Клинические и микробиологические эффекты применения двух активных гелей для обработки десневых карманов у пациентов с персистирующим пародонтитом

Перинетти Дж., Паолоантонио М., Корделла С., Д'Эрколе С., Серра Е., Пикколомини Р. Journal of Clinical Periodontology 2004; 31: 273-281. doi: 10.1111/j.1600-051X.2004.00481.x

Не вызывает сомнения тот факт, что пародонтит является местной бактериальной инфекцией, вызываемой развитием патогенной микрофлоры в десневом кармане. Более того, было также установлено, что предотвращение появления зубного налета с помощью обычного («домашнего») ухода за зубами возможно только при условии, что глубина десневого кармана не превышает 3 мм. Также было доказано, что поддерживать стабильность более глубоких карманов на протяжении лет можно с помощью специальных процедур нехирургического характера, выполняемых профессионально подготовленным медицинским персоналом.

В настоящее время наиболее распространенным методом лечения воспалительных заболеваний пародонта является регулярное удаление зубного налета и отложений зубного камня в наддесневой и поддесневой области с помощью процедуры скейлинга и шлифовки поверхности корня (СШПК) (Badersten et al. 1981). Однако после нехирургического лечения могут оставаться несколько глубоких пародонтальных карманов, для лечения которых требуется полноценное хирургическое вмешательство (Barrington 1981).

Кроме этого, для лечения пародонтита умеренной и тяжелой степени тяжести успешно применяются антибактериальные препараты и антисептики (Rams & Slots 1996). Такие лекарственные средства могут использоваться как для системного лечения (Noyan et al. 1997, Palmer et al. 1998), так и для местного (Unsal et al. 1994, 1995, Lie et al. 1998, KnollKohler 1999, Griffiths et al. 2000, Vinholis et al. 2001).

Установлено, что местное применение антимикробных препаратов, обладающих активностью в отношении патогенов пародонта, способно уменьшать глубину пародонтальных карманов (Okuda et al. 1992). В качестве самостоятельного средства для монотерапии пародонтита (без применения СШПК) также испытывались системы с контролируемой скоростью высвобождения антимикробного препарата (Pedrazzoli et al. 1992, Unsal et al. 1995, Stelzel & Flores-de-Jacoby 1997, Awartani & Zulqarnain 1998, Rudhart et al. 1998, Knoll-Kohler 1999). Изучалась и эффективность таких систем в качестве дополнительной терапии при использовании их в сочетании с кюретажем (Unsal et al. 1994, Vandekerckhove et al. 1996, Noyan et al. 1997, Awartani & Zulqarnain 1998, Lie et al. 1998, Palmer et al. 1998, Kinane & Radwar 1999, Riep et al. 1999, Griffiths et al. 2000, Stelzel & Flores-de-Jacoby 2000, Vinholis et al. 2001).

Кроме того, на протяжении последних 30 лет для лечения пародонтита с успехом применяется хлоргексидин ((Hugo & Longworth 1964, 1965). Он обладает широким антимикробным спектром действия, достаточно эффективен и не является токсичным (Löe & Schiott 1970). Однако при частом применении хлоргексидина возможно развитие нежелательных побочных эффектов: изменение цвета зубов и тканей ротовой полости (Eriksen et al. 1985).

Были проведены и исследования, посвященные возможности использования метронидазола для лечения пародонтита. Это препарат аккумулируется облигатными анаэробными бактериями и вызывает гибель клеток, так как он нарушает в них синтез нуклеиновых кислот.

В ходе одних исследований изучалась эффективность системного применения метронидазола (Noyan et al. 1997, Palmer et al. 1998), в то время как другие авторы сосредотачивались на изучении местного лечения метронидазолом как в качестве монотерапии (Pedrazzoli et al. 1992, Noyan et al. 1997, Stelzel & Flores-de-Jacoby 1997, Knoll-Kohler 1999), так и в качестве средства для дополнительной терапии после кюретажа (Awartani et al. 1998, Kinane & Radwar 1999, Riep et al. 1999).

Целью данного плацебо-контролируемого исследования было оценить клиническую эффективность и микробиологические эффекты упомянутых методов лечения пародонтита, для того чтобы определить возможность их применения после СШПК для лечения персистирующих пародонтальных карманов.

В ходе этого контролируемого простого слепого исследования была проведена оценка эффективности повторных аппликаций 1% геля с метронидазолом и 1% геля, содержавшего хлоргексидин, в персистирующие пародонтальные карманы, которые ранее подвергались процедуре скейлинга и шлифовки поверхности корня (СШПК).

Материалы и методы

Для участия в исследовании были отобраны 63 пациента (25 мужчин и 38 женщин; средний возраст 47,2 года), не страдавшие хроническими системными заболеваниями, у которых был выявлен хронический пародонтит. Все участники прошли инструктаж по соблюдению гигиены ротовой полости (ГРП), после чего им была проведена процедура СШПК.

