Применение фармацевтических препаратов в стоматологии

Резюме. В статье представлен анализ наиболее часто применяемых врачами-стоматологами Украины лекарственных препаратов. Результаты опроса врачей-стоматологов, проведенного Национальной медицинской академией последипломного образования имени П.Л. Шупика совместно с Ассоциацией стоматологов Украины на стоматологических конференциях в феврале-марте 2015 года. Исследовали основные группы фармакотерапевтических препаратов – нестероидные противовоспалительные препараты, антибактериальные препараты и лекарственные средства для местного применения. Представлен анализ наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов врачами стоматологами за период І полугодия 2015 года. Результаты опроса продемонстрировали необходимость более полного информирования врачей-стоматологов о новых лекарственных препаратах, их показаниях к назначению на основании доказательной медицины, противопоказаниях и побочных действиях для достижения высокой клинической эффективности лечения.

И.П. Мазур, Д.М. Ставская, Л.Т. Гелашвили НМАПО имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина

Ключевые слова: лекарственные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, фармакотерапия, анкетирование, нимесулид.

Фармацевтический рынок Украины ежемесячно пополняется как новыми лекарственными средствами (ЛС), так и джрепаратами-генериками. Соответственно требованиям ВОЗ (2004), современное ЛС должно быть: эффективным, безопасным, доступным для пациента[1]. Главным критерием оценки является соотношение польза–риск. Широкое внедрение в медицинскую практику большого количества лекарственных средств требует от врача полной информированности о показаниях, противопоказаниях и побочных действиях препарата. Увеличение количества побочных реакций при назначении фармакотерапии могут существенно ухудшать качество жизни пациента, обусловливать необходимость в госпитализации больного, снижать эффективность лечения.

В протоколы лечения стоматологических заболеваний помимо выполнения лечебно-профилактических стоматологических манипуляций включено назначение различных фармацевтических препаратов, таких как антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты кальция, средства для местной терапии заболеваний пародонта. Учитывая постоянное развитие фармацевтической промышленности, внедрение новых лекарственных препаратов, выявление новых аспектов противопоказаний, побочных эффектов тех или иных препаратов, все это требует от врача-стоматолога постоянного обновления знаний в области фармакотерапии. И в то же время базовые принципы фармакотерапии остаются неизменными и их нельзя заменить знаниями рекламного характера, полученными от медицинских представителей фармацевтических компаний. Критичное отношение врача-стоматолога к предлагаемой информации, а также информирование о результатах современных исследований, построенных на принципах доказательной медицины, должно руководить назначениями, так как конечную ответственность за результат лечения несет именно доктор. От полноты знаний о современных стандартах лечения, основанных на доказательной базе, от понимания фармакотерапии выбираемого препарата, эффектах взаимодействия с другими препаратами и возможными побочными реакциями зависят безопасность, оправданность и клиническая эффективность назначенной терапии [2].

Ассоциация стоматологов Украины, НМАПО имени ПЛ. Шупика регулярно проводит мониторинг назначения лекарственных препаратов врачами-стоматологами. В ходе II Национального украинского стоматологического конгресса Ассоциация стоматологов Украины совместно с компанией «Морион» – ведущим украинским предприятием, специализирующимся на систематизации информации о лекарственных средствах, провела опрос врачей-стоматологов, направленный на изучение частоты применения различных лекарственных препаратов в клинической практике. Результаты исследования продемонстрировали, что стоматологи довольно часто назначают антибиотики (12 %), нестероидные противовоспалительные (9 %), препараты для местной терапии (13 %) (рис. 1). Наибольшее доверие у врачей вызывает информация, полученная на лекциях и конференциях (29 % опрошенных назвали как наиболее значимый источник информации по отношению к другим) [3].

Рис. 1. Частота назначения различных групп препаратов врачами-стоматологами (результаты опроса 2013 года).

Для дальнейшего изучения структуры назначения лекарственных препаратов врачами-стоматологами анкетирование продолжили во время симпозиума «Внедрение протоколов диагностики и лечения стоматологических заболеваний на основании доказательной медицины» (февраль 2015), в рамках телеконференций, проводимых компанией «Мед-Эксперт» (март-апрель 2015). Проведен анализ 159-ти анкет врачей-стоматологов. В анкету были включены вопросы о стаже работы и специализации в стоматологии – для анализа закономерности назначения различных препаратов стоматологами-терапевтами, ортопедами, хирургами, врачами-имплантологами, детскими стоматологами, ортодонтами.

Результаты анкетирования были обработаны в программе Microsoft Excel 2011.

