Эффективность никотинзаместительной терапии: результаты Кохрановского обзора

Цель никотинзаместительной терапии (НЗТ) – временно заместить большую часть никотина из сигарет, чтобы снизить мотивацию к курению и симптомы отмены никотина, тем самым облегчить переход от курения сигарет к полной абстиненции от курения. Эффективность никотинзаместительной терапии, тем не менее, дискутируется в научном сообществе.

Lindsay F Stead, Rafael Perera, Chris Bullen, David Mant, Tim Lancaster

Реферат Кохрановского обзора, который подготовлен и поддерживается Кохрановским сотрудничеством и опубликован в Кохрановской библиотеке

В настоящее время общепризнано, что НЗТ помогает некоторым людям бросить курить, и многие клинические руководства рекомендуют НЗТ как терапию выбора для людей, которым необходима фармакологическая поддержка для отказа от курения (Fiore 2000; West 2000; NZ NACHD 2002; Woolacott 2002; Italy ISS 2004; Zwar 2004; Le Foll 2005). В этом обзоре также приведена оценка ожидаемого эффекта НЗТ с помощью мета-анализа. Также мы поставили вопрос, когда и как применение НЗТ наиболее эффективно. Это включает оценку эффектов различных видов НЗТ, включая применение комбинации различных типов НЗТ, эффект условий, в которых применяется терапия (включая покупку препарата без рецепта или применение по назначению врача), влияние дозы в зависимости от индивидуальных особенностей курильщика и изменение эффекта НЗТ в зависимости от различных уровней психологической поддержки.

Дизайн обзора

Авторы Кохрановского обзора выявили 132 исследования; 111 исследований, в которых участвовали более 40000 человек, были включены в основное сравнение между НЗТ любого типа и контрольной группой плацебо или любой терапии, кроме НЗТ. ОР для абстиненции при НЗТ любого типа по сравнению с контрольной группой составило 1,58 (95 % доверительный интервал [ДИ]: 1,50 – 1,66). Объединенное ОР для каждого типа было 1,43 (95 % ДИ: 1,33 – 1,53, 53 исследований) для жевательной резинки с никотином; 1,66 (95 % ДИ: 1,53 – 1,81, 41 исследование) для трансдермальной терапевтической системы с никотином; 1,90 (95 % ДИ: 1,36 – 2,67, 4 исследования) для ингалятора с никотином; 2,00 (95 % ДИ: 1,63 – 2,45, 6 исследований) для таблеток/леденцов; и 2,02 (95 % ДИ: 1,49 – 3,73, 4 исследования) для назального спрея с никотином. Эффект в значительной степени не зависел от длительности терапии, интенсивности дополнительной поддержки и условий, в которых проводилась НЗТ.

В обзоре исследовали влияние НЗТ по сравнению с контрольной группой на отказ от курения, а не на симптомы отмены. Мы исключали из обзора исследования с периодом наблюдения за участниками менее шести месяцев. Для каждого исследования мы выбрали наиболее строгий критерий для определения воздержания от курения. Например, в исследованиях, где воздержание от курения подтверждали биохимически, участниками, отказавшимися от курения, считали только тех участников, у которых были соблюдены критерии биохимически подтвержденного воздержания. Если было возможно, мы выбирали оценку стойкого воздержания, а не точечную оценку абстиненции. Участников, не доступных для наблюдения, считали возобновившими курение.

В данный обзор не включали исследования, в которых исследовали эффект НЗТ у людей, пытавшихся уменьшить количество выкуренных сигарет, а не бросить курить. Эти исследования рассмотрены в отдельном обзоре о подходах к уменьшению вреда курения (Stead 2007).

Эффект был одинаковым в небольшой группе исследований, целью которых была оценка НЗТ без назначения врача. У курильщиков с высокой степенью зависимости жевательная резинка дозировкой 4 мг была статистически значимо эффективнее, чем жевательная резинка 2 мг, но доказательства преимущества по сравнению с высокими дозами трансдермальной терапевтической системы были менее значимыми.

Доказано, что комбинация трансдермальной терапевтической системы с никотином с формой НЗТ с быстрой доставкой более эффективна, чем применение типов НЗТ по отдельности. Только в одном исследовании напрямую сравнивали НЗТ с другой фармакотерапией. В этом исследовании частота отказа от курения при применении трансдермальной терапевтической системы с никотином была ниже, чем при применении антидепрессанта бупропиона.

