Контроль за безпекою ліків 10 років фармаконагляду України

Наприкінці минулого століття були сформульовані вимоги ВООЗ до лікарських засобів (ЛЗ): ефективність, безпека, доступність та прийнятність для пацієнта, які були сконцентровані навколо головного критерію – користь/ризик, що має з позицій доказової медицини забезпечити раціональну фармакотерапію, тобто якість життя пацієнта.

У кінці 90-х років суспільство визначило напрямки, за якими необхідно рухатися для реалізації зазначених вище вимог (рис. 1).

Протягом останніх 40 років суттєво зросла та стала все більше підпадати під різні регуляторні впливи зацікавленість міжнародних організацій, національних служб охорони здоров’я та громадськості питаннями безпечного медичного застосування ліків (табл. 1).

Історія виникнення цих вимог пов’язана з трагедією 1961 р., коли внаслідок широкого застосування вагітними жінками заспокійливого ЛЗ талідоміду у різних країнах світу почали народжуватися діти із серйозними вадами розвитку кінцівок. У таблиці 2 зазначено події, що призвели до створення міжнародного та національного регуляторного механізму контролю за безпекою ЛЗ – фармакологічного нагляду.

Фармаконагляд являє собою наукову галузь та практичну діяльність, пов’язану з виявленням, оцінкою, осмисленням та профілактикою несприятливих негативних наслідків або будь-якої іншої проблеми, що має відношення до ЛЗ (ВООЗ, 2004).

Відповідно до останніх визначень ВООЗ (2004), до побічних реакцій/побічних дій (ПР/ПД) ЛЗ відносять будь-яку реакцію на ЛЗ, шкідливу і небажану для організму, яка виникає при призначенні звичайної дози ЛЗ для лікування, діагностики, профілактики захворювань або модифікацій функцій організму.

На сьогодні база даних ВООЗ (існує з 1967 р.) містить понад 3 млн спонтанних повідомлень про ПД ЛЗ. У колишньому СРСР та до 1996 р. в Україні системи фармакологічного нагляду не існувало.

Слід підкреслити, що спонтанні повідомлення від лікарів – це лише десята частина реальної кількості випадків ПД ЛЗ при їх медичному застосуванні (WHO, 2004). У США повідомлення регуляторним органам від виробників ЛЗ складають 98,3% від усієї кількості повідомлень про ПД ЛЗ. В Україні (станом на 01.02.05) спонтанні повідомлення про ПД ЛЗ подавали лише 6,8% лікарів.

Необхідно відзначити, що світова номенклатура ліків налічує понад 350 тис. найменувань. На сьогодні в Україні, яка споживає 0,03% обсягу всього світового ринку ліків, їх кількість наблизилася до 16 тис. (зросла порівняно з 1991 р. більш ніж у 7 разів). При цьому 55% ЛЗ, які продаються в аптеках нашої країни, рецептурні, 45% – безрецептурні.

Зі здобуттям незалежності в Україні почалося створення правового поля у сфері обігу ЛЗ. У квітні 1996 р. набув чинності Закон України «Про лікарські засоби», відповідно до якого:

• у 1996 р. було утворено Центр побічної дії ЛЗ у складі Фармакологічного комітету МОЗ України;
• у 1999 р. створено Відділ фармакологічного нагляду у складі Державного фармакологічного центру МОЗ України;
• у 2002 р. Україна стала 68 членом міжнародної програми ВООЗ з моніторингу ПД ЛЗ.

Фармаконагляд у нашій країні базується на Законі України «Про лікарські засоби» (1996), відповідних наказах МОЗ України (правова і адміністративна база) та з урахуванням нормативно-правових актів ЄС – директиви 2001/83ЕС Європейського Парламенту та Ради ЄС від 06.11.2001 р. «Про зведення законів Співтовариства стосовно лікарських препаратів для людини».

На цій підставі в нашій країні створено умови для реалізації вимог щодо безпеки ЛЗ при їх медичному застосуванні (рис. 2).

Згідно з чинним законодавством України та відповідними наказами МОЗ, затвердженими міністерством юстиції, у нашій державі було впроваджено організаційну вертикаль контролю за безпекою ЛЗ, головною діючою фігурою в якій є лікар, його компетентність і сумління, та визначено джерела інформації про ПД (рис. 3-4).

Слід зазначити, що законодавчо в переважній більшості країн світу та згідно з міжнародними регламентами головним джерелом інформації про ПД є виробник. На жаль, ми робимо лише перші кроки в цьому напрямку. На сьогодні банк даних повідомлень про ПД ЛЗ при їх медичному застосуванні нараховує близько 14 тис. повідомлень (рис. 5).

