Табакокурение и активный туберкулез: влияние и лечение

Табакокурение оказывает существенное влияние на развитие и течение туберкулеза. Хотя не существует прямых доказательств того, что табакокурение вызывает развитие туберкулеза, выявлено существенное улучшение текущего состояния, течения заболевания и выздоровления при отказе от табака пациентами, страдающими туберкулезом. Однако до настоящего времени данному вопросу уделяется недостаточное внимание и требуется более широкое внедрение методологии отказа от табака в программы лечения туберкулеза, а также информирование и обучение врачей-фтизиатров методам отказа от табака.

Н.С. Антонов, Г.М. Сахарова

Первые данные о взаимосвязи табакокурения и туберкулеза были опубликованы в 1918 году. С тех пор появилось много новых доказательств влияния табакокурения на течение и исход туберкулеза. Взаимосвязь табакокурения и смертности от туберкулеза была выявлена сразу же после появления первых публикаций о взаимосвязи смертности и табакокурения, выявленной в результате многолетних наблюдений английских врачей Р. Долла, Р. Пето и Б. Хилла [1]. Данное эпидемиологическое сравнительное исследование смертности от туберкулеза среди мужчин и женщин в Англии проводилось в два периода времени [2]. В период 1871-1880 годов распространенность табакокурения среди мужчин и женщин была очень низкая и смертность от туберкулеза была одинаковая. В 1941 – 1950 гг. распространенность табакурения среди мужчин была значительно выше, чем среди женщин, и смертность от туберкулеза среди мужчин значительно превышала смертность от туберкулеза среди женщин. Исследование также показало, что распространенность табакокурения среди больных туберкулезом была значительно выше, чем в контрольной группе. В последнее десятилетие количество работ, подтверждающих связь активного и пассивного курения с инфицированием, развитием туберкулеза, смертностью от туберкулеза и другими проблемами, связанными с туберкулезом, значительно увеличилось.

Была также выявлена статистически значимая зависимость между интенсивностью курения (отдельно по продолжительности и количеству выкуриваемых сигарет и их комбинации) и частотой инфицирования. Одинаковые результаты были получены в различных регионах: США, Великобритания, Южная Африка, Вьетнам и другие [4,5]. Однако до сих пор отсутствуют когортные и контролируемые исследования, изучающие взаимосвязь между табакокурением и туберкулиновым тестом, в связи с этим, доказательство этой взаимосвязи ограничено.

В развитии туберкулеза можно выделить две фазы: фаза перехода от экспозиции к инфицированию и фаза перехода от инфицирования к болезни. Взаимосвязь пассивного курения и фазы развития болезни изучалась в контролируемых «случай – контроль» исследованиях. В Испании было проведено исследование риска развития туберкулеза сразу же после инфицирования в зависимости от пассивного курения [6]. В исследовании проанализировано 93 случая домашних контактов, в результате которых развился активный туберкулез, и 95 аналогичных случаев, но без развития туберкулеза. Доказано, что пассивное курение является фактором риска развития активного туберкулеза сразу же после инфицирования. Более того, было установлено, что существует дозозависимый эффект между числом ежедневно выкуриваемых членами семьи сигарет и риском развития туберкулеза у детей. В другом исследовании испанских ученых выявлено, что активное курение также является фактором риска развития туберкулеза у молодых взрослых. Проводился анализ случаев заболевания активным туберкулезом легких и контрольных случаев, в которых выявлялась позитивная туберкулиновая реакция. Мультипараметрический анализ показал, что активное курение связано с развитием туберкулеза, а пассивное курение для активно курящих людей – нет. Также выявлялся дозозависимый эффект между числом выкуриваемых сигарет в день и риском развития туберкулеза легких.

Взаимосвязь активного и пассивного курения с развитием туберкулеза постоянно доказывается новыми исследованиями. В когортном исследовании в Гонконге, в которое было включено 42 655 взрослых, установлена взаимосвязь между активным курением и увеличением риска развития туберкулеза легких [7,8]. В когорте активных курильщиков число ежедневно выкуриваемых сигарет статистически значимо коррелировало с развитием туберкулеза.

Взаимосвязь между пассивным курением и развитием туберкулеза исследовалась в Таиланде среди BCG-вакцинированных детей [9]. Анализировались две когорты: 130 детей, больных туберкулезом, и 130 детей, наблюдающихся в ортопедическом отделении. Была выявлена статистически значимая взаимосвязь между пассивным курением и развитием туберкулеза у детей, у которых в анамнезе был контакт с людьми, страдающими туберкулезом. Взаимосвязь между пассивным курением и туберкулезом также установлена в исследованиях, проведенных в Эстонии [10].

Взаимосвязь между продолжительностью курения и развитием туберкулеза выявлена в контролируемых исследования, проведенных в Индии, США и Великобритании [11, 12]. Было показано, что у лиц, которые курили в течение 20 лет и более, вероятность развития туберкулеза увеличивалась в 2,3 - 2,6 раза по сравнению с некурящими.