3 месяца спустя на исходном уровне у каждого участника был выбран один пародонтальный карман с глубиной зондирования (ГЗ) 5-9 мм в качестве экспериментальной зоны. Участники были рандомизированы в группы в зависимости от метода лечения:

• группа поддесневого нанесения 1% геля с метронидазолом (МГ, число участников [n] = 19);
• группа поддесневого нанесения 1% геля с хлоргексидином (ХГ, n = 20);
• группа геля плацебо (ПГ, n = 24).

Протокол лечения предполагал четырехкратное нанесение гелей с интервалом между каждым нанесением в 7 дней, начиная со дня 0. Оценка клинических показателей проводилась на исходном уровне и после завершения лечения на протяжении периода продолжительностью 180 дней. Для микробиологической оценки у каждого участника отбирались образцы зубного налета из экспериментальной зоны – отборы образцов были проведены на исходном уровне до первого нанесения геля, а также 7,15, 30 и 90 дней спустя после окончания лечения (на 28-й, 36-й, 51-й и 111-й дни от исходного уровня).

Результаты

Не было выявлено различий в накоплении зубного налета между группами. Уровни кровоточивости при зондировании (КПЗ) и клинические уровни прикрепления десны улучшились только в группах МГ и ХГ. Показатели глубины при зондировании в одинаковой степени значительно уменьшились во всех экспериментальных группах. В группах МГ и ХГ после окончания лечения наблюдалось значительное снижение частоты определения нескольких видов периодонтопатогенный микроорганизмов. В группе плацебо (ПГ) подобный эффект не наблюдался.

Не было зарегистрировано ни одного случая развития побочных эффектов. Клинические результаты на протяжении периода лечения в различных экспериментальных группах представлены в Таблице 1.

На исходном уровне все клинические параметры были сходными во всех группах без статистически значимых различий. Показатели индекса налета, индекса кровоточивости и количества экспериментальных зон, положительных на наличие бактериальных бляшек, не подверглись статистически значимым изменениям после лечения ни в одной из трех групп. Не было также обнаружено различий между группами ни по одному из этих параметров. После завершения лечения индекс кровоточивости при зондировании по сравнению с исходным показателями значительно уменьшился в группах МГ и ХГ (р < 0,05). В противоположность этому в группе плацебо индекс кровоточивости при зондировании (КПЗ) не подвергался каким-либо изменениям на протяжении всего периода исследования. В ходе обследования, проведенного 180 дней спустя после завершения лечения, была выявлена статистически значимая разница по КПЗ между группами (МГ и ХГ против ПГ, р < 0,005).

Глубина десневых карманов (ГДК) значительно уменьшилась во всех 3-х экспериментальных группах по сравнению с показателями на исходном уровне (р < 0,01). Хотя в ходе исследования в группах МГ и ХГ уменьшение средних показателей ГДК было более выраженным по сравнению с группой плацебо, разница, обнаруженная при обследовании 180 дней спустя после завершения лечения, оказалась статистически незначимой.

Наконец, в конце исследования в группах МГ и ХГ было обнаружено значительное уменьшение показателей относительного уровня прикрепления (ОУП) по сравнению с исходными (р < 0,05 и р < 0,01 соответственно), однако в группе плацебо этот эффект отсутствовал. Вместе с тем, нужно отметить, что в ходе обследования, которое проводилось 180 дней спустя после завершения лечения, не было обнаружено существенных различий в показателях ОУП между группами.

Выводы

Поддесневое нанесение 1% геля с метронидазолом и 1% геля с хлоргексидином в персистирующие десневые карманы может оказывать определенный положительный эффект при лечении пациентов с хроническим пародонтитом.

Литература:

