Чувствительность к условиям никотинзаместительной терапии (НЗТ)

В настоящее время общепризнано, что НЗТ помогает некоторым людям бросить курить, и многие клинические руководства рекомендуют НЗТ как терапию выбора для людей, которым необходима фармакологическая поддержка для отказа от курения (Fiore 2000; West 2000; NZ NACHD 2002; Woolacott 2002; Italy ISS 2004; Zwar 2004; Le Foll 2005). В этом обзоре также приведена оценка ожидаемого эффекта НЗТ с помощью мета-анализа. Авторы обзора попытались ответить навопрос, когда и как применение НЗТ наиболее эффективно. Это включает оценку эффектов различных видов НЗТ, включая применение комбинации различных типов НЗТ, эффект условий, в которых применяется терапия (включая покупку препарата без рецепта или применение по назначению врача), влияние дозы в зависимости от индивидуальных особенностей курильщика и изменение эффекта НЗТ в зависимости от различных уровней психологической поддержки. В настоящее время НЗТ – это один из нескольких видов фармакологической терапии, применяемой при попытках отказа от курения, включая антидепрессанты, такие как бупропион, и частичный агонист рецепторов к никотину варениклин. Эти виды фармакотерапии оцениваются в отдельных кохрановских обзорах ((Hughes 2007; Cahill 2007). Целью данного обзора была оценка рандомизированных исследований, в которых НЗТ или комбинированную НЗТ непосредственно сравнивали с этими видами терапии.

Lindsay F Stead, Rafael Perera, Chris Bullen, David Mant, Tim Lancaster

Реферат Кохрановского обзора, который подготовлен и поддерживается Кохрановским сотрудничеством и опубликован в Кохрановской библиотеке

Типы вмешательств

Сравнение НЗТ (включая жевательную резинку, трансдермальную терапевтическую систему, назальный спрей, ингалятор и таблетки или леденцы) с плацебо или контрольной группой без заместительной терапией никотином. Термины «inhaler» и «inhalator» (ингалятор) (устройство, похожее на сигарету, с помощью которого при всасывании никотин поступает на слизистую оболочку щек) взаимозаменимо используются в литературе. Мы использовали термин «inhaler» в остальной части данного обзора.

Мы также включили исследования, в которых сравнивали разные дозы НЗТ и сравнивали несколько видов НЗТ с одним видом.

В некоторых анализах мы делили исследования на группы в зависимости от степени дополнительной поддержки (низкая или высокая). Категория с низкой степенью поддержки была выделена, чтобы определить уровень поддержки, который можно проводить как часть стандартного медицинского лечения. Если длительность времени, проведенного с курильщиком (включая оценку для исследования) превышало 30 минут при первой консультации или количество последующих оценок и подкрепляющих визитов было больше двух, уровень дополнительной поддержки считали высоким. В категорию высокой интенсивности включали исследования, в которых было большое количество визитов в клинику/исследовательский центр, но эти визиты часто были короткими, распределенными в длительном периоде терапии и наблюдения и не включали отдельный компонент консультации. Также включали исследования, в которых поддержка состояла из консультаций в группах в течение нескольких занятий, занятия были частыми непосредственно до и после даты отказа от курения. В данном обновлении обзора мы попытались провести более подробный анализ и разделить исследования с интенсивной групповой поддержкой и другие исследования с высокой степенью поддержки.

Мы провели анализ по подгруппам, основанный на условиях, в которых участников набирали или проводили терапию, для каждого типа НЗТ.

Для жевательной резинки с никотином не было доказательств, что эффект значительно отличается между основными подгруппами. В подгруппе из трех исследований, включающей госпитализированных и амбулаторных пациентов, эффект был ниже и статистически незначим. Как и ожидалось, частота отказа от курения в контрольной группе в среднем была выше у курильщиков, включенных в исследование и получавших терапию в специальных клиниках для курильщиков (16 %), ниже у добровольцев из населения (11 %) и самой низкой у людей, которых набирали и лечили в условиях первичного звена медицинской помощи (5 %).