Наиболее частыми причинами обращения к стоматологу все еще являются боль и развившийся воспалительный процесс челюстно-лицевой области. Возможно, именно поэтому на первое место по частоте назначений вышли нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Воздействие на медиаторы воспаления как на основную причину возникновения боли приводит к мощному обезболивающему эффекту. По данным анкетирования, врачи всех стоматологических специализаций назначают НПВС в ежедневной практике. По результатам опроса около 48,42 % врачей-стоматологов назначают НПВС 1–5-ти пациентам в неделю (рис. 2). Наиболее часто стоматологи назначали препараты группы нимесулида – 83,64 %. Парацетамол назначают 26,41 % врачей, кеторолак – 15,72 %, эксинеф – 11,32 %. Во многих европейских странах золотым стандартом является назначение противовоспалительных препаратов в комплексном лечении стоматологических заболеваний (рис. 3).

Рис. 2. Частота назначения врачами-стоматологами нестероидных противовоспалительных препаратов пациентам.

Рис. 3. Выбор нестероидных противовоспалительных препаратов при назначении врачами-стоматологами.

Огромное количество нестероидных противовоспалительных препаратов, представленных на фармацевтическом рынке Украины, широкое назначение в клинической практике диктуют необходимость более полного информирования врачей-стоматологов о фармакологическом действии, показаниях, противопоказаниях, особенностях назначения НПВС в стоматологии и их взаимодействии с другими лекарственными препаратами.

При лечении стоматологических заболеваний довольно часто возникает необходимость назначения антибактериальной терапии. В анкету был включен вопрос о назначении препаратов основных групп антибиотиков. Практически 40 % опрошенных назначают антибактериальную терапию продолжительностью 7–10 дней. 27,67 % врачей назначают прием антибиотиков до 5-ти дней. 3,14 % врачей назначают прием антибиотиков на 2–3 недели (рис. 4). Препаратами первой линии в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний в полости рта остаются амоксициллин и метронидазол. К сожалению, в связи с частыми эпизодами самолечения наблюдается прием пациентом самостоятельно препаратов из группы пенициллинов и, соответственно, увеличивается риск развития резистентной микрофлоры к этой группе препаратов. В этом случае возможно назначение препаратов, обладающих схожей антимикробной активностью, но реже назначаемых стоматологами-терапевтами, например, препараты группы макролидов – кларитромицин, клацид. Антибактериальное действие кларитромицин оказывает против золотистого стафилококка, пневмококка, стрептококков группы А, возбудителей листериоза, гемофильной инфекции, пневмонии, гонореи, пневмохламидоза, хламидоза, проказы, споротрихоза, рожи. Бета-лактамаза бактерий не разрушает кларитромицин. Кларитромицин является одним из наименее токсичных антибактериальных препаратов. Назначение какой-либо антибактериальной терапии должно рассматриваться только в контексте системного подхода и после тщательного анализа риск/польза, анализа сопутствующих патологий и других фармакологических препаратов, применяемых пациентом. По данным опроса, наиболее часто назначают амоксициллин – антибиотик из группы полусинтетических пенициллинов – 73,58 %. Линкомицин – антибиотик из группы линкозаминов – рекомендуют пациентам 36,47 % опрошенных. Препараты группы фторхинолонов, например, ципрофлоксацин, назначают 30,18 % врачей-стоматологов. Препараты группы тетрациклинов, например, доксициклин – 17,61 %. Кларитромицин (Клацид) – представитель группы макролидов – 5,03 % врачей-стоматологов. Не ответили на вопрос о назначении антибактериальной терапии 7,54 % респондентов (рис. 5), что оценено как недостаточная информированность врачей-стоматологов об основных показаниях и противопоказаниях, побочных эффектах фармакотерапии.

Рис. 4. Рекомендации по длительности курса приема антибиотиков.

Рис. 5. Выбор антибактериальных препаратов при назначении системной антибактериальной терапии.

Проблема дефицита кальция и его роли в развитии заболеваний пародонта и твердых тканей зубов часто обсуждается на конференциях и в публикациях. Врачи-стоматологи все больше внимания обращают на устранение дефицита кальция и дают рекомендации своим пациентам о коррекции режима питания и приеме витаминных и минеральных препаратов. Известно, что дневная доза кальция для взрослого человека должна составлять 1000–1200 мг. Существуют различные калькуляторы суточного потребления кальция с продуктами питания, которые помогают подсчитать количество кальция в рационе пациента. Также в случае риска дефицита возможно проведение объективных лабораторных исследований. При наличии показаний и доказанного дефицита необходимо назначение препаратов кальция и витамина D₃. Среди препаратов кальция наиболее часто рекомендуют Кальций D₃-Никомед (33,96 %), Цитракальцемин (14,46 %), Кальцемин (10,69 %), Кальцемин Адванс (8,17 %). В то же время 40,88 % не отметили какой-либо препарат (рис. 6) [4].