Разом із тим сьогодні розгалужена мережа регіональних відділень Державного фармакологічного центру (ДФЦ) МОЗ України дозволила організувати справу таким чином, що інформація про ПД ЛЗ постійно надходить з усіх регіонів України (рис. 6).

За підтримки органів охорони здоров’я і, насамперед, лікарів, у галузі фармаконагляду вже сформувалася певна група вітчизняних фахівців, зусиллями яких запрацювала ця система в нашій країні. В Україні впроваджено перший рівень фармакологічного нагляду – систему спонтанних повідомлень, яка дозволяє ознайомити читачів із деякими особливостями структури ПД ЛЗ. Основні захворювання, при яких реєструють найбільшу кількість проявів ПД ЛЗ і які певною мірою є показниками стану здоров’я населення України, представлено на рисунку 7.

За даними відділу фармакологічного нагляду, серед різних фармакологічних груп за частотою виникнення ПД першу позицію займали антибактеріальні ЛЗ для системного застосування.

Таким чином, в Україні, на відміну від інших країн, серед (табл. 3) груп ліків, що переважали за кількістю проявів ПД, на першій позиції залишились антибактеріальні ЛЗ для системного застосування. Останнє співпадає з даними ВООЗ (табл. 4).

Підтвердженням узагальнених даних щодо різних фармакологічних груп із ПД є дані щодо окремих ЛЗ (рис. 8).

Серед системних проявів ПД ЛЗ превалюють різні за ступенем тяжкості алергічні реакції, ураження шлунково-кишкового тракту, центральної та периферичної нервової системи та розлади з боку серцево-судинної системи (табл. 5).

У 1997-2005 рр. в Україні зареєстровано 41 (0,31%) випадок смерті при медичному застосуванні ЛЗ вітчизняного (56,1%) та закордонного (43,9%) виробництва:

• 19 (45,8%) – від анафілактичного шоку;
• 12 (29,2%) – від порушень кровообігу;
• 3 (7,2%) – від агранулоцитозу;
• інші – дихальна недостатність, синдром Лайєла, порушення електролітного балансу.

Найчастіше фатальні наслідки спостерігалися при введенні препаратів лідокаїну (21,9%) та реополіглюкіну (14,8%).

Заслуговують на увагу попередні дані щодо медичних та соціальних наслідків ПД. Тільки 12% хворих, у яких було виявлено ПД, отримували первинно обґрунтовану фармакотерапію (рис. 9). Їм суттєво змінювали всю схему лікування, а також подовжували терміни госпіталізації, непрацездатності тощо. Останнє, крім впливу на якість життя, має соціально-економічні наслідки.

Таким чином, в Україні створено правову базу контролю за безпекою ліків при їх медичному застосуванні, інфраструктуру для фармакологічного нагляду, яка охоплює усі регіони України, опановано та впроваджено у практичну площину І рівень фармаконагляду – систему подання спонтанних повідомлень (форма 137/о). Окрім того, існує організаційний, методичний та регулюючий орган в особі Державного фармакологічного центру МОЗ України, налагоджено методичну та активну інформаційну діяльність, відомості про ПД ЛЗ включено до державної медичної статистичної звітності (форма 069-здоров), покладено початок розвитку наукових досліджень у цьому напрямку, а навчальні плани і програми перед- та післядипломної підготовки лікарів і провізорів узгоджено з вимогами державних документів та завдань ДФЦ МОЗ України з контролю ПД ЛЗ, налагоджено міжнародні зв’язки, зокрема участь із 2002 р. у програмі моніторингу ПД ЛЗ ВООЗ. Враховуючи те, що ні у колишньому СРСР, ні у перші роки незалежності в нашій країні нічого подібного не було, можна вважати, що своє десятиріччя фармаконагляд зустрічає певними здобутками.

Водночас існує ще багато проблем, які вимагають негайного або поступового вирішення. Прикладом цього є первинний аналіз стану контролю за ПД ЛЗ в Україні за 2005 р.

Протягом минулого року в Україні зареєстровано 4 131 повідомлення про ПД ЛЗ при їх медичному застосуванні, з них 508 випадків серйозної (12%) та 3 623 – несерйозної (88%) очікуваної ПД ЛЗ. Інформація надійшла від 879 лікувально-профілактичних установ і закладів (ЛПЗ), що складає лише 14% від загальної кількості ЛПЗ України.

Звіти про випадки ПД ЛЗ при їх медичному застосуванні за формою «069-здоров» МОЗ України станом на 01.03.2006 р. надійшли від МОЗ АР Крим, 27 обласних управлінь охорони здоров’я (100%) та міст Києва і Севастополя (табл. 6).