1. Awartani, F. A. & Zulqarnain, B. J. (1998) Comparison of the clinical effects of subgingival application of metronidazole 25% gel and scaling in the treatment of adult periodontitis. Quintessence International 29, 41–48.
2. Badersten, A., Nilve´us, R. & Egelberg, J. (1981) Effect of non-surgical periodontal therapy (I). Moderately advanced periodontitis. Journal of Clinical Periodontology 8, 57–72.
3. Barrington, E. P. (1981) An overview of periodontal surgical procedures. Journal of Periodontology 52, 518–528.
4. Berkey, C. S., Antczak-Bouckoms, A., Hoaglin, D. C., Mosteller, F. & Pihlstrom, B. L. (1995) Multiple outcomes meta-analysis of treatments for periodontal disease. Journal of Dental Research 74, 1030–1039.
5. Brayer, W. K., Melloning, J. T., Dunlap, R. M., Marinak, K. W. & Carson, R. E. (1989) Scaling and root planing effectiveness: the effect of root surface access and operator experience. Journal of Periodontology 60, 67–72.
6. Cutler, C. W., Stanford, T. W., Abraham, C., Cederberg, R. A., Boardman, T. J. & Ross, C. (2000) Clinical benefits of oral irrigation for periodontitis are related to reduction of proinflammatory cytokine levels and plaque. Journal of Clinical Periodontology 27, 134–143.
7. Dahlen, G., Pipattanagovit, P., Rosling, B. & Moller, A. J. R. (1993) A comparison of two transport media for saliva and subgingival samples. Oral Microbiology and Immunology 8, 375–382.
8. Drasar, B. S. & Roberts, A. K. (1991) Methods for the study of anaerobic microflora. In: Anaerobic microbiology. A practical approach, ed. Levett, P. N., Oxford, UK: IRL Press, Oxford University Press.
9. Eriksen, H. M., Nordbo, H., Kantanen, H. & Ellingsen, J. E. (1985) Chemical plaque control and extrinsic tooth discolouration. A review of possible mechanisms. Journal of Clinical Periodontology 12, 345–350.
10. Fine, J. B., Harper, D. S., Gordon, J. M., Hovliaras, C. A. & Charles, C. H. (1994) Short-term microbiological and clinical affects of subgingivalis irrigation with an antimicrobial mouthrinse. Journal of Periodontology 65, 30–36.
11. Finegolds, S. M. & George, W. L. (1989) Anaerobic infections in humans. San Diego, CA, USA: Academic Press, Inc.
Griffiths, G. S., Smart, G. J., Bulman, J. S., Weiss, G., Shrowder, J. & Newman, H. N. (2000) Comparison of clinical outcomes following treatment of chronic adult periodontitis with subgingival scaling or subgingival scaling plus metronidazole gel. Journal of Clinical Periodontology 27, 910–917.
12. Hugo, W. B. & Longworth, A. R. (1964) Some aspects of the mode of action of chlorhexidine. Journal of Pharmaceutics and Pharmacology 16, 655–662.
13. Hugo, W. B. & Longworth, A. R. (1965) Cytological aspects of the mode of action of chlorhexidine diacetate. Journal of Pharmaceutics and Pharmacology 17, 28–32.
14. Kaldahl, W. B., Kalkwarf, K. L., Patil, K. D., Molvar, M. P. & Dyer, J. K. (1996) Longterm evaluation of periodontal therapy. I. Response to 4 therapeutic modalities. Journal of Periodontology 67, 93–102.
15. Kinane, D. F. & Radvar, M. (1999) A six-month comparison of three periodontal local antimicrobial therapies in persistent periodontal pockets. Journal of Periodontology 70, 1–7.
16. Knoll-Kohler, E. (1999) Metronidazole dental gel as an alternative to scaling and root planing in the treatment of localized adult periodontitis. Is its efficacy proved? European Journal of Oral Sciences 107, 415–421.
17. Levett, P. N. (1991) Identification of clinically important anaerobes. In: Anaerobic microbiology. A practical approach, ed. Levett, P. N., Oxford, UK: IRL Press, Oxford University Press.
18. Lie, T., Bruun, G. & Boe, O. E. (1998) Effects of topical metronidazole and tetracycline in treatment of adult periodontitis. Journal of Periodontology 69, 819–827.
19. Löe, H. & Schiott, C. R. (1970) The effect of mouthrinses and topical application of chlorhexidine on the development of dental plaque and gingivitis in man. Journal of Periodontal Research 5, 79–83.
20. Noyan, U., Yilmaz, S., Kuru, B., Kadir, T., Acar, O. & Buget, E. (1997) A clinical and microbiological evaluation of systemic and local metronidazole delivery in adult periodontitis patients. Journal of Clinical Periodontology 24, 158–165.
21. Offenbacher, S. (1996) Periodontal diseases: pathogenesis. Annals of Periodontology 1, 821–878.
22. Okuda, K., Wolff, L., Oliver, R., Osborn, J., Stoltenberg, J., Bereuter, J., Anderson, L., Foster, P., Hardie, N., Aeppli, D. & Hara, K. (1992) Minocycline slow-release formulation effect on subgingival bacteria. Journal of Periodontology 63, 73–79.
23. Palmer, R. M., Matthews, J. P. & Wilson, R. F. (1998) Adjunctive systemic and locally delivered metronidazole in the treatment of periodontitis: a controlled clinical study. Brazilian Dental Journal 184, 544.