Для трансдермальной терапевтической системы с никотином эффект в подгруппах также был одинаковым. Мы не считаем, что в исследованиях трансдермальной терапевтической системы участвовали люди, посещавшие клиники для отказа от курения, но возможно, что некоторые исследования у добровольцев из населения проводили в специализированных клиниках. Для трансдермальных терапевтических систем, которые применяли в условиях стационара, результаты на основании данных 4 исследований были такими же, как для других условий. В одном исследовании трансдермальных терапевтических систем с никотином у женщин, пытающихся бросить курить при беременности, не было выявлено преимущества трансдермальных терапевтических систем (Wisborg 2000).

В исследованиях назальных спреев и ингаляторов не показано различий эффектов в зависимости от условий и во всех исследованиях леденцов участвовали добровольцы из населения. Еще в двух исследованиях других типов НЗТ участвовали госпитализированные пациенты; в исследовании Molyneux 2003 предлагали выбрать тип НЗТ у госпитализированных пациентов, 63 % пациентов выбрали трансдермальную терапевтическую систему; применение НЗТ увеличивало частоту отказа от курения, но различия не были статистически значимы. Hand 2002 исследовали комбинацию трансдермальной терапевтической системы и ингалятора у пациентов в стационаре и амбулаторных условиях, частота отказа от курения была одинакова через 12 месяцев. В трех исследованиях трансдермальных терапевтических систем оценивали эффект трансдермальной терапевтической системы у добровольцев, получавших терапию в условиях «безрецептурной терапии» с низкой степенью поддержки и отсутствием или небольшим количеством контактов с медицинскими работниками. Эффект был таким же, как в других исследованиях (ОР 1,98, 95 % ДИ 1,40 – 2,79, сравнение 04.02.02).

В двух исследованиях сравнивали трансдермальную терапевтическую систему (Leischow 1999) или ингалятор (Leischow 2004) с минимальной поддержкой врача и трансдермальную терапевтическую систему/ингалятор в условиях безрецептурной терапии. Частота абстиненции была низкой для обоих видов условий, доверительные интервалы были широкими, но при объединении результатов было значительное преимущество поддержки врачом при сравнении с отсутствием поддержки (ОР 4,58, 95 % ДИ: 1,18 – 17,88).

Участники

Обычно участниками были взрослые курильщики сигарет со средним возрастом от 40 по 50 лет. В одном исследовании участвовали подростки (Moolchan 2005). В большинстве исследований участвовали приблизительно одинаковое количество мужчин и женщин. В исследовании Kornitzer 1987 участвовали только мужчины, это исследование проводилось на рабочем месте. Cooper 2005 и Pirie 1992 включали в исследование только женщин, и Wisborg 2000 включали только беременных женщин. В двух исследованиях участвовали курильщики афро-американского происхождения (Ahluwalia 1998; Ahluwalia 2006).

В исследованиях обычно участвовали люди, выкуривающие как минимум 15 сигарет в день. Хотя в некоторых исследованиях участвовали курильщики с менее выраженной зависимостью, среднее число сигарет составляло 20 в день для большинства исследований. В одном исследовании участвовали только люди, выкуривавшие 10 или меньше сигарет в день (Ahluwalia 2006). Killen 1999 включали в исследование людей, выкуривавших 25 и более сигарет в день, и в два исследования включали только людей, выкуривавших 30 и более сигарет в день (Hughes 1990; Hughes 2003). В два исследования включали участников с алкогольной зависимостью в анамнезе (Hughes 2003; Kalman 2006). В одно исследование включали людей с кардиологическими заболеваниями в анамнезе (Joseph 1996).