Кількість зареєстрованих ПД при медичному застосуванні ліків вітчизняного виробництва становила 2 272 (55%), іноземного – 1 859 (45%) випадків. Топ-20 ЛЗ, які найчастіше викликали ПД, представлений у таблиці 7.

Топ-10 лідерів серед фармакологічних груп препаратів (за АТС-класифікацією, WHO, 1999), які найчастіше спричиняли ПД, представлений у таблиці 8.

Класифікація за віком хворих, у яких виникали ПД при застосуванні ЛЗ, наведена у таблицях 9, 10.

Видужання без наслідків спостерігалося у 4 065 (98%), видужання з наслідками – у 30 (0,73%), ситуація без змін – у 24 (0,58%), смерть – у 7 (0,2%) пацієнтів (табл. 11).

Розподіл ПД ЛЗ за системними проявами представлено у таблиці 12.

Проведений аналіз форми «069-здоров» та карт-повідомлень (форма 137/о), які надійшли до відділу фармакологічного нагляду Центру у 2005 р., свідчить про те, що кількість ЛПЗ, які здійснюють фармакологічний нагляд за ЛЗ при їх медичному застосуванні, є невеликою і становить лише 14%.

Однією з причин недостатньої активності лікарів щодо подання інформації про ПД ЛЗ є байдужа чи негативна позиція головних лікарів або їх заступників із лікувальної роботи стосовно організації та здійснення фармакологічного нагляду в ЛПЗ. Більше того, співробітники регіональних відділень (РВ) часто повідомляють у Центр про те, що деякі керівники ЛПЗ забороняють лікарям інформувати регуляторні органи про ПД, які виникають при медичному застосуванні ЛЗ (Одеське, Івано-Франківське, Чернівецьке РВ, м. Київ). На листи-запити деякі керівники відповідають, що в їхніх ЛПЗ (м. Київ, Донецька, Луганська, Хмельницька обл.) застосовуються лише високоефективні препарати, які не викликають ПР, що насправді є формальною відпискою. Отже, керівники зазначених ЛПЗ не виконують наказів МОЗ України № 347 від 19.12.2000 р., № 292 від 16.07.2001 р., № 51 від 08.02.2001 р.

Як бачимо, роботи дуже багато і вона вимагатиме скоординованих зусиль усіх ланок фармацевтичного сектору України – виробників ЛЗ, системи охорони здоров’я, кожного лікаря і провізора окремо.

Принципові шляхи подальшого удосконалення системи фармаконагляду в Україні чітко визначені у Дорожній карті МОЗ України у фармацевтичному секторі (2008-2011 рр.). Відповідно до їх змісту слід розв’язати цілу низку питань та розробити і впровадити багато новацій:

1. Законодавчі:
   • необхідність створення нової редакції Закону України «Про ліки» з урахуванням сучасних вимог до контролю за безпекою ЛЗ при їх медичному застосуванні;
   • наявність відповідної законодавчої бази для медичного страхування;
   • подальша гармонізація правової бази та підзаконних актів України до міжнародних вимог у сфері контролю за безпекою ліків при їх медичному застосуванні.
2. У галузі охорони здоров’я:
   • створення національного формуляру ЛЗ;
   • затвердження обґрунтованих стандартів лікування, фармакотерапії включно;
   • підготовка високваліфікованих кадрів для системи контролю за безпекою ліків: для виробників (клінічних фармацевтів), для охорони здоров’я і регуляторних органів (клінічних фармакологів);
   • створення умов і впровадження системи моніторингу ПД як ІІ рівня фармаконагляду (опанування методами і розвиток фармакоекономічних, фармакоепідеміологічних та інших досліджень).
3. У фармацевтичному секторі:
   • обов’язкова активна участь виробників ЛЗ у контролі за безпекою ЛЗ при їх медичному застосуванні;
   • організаційно-методичні заходи допомоги регуляторної системи виробникам ЛЗ у створенні відповідної інфраструктури;
   • подальше удосконалення взаємодії системи контролю за якістю ЛЗ і фармаконагляду;
   • активне залучення до контролю за безпекою ліків при їх медичному застосуванні мережі аптечних закладів (незалежно від форми власності) як джерела інформації.

Перелічені завдання аж ніяк не вичерпують обсяг того, що потрібно виконати, але реалізація різних за своїм змістом планів, які б сприяли нормалізації та підвищенню якості життя пацієнтів, має виконуватися попри будь-які труднощі за максимального сприяння суспільства.