны вызывать системную анальгезию, отчасти анксиолизис и умеренную седацию без амнезии. Морфин, старейший из препаратов, применяемых для седации, при внутривенном введении обеспечивает быстрый эффект, который может продолжаться в течение 3-4 часов. Доза для взрослых 0,1-0,15 мг/кг (начальная доза 5-10 мг). Возможно введение дополнительных доз по мере надобности. Фентанил, являющийся синтетическим опиоидом, обеспечивает развитие обезболивающего эффекта в течение менее 90 секунд. Продолжительность действия около 30-40 минут. При внутривенном введении используют дозу 2-3 мкг/кг (50-200 мкг при седации взрослых).

Пропофол и «кетафол». Зачительное распространение в качестве средства для седации получил пропофол, эффективность которого была доказана в ходе многих исследований. Установлено, что степень седации и кислородной десатурации при использовании пропофола для седации детей соответствует показателям мидазолама при сходном профиле безопасности.

Доказано также, что при седации пациентов с переломами эффективность пропофола и метогекситала не уступает эффективности морфина. Аналогичным образом не было обнаружено существенных различий в эффективности и частоте побочного действия таких препаратов как пропофол, этомидат и мидазолам при седации пациентов в ходе электрокардиоверсии.

Этомидат можно считать безопасным и эффективным препаратом для процедурной седации пациентов, обращающихся за экстренной медицинской помощью (вывихи, переломы). Подобно пропофолу этомидат обеспечивает быстрый, но непродолжительный эффект.

Особого упоминания заслуживает комбинация кетамина и пропофола, известная в медицинских кругах под названием «кетафол». Кетафол приобретает все большую популярность как средство для процедурной седации из-за значительных различий в побочном действии. Побочные эффекты этих лекарств не накладываются друг на друга. Эта комбинация также в полной мере соответствует требованиям, предъявляемым к триаде «седация-амнезия-обезболивание».

Для процедурной седации препараты обычно применяются в пропорции 1:1 – кетамин 10 мг/мл и пропофол 10 мг/мл.

В ходе одного клинического исследования было установлено, что кетафол обладал 96% эффективностью для обеспечения адекватной седации, а медиана времени пробуждения составила 15 минут. Побочные эффекты были незначительными, не было зарегистрировано ни одного эпизода гипотензии.

Средства для ингаляционного введения. В эту группу входит закись азота (N₂O) в виде 30%-70% смеси с кислородом. Закись азота обладает седативным и анальгетическим действием b обеспечивает быстрый (в течение 1-2 минут) эффект, который длится около 5 минут. Наиболее распространенные побочные эффекты – рвота и гипоксия.

Особенности седации в педиатрии

Для седации детей можно использовать те же препараты, что и у взрослых. Однако врачу следует учитывать физиологические различия у детей и взрослых, в особенности такие факторы:

анатомия дыхательных путей;
особенности дыхания;
лекарственный метаболизм;
снижение токсической дозы.

У детей младшего возраста достаточно высокое потребление кислорода, а альвеолярный объем ниже по сравнению с массой тела. Это делает их более чувствительными к десатурации и апноэ. Язык у них большой по сравнению с ротовой полостью, из-за чего у таких пациентов повышен риск обструкции дыхательных путей во время умеренной или глубокой седации.

Начальная доза и дополнительные дозы препарата обычно определяются, исходя из массы тела ребенка. При седации детей нужно учитывать еще два фактора:

длительное введение пропофола может привести к развитию лактатацидоза;
седация новорожденных с помощью опиоидных препаратов повышает риск развития апноэ.

Источник