24. Pedrazzoli, V., Kilian, M. & Karring, T. (1992) Comparative clinical and microbiological effects of topical subgingival application of metronidazole 25% dental gel and scaling in the treatment of adult periodontitis. Journal of Clinical Periodontology 19, 715–722.
25. Piccolomini, R., Catamo, G., Di Bonaventura, G., Picciani, C. & Paolantonio, M. (1998) Laboratory and clinical comparison of preservation media and transport conditions for survival of Actinobacillus actinomycetemcomitans. Journal of Medical Microbiology 47, 743–748.
26. Piccolomini, R., Catamo, G., Di Placido, G., D’Ercole, S., Tumini, V., Picciani, C. & Paolantonio, M. (1999a) Bacteriological and clinical follow-up of periodontal pockets during a topically applied 1% metronidazole-gel therapy in patients with adult periodontitis. Microbiologica 22, 219–225.
27. Piccolomini, R., Di Bonaventura, G., Catamo, G., Tumini, V., Di Placido, G., D’Ercole, S., Perfetti, G. & Paolantonio, M. (1999b) Microbiological and clinical effects of a 1% chlorhexidine-gel in untreated periodontal pockets from adult periodontitis patients. Microbiologica 22, 111–116.
28. Rams, T. E. & Slots, J. (1996) Local delivery of antimicrobial agents in the periodontal pockets. Periodontology 2000 10, 139–159.
29. Riep, B., Purucker, P. & Bernimoulin, J. P. (1999) Repeated local metronidazole-therapy as adjunct to scaling and root planing in maintenance patients. Journal of Clinical Periodontology 26, 710–715.
30. Rooney, J., Wade, W. G., Sprague, S. W., Newcombe, R. G. & Addy, M. (2002) Adjunctive effects to non-surgical periodontal therapy of systemic metronidazole and amoxycillin alone and combined. A placebo-controlled study. Journal of Clinical Periodontology 29, 342–350.
31. Rudhart, A., Purucker, P., Kage, A., Hopfenmuller, W. & Bernimoulin, J. P. (1998) Local metronidazole application in maintenance patients. Clinical and microbiological evaluation. Journal of Periodontology 69, 1148–1154.
32. Salvi, G. E., Mombelli, A., Mayfield, L., Rutar, A., Suvan, J., Garrett, S. & Lang, N. P. (2002) Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment. A randomized clinical trial comparing three biodegradable sustained release polymers. Journal of Periodontology 29, 540–550.
33. Slots, J. (1982) Selective medium for isolation of Actinobacillus actinomycetemcomitans. Journal of Clinical Microbiology 15, 606–609.
34. Sreenivasan, P. K., Meyer, D. H. & Fives-Taylor, P. M. (1993) Requirements for invasion of epithelial cells by Actinobacillus Actinomycetemcomitans. Infection and Immunity 61, 1239–1245.
35. Stelzel, M. & Flores-de-Jacoby, L. (1997) Topical metronidazole application in recall patients. Long term results. Journal of Clinical Periodontology 24, 914–919.
36. Stelzel, M. & Flores-de-Jacoby, L. (2000) Topical metronidazole application as an adjunct to scaling and root planing. Journal of Clinical Periodontology 27, 447–452.
37. Summanen, P. (1992) Rapid disk and spot tests for the identification of anaerobe. In: Clinical microbiology procedure handbook, ed. Isenberg, H. D., Washington, DC, USA: American Society for Microbiology.
38. Unsal, E., Akkaya, M. & Walsh, T. F. (1994) Influence of a single application of subgingival chlorhexidine gel or tetracycline paste on the clinical parameters of adult periodontitis patients. Journal of Clinical Periodontology 21, 351–355.
39. Unsal, E., Walsh, T. F. & Akkaya, M. (1995) The effects of a single application of subgingival antimicrobial or mechanical therapy on the clinical parameters of juvenile periodontitis. Journal of Periodontology 66, 47–51.
40. Vandekerckhove, B. N., Bollen, C. M., Dekeyser, C., Darius, P. & Quirynen, M. (1996) Full-versus partila-mouth disinfection in the treatment of periodontal infections. Longterm clinical observations of a pilot study. Journal of Periodontology 67, 1251–1259.
41. Vinholis, A. H., Figueiredo, L. C., Marcantonio Junior, E., Marcantonio, R. A., Salvador, S. L. & Goissis, G. (2001) Subgingival utilization of a 1% chlorhexidine collagen gel for the treatment of periodontal pockets. A clinical and microbiological study. Brazilian Dental Journal 12, 209–213.
42. Walker, C. B., Ratliff, D., Muller, D., Mandell, R. & Socranski, S. S. (1979) Medium for selective isolation of Fusobacterium nucleatum from human periodontal pocket. Journal of Clinical Microbiology 10, 844–849.
43. Winkler, J. R., Matarese, V., Hoover, C. I., Kramer, R. H. & Murray, P. A. (1998) An in vitro model to study bacterial invasion of periodontal tissues. Journal of Periodontology 59, 40–45. Address: Giuseppe Perinetti Via Pagliette, 25 65012 Cepagatti (PE) Italy E-mail: giuseppe.perinetti@tin.it