Рис. 6. Выбор препаратов кальция при назначении стоматологическим пациентам.

Выбор препарата для проведения анестезии врачом-стоматологом основывается на анализе клинической ситуации каждого пациента, общем состоянии здоровья и планируемого лечения. В арсенале необходимо иметь несколько местных анестетиков с различными действующими веществами и концентрацией вазоконстрикторов. В данном вопросе мы предложили выбрать несколько вариантов ответов, исходя из собственной каждодневной практики. Чаще всего для местной анестезии применяют Убистезин форте (54,71 %) и Ультракаин ДС форте (49,68 %), Септонест (48,42 %), Ультракаин ДС (44,02 %). Реже – Убистезин (30,18 %), Мепивастезин (23,89 %), Скандонест (9,43 %) (рис. 7).

Рис. 7. Применение анестетиков при стоматологическом лечении.

В анкету были включены вопросы о выборе препаратов для местного применения в терапии заболеваний пародонта. Врачам-стоматологам предложили выбор среди препаратов, позиционируемых как средства для профессионального приема и применения под наблюдением врача-стоматолога, представленных на украинском рынке. Для клинического применения врачи-стоматологи чаще всего используют антибактериальные препараты: Метрогил Дента^® (34,59 %), хлоргексидин (16,35 %), Тебодонт (8,17 %) (комбинированного антибактериального и противовоспалительного действия); противовоспалительные: Холисал (10,69 %) и Тантум^® верде (11,32 %). Также используют такие препараты, как Солкосерил (5,03 %) (рис. 8). Назначают пациентам для лечения в домашних условиях наиболее часто препараты антимикробного действия, такие как: Метрогил Дента^® (25,78 %), Хлоргексидин (10,06 %), Гивалекс (11,94 %), Тебодонт^® (3,77 %), а также противовоспалительного действия: Холисал (8,8 %) и Солкосерил (2,51 %), отвары трав (1,68 %). Необходимо отметить, что 53,45 % врачей не отметили ни один препарат (рис. 9) [5].

Рис. 8. Применение местных антибактериальных и противовоспалительных средств в практике.

Рис. 9. Рекомендации об использовании пациентами местных антибактериальных и противовоспалительных средств в домашних условиях.

К стоматологу часто обращаются с вопросом о том, какую зубную пасту, щетку и ополаскиватель выбрать. Для успеха пародонтологического лечения необходимо дать рекомендации о коррекции индивидуальной гигиены полости рта – назначить ополаскиватель, интердентальные средства, ирригатор. По данным исследования, наиболее рекомендуемыми ополаскивателями для больных с заболеваниями пародонта являются Листерин (21,84 %), Лакалут (6,72 %), Пародонтакс (5,88 %), Гивалекс (4,2 %).

Вопросы фармакотерапии в стоматологии многогранны. В ходе различных мероприятий планируется продолжение анкетирования врачей-стоматологов для получения репрезентативной выборки и составления более полной картины о знаниях раздела фармакотерапии в стоматологии. Информирование врачей об эффективности и безопасности применения ЛС стоматологии, представленных современными мета-анализами с наиболее высоким уровнем рекомендаций (уровень А), ознакомление со статьями, опубликованными в журналах с высоким impact-фактором, является приоритетным заданием НМАПО имени П.Л. Шупика и Ассоциации стоматологов Украины. Более широкое информирование врачей-стоматологов на основании данных доказательной медицины, современных рандомизированных исследований и четких систематизированных рекомендаций по клиническому применению, позволит более эффективно и безопасно применять лекарственные средства в своей практике.

Литература

А.П. Викторова, В.И. Мальцева, Ю.Б. Белоусова. – К.: МОРИОН, 2007. – 240 с.
Г.М. Барер, Е.В. Зорян. Рациональная фармакотерапия в стоматологии. – Москва: Литера. – 2006.
Фармбюджет-2014 // Дентаклуб. – 2013. – № 10. – С. 8.
Застосування препаратів кальцію у профілактиці та лікуванні захворювань пародонту. – Інформаційний лист про нововведення в охороні здоров’я, № 178. – 2005.
Мазур И.П., Бакшутова Н.А., Ставская Д.М. Клиническая и микробиологическая активность применения местных противомикробных и антисептических препаратов при лечении заболеваний пародонта // Современная стоматология, 2014. – № 1. – С. 32–38.