Целями обзора были:

Определить эффект НЗТ по сравнению с плацебо при отказе от курения и выяснить, различается ли достижение отказа от сигарет при применении разных форм НЗТ (жевательная резинка, трансдермальная терапевтическая система, назальный спрей, ингалятор и таблетки/леденцы).
Определить, зависит ли эффект от дозы, вида и времени применения НЗТ; интенсивности дополнительной помощи и поддержки курильщика; или клинических условий, в которых набирали и лечили курильщиков.
Определить, с большей ли вероятностью комбинированная НЗТ приводит к отказу от курения, чем различные виды НЗТ по отдельности.
Определить, с большей или меньшей вероятностью НЗТ приводит к отказу от курения, чем другие виды фармакотерапии.
Определить эффективность никотинзаместительной терапии (НЗТ), включая жевательные резинки, трансдермальную терапевтическую систему, назальный спрей и ингалятор и пероральные препараты, при достижении длительного воздержания от курения.

Были поставилены следующие вопросы:

Эффективнее ли НЗТ, чем плацебо или другие виды вмешательства, кроме НЗТ, в достижении отказа от курения?
Увеличивается ли эффективность НЗТ при применении с более высокой степенью поведенческой поддержки?
Увеличивается ли эффективность НЗТ у людей со значительной мотивацией бросить курить?
Эффективнее ли жевательная резинка с никотином 4 мг по сравнению с жевательной резинкой с никотином 2 мг?
Эффективнее ли фиксированная схема применения жевательной резинки по сравнению со свободным применением?
Эффективнее ли терапия трансдермальной терапевтической системой с никотином в более высоких дозах, чем терапия в стандартной дозе (~1 мг/ч)?
Эффективнее ли трансдермальные терапевтические системы, которые носят в течение 24 часов, по сравнению с трансдермальными терапевтическими системами для ношения в течение 16 часов?
Эффективнее ли длительное применение трансдермальных терапевтических систем с никотином, чем более короткое применение?
Эффективнее ли постепенное отвыкание от применения трансдермальных терапевтических систем с никотином, чем резкое прекращение терапии?
Эффективнее ли комбинации различных видов НЗТ по сравнению с обычным применением одного вида терапии?
Помогает ли НЗТ бросить курить у людей, возобновивших курение после недавнего применения НЗТ?
Эффективнее ли начало применения трансдермальной терапевтической системы с никотином незадолго до попытки бросить курить по сравнению с началом терапии в день отказа от курения?
Более эффективна или менее эффективна НЗТ по сравнению с бупропионом при отказе от курения?
Есть ли вредные последствия, связанные с НЗТ?

Критерии выбора: рандомизированные исследования, в которых НЗТ сравнивали с плацебо или отсутствием лечения, либо в которых сравнивали различные дозы НЗТ. Авторы исключили исследования, в которых не отмечена частота отказа от курения и в которых период наблюдения был менее 6 месяцев. Данный обзор включает 132 исследования. Исследования проводили в Северной Америке (66 исследований), Европе (55), Австралии (4 исследования), Японии (2 исследования), Южной Африке (2 исследования), Тайване, Тайланде и Венесуэле или в нескольких регионах (3 исследования). Медиана размера выборки была около 200 человек, в диапазоне от 50 до 1500 участников.

В анализ включали курящих мужчин и женщин, вне зависимости от условий, в которых их набирали в исследование и/или начальной степени никотиновой зависимости. Мы включили исследования, в которых рандомизировали врачей, а не курильщиков, в группы, назначающие НЗТ или контрольную терапию, учитывая, что отдельной целью исследования было оценить эффект НЗТ на отказ от курения. Исследования, в которых рандомизировали врачей общей практики или других врачей, в группу образовательного вмешательства, которое включало рекомендацию для пациентов применять НЗТ, не включали в обзор, но исследовали отдельно (Lancaster 2000).

Основным методом оценки результата была абстиненция от курения после как минимум шести месяцев период наблюдения. Мы использовали наиболее точное определение абстиненции для каждого исследования и, если возможно, частоту воздержания от курения, подтвержденного биохимически. Мы рассчитали отношение рисков (ОР) для каждого исследования. Для всех возможных случаев мы выполнили мета-анализ, используя модель фиксированного эффекта Мантеля-Хензеля.

Заключение авторов

Все представленные на рынке формы НЗТ (жевательная резинка, трансдермальная терапевтическая система, назальный спрей, ингалятор и подъязычные таблетки/леденцы) могут помочь людям, пытающимся бросить курить, повысив шансы на успешное прекращение курения. НЗТ увеличивает частоту отказа от курения на 50 % – 70 % вне зависимости от условий.

Эффективность НЗТ, по-видимому, в целом не зависит от интенсивности дополнительной поддержки. Более интенсивная поддержка, хотя и увеличивает вероятность отказа от курения, необязательна для успешности НЗТ.

Необходимы дальнейшие исследования в следующих областях:

Прямое сравнение различных форм никотинзаместительной терапии и различных доз и длительностей терапии.
Применение комбинации различных форм никотинзаместительной терапии.
Прямое сравнение между никотинзаместительной терапией и более новыми препаратами фармакотерапии, включая варениклин.
Эффект начала никотинзаместительной терапии до даты отказа от курения.