Исследования в особых группах пациентов

В данный обзор включено одно исследование трансдермальной терапевтической системы у беременных женщин. В исследование включали женщин, продолжающих курить в течение первого триместра беременности, и наблюдали за ними в течение года после родов. Не выявлено статистически значимых преимуществ терапии, хотя доверительный интервал не исключает возможность пользы терапии. Частота отказа от курения через год после родов была 15 % в группе трансдермальной терапевтической системы и 14 % в группе плацебо. Использование частоты отказа от курения после окончания периода наблюдения после родов не изменило выводы, частота отказа была 28 % по сравнению с 25 %. Возможным объяснением отсутствия относительной пользы может быть низкая комплаентность при применении трансдермальных терапевтических систем, и интенсивные консультации по отказу от курения у всех пациенток. Мы исключили еще два небольших исследования трансдермальных терапевтических систем с никотином при беременности: Kapur 2001 наблюдали за пациентками только до конца терапии длительностью 12 недель. В этом исследовании прекратили курить 0/13 пациенток в группе плацебо по сравнению с 4/17 (24 %) в группе активной терапии. Включение пациенток в этом исследовании завершилось рано из-за возможных нежелательных эффектов в группе плацебо.

Во втором небольшом исследовании без контроля по плацебо была высокой частота прекращения участия в исследовании и отсутствия комплаентности (Hotham 2006), хотя 3/20 участников в группе трансдермальной терапевтической системы воздерживались от курения на момент родов по сравнению с 0/20 в контрольной группе, получавшей только консультации. Еще одно исследование было опубликовано слишком поздно для включения в данный обзор (Pollak 2007). В недавнем исследовании, в котором оценивали метаболизм никотина у курильщиц во время беременности и после родов, предположено, что у беременных женщин никотин метаболизируется быстрее, что может влиять на необходимые дозы НЗТ (Dempsey 2002). Чтобы установить, помогает ли НЗТ бросить курить во время беременности, и влияние на исходы для плода, необходимо больше исследований (Benowitz 2000). В настоящее время в Великобритании проходит крупное исследование (Coleman 2007).

Исследования обычно включали взрослых пациентов старше 18 лет, в небольшом количестве исследований возраст не был указан. В обзор включено одно исследование у подростков (Moolchan 2005). В нем сравнивали трансдермальную терапевтическую систему с никотином, жевательную резинку и двойное плацебо. Два исследования с периодом наблюдения менее 6 месяцев были исключены. В одном исследовании, оценивавшем влияние никотинзаместительной терапии на тягу к курению и симптомы отмены, безопасность и комплаентность у более 100 подростков, период наблюдения был 10 недель. К этому времени статистически значимых различий выявлено не было (Hanson 2003). Во втором исследовании трансдермальной терапевтической системы с периодом наблюдения 13 недель ни в одной группе на этот момент времени не было участников, бросивших курить (Roddy 2006). Отмечено, что проблемами могли быть комплаентность терапии и продолжение участия в исследовании.

Применение никотинзаместительной терапии до отказа от курения

В четырех исследованиях (Rose 1994; Rose 1998; Rose 2006; Schuurmans 2004) оценивали применение трансдермальной терапевтической системы с никотином по сравнению с плацебо, которое начинали за 2 недели до даты отказа от курения. После даты отказа от курения все группы исследования получали активную НЗТ. Три из исследований включали другую группу, в которой оценивали мекамиламин. Мы объединили группы с одинаковыми условиями НЗТ перед отказом от курения в нашем анализе.

Исключенные исследования перечислены вместе с причинами исключения в Таблице исключенных исследований. Некоторые исследования были исключены из-за короткого периода наблюдения. В некоторых из них первичной оценкой результатов были симптомы отмены, а не отказ от курения. Исследования, в которых применяли НЗТ или плацебо у людей, собиравшихся уменьшить количество сигарет, но не немедленно бросить курить, были исключены и подробно описаны в обзоре вмешательств для уменьшения вреда курения (Stead 2007). Мы исключили одно исследование, в котором оценивали трансдермальные терапевтические системы, отправленные по почте (Velicer 2006). В этом исследовании активно включали участников по телефону и участникам одной группы вмешательства по почте отправляли трансдермальные терапевтические системы с никотином на курс терапии длительностью 6 недель, если они, по оценкам, были в стадии подготовки или размышления и имели больше аргументов «за», чем «против». Намерение бросить курить было необязательным.