Интенсивность курения больных туберкулезом очень высокая. В одном исследовании было выявлено, что у 50% больных стаж курения превышал 20 лет и 57% больных выкуривали более 20 сигарет в день. В среднем мужчины, больные туберкулезом, выкуривали 26,5 сигарет в день, а больные пневмонией – 20,4 сигарет в день [14].

Влияние табакокурения на клиническое течение туберкулеза

В исследовании, проведенном к Гонконге [7,8], было продемонстрировано, что курящие пациенты, страдающие туберкулезом, чаще имеют кашель, одышку, на рентгенограммах обнаруживается изменения в верхней части легких, каверны и мокрота. Исследование, проведенное в Испании, обнаружено, что среди пациентов, страдающих туберкулезом, курящие пациенты страдают чаще легочным туберкулезом, имеют каверны и чаще имеют положительный результат мазка мокроты [15].

Влияние табакокурения на бактериологический статус и развитие резистентности к лекарственной терапии

Табакокурение может оказывать влияние на скорость исчезновения туберкулезных палочек из мокроты в процессе лечения. Клиническое исследование иммунотерапии Mycobacterium показало, что при лечении туберкулеза легких время исчезновения туберкулезных палочек значительно увеличивается у курящих пациентов по сравнению с некурящими [15]. Контролируемые исследования по развитию резистентности к лекарственной терапии при действии различных факторов риска выявили, что курение и «курение+алкоголизм» статистическим значимо связаны с развитием лекарственно устойчивого туберкулеза [17]. Исследования по распространенности и факторам риска лекарственно устойчивого туберкулеза выявили, что курение статистически значимо связано с развитием устойчивости к изониазиду [18].

Продукты табачного дыма в условиях эксперимента и клиники вызывают увеличение жизнеспособности M. tuberculosis [19]. Кроме того, конденсат табачного дыма в 4-ом разведении (0,01 мг/мл) изменял фенотип и ускорял рост S. pneumoniae, H. inflluenzae, K. pneumonia, P. aeruginosa. Авторы показали, что большей активности туберкулезного процесса соответствовала большая частота лекарственной резистентности M. tuberculosis. Лекарственная устойчивость формировалась у 57,1% экспериментальных субкультур M. tuberculosis, в том числе у 14,3% - множественная лекарственная устойчивость. В клинических условиях среди курящих больных туберкулезом авторы выделили резистентные штаммы возбудителя в 41,2% случаях, среди много курящих в 58,3%, а среди некурящих больных резистентные штаммы были выделены только в 27,9% случаях.

Влияние табакокурения на лечение заболевания

Ряд исследований показал, что табакокурение статистически значимо влияет на эффективность лечения туберкулеза и смертность. В исследованиях, проведенных в Индии, была выявлена статистически значимая взаимосвязь между табакокурением и неудачей в лечении по сравнению с успехом в лечении у некурящих пациентов [20]. Среди пациентов, страдающих лекарственно резистентным туберкулезом, статистически значимо имеют большую вероятность неуспеха лечения, если они курят. В трех когортных исследованиях, проведенных в Гонконге, было показано, что у курящих пациентов, страдающие туберкулезом, риск смерти от других сопутствующих заболеваний статистически значимо выше, чем у некурящих или бросивших курить [7].

В исследованиях было выявлено значимое влияние табачной интоксикации на фармакокинетику и снижение концентрации в крови левофлоксацина (на 30 – 40%), цефотаксима (на 55-71%) и кларитромицина (на 17-55%) по сравнению с некурящими больными [19, 20]. В целом доказано влияние хронической табачной интоксикации на течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких.

Влияние табакокурение на рецидив и смертность от туберкулеза

У курящих больных туберкулезом чаще наблюдаются рецидивы заболевания. Оценка частоты рецидивов в группе вылеченных курящих пациентов с туберкулезом в течение 18 месяцев после завершения лечения составила 12% [20]. Логический регрессионный анализ выявил, что уровень рецидива был взаимосвязан с нерегулярностью лечения, лекарственной резистентностью и курением.

В результате длительного исследования влияния табакокурения на развитие заболеваний, проведенного среди врачей Великобритании, выявлено, что относительный риск смерти от туберкулеза составляет 2,8 для курящих людей по сравнению с некурящими [1]. Более поздние исследования, проведенные в Индии, Китае, Гонконге и Южной Африке, также выявили повышенный риск смерти от туберкулеза у курящих по сравнению с некурящими пациентами [5, 8, 21]. Если настоящий уровень распространенности табакокурения в мире сохранится, то в течение следующих 40 лет по причине табакокурения умрет 40 млн. больных туберкулезом [22].

Список используемой литературы

Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits. BMJ 2002; 328, P. 1529-1533
Brown KE, Campbell AH. Tobacco, alcohol and tuberculosis. Brit J Dis Chest 1961, 55, P. 150-158
Altet MN, Alcaide J, Plans P, Taberner JL, Salto E, Folguera LI, Salleras L. Passive smoking and risk of pulmonary tuberculosis in children immediately following infection. A case-control study. Tubercle Lung Dis 1996, 77, P. 537-544
Altet-Gomez MN, Alcaide J, Godoy P, Romero MA, Hernandez del Rey I. Clinical and epidemiological aspects of smoking and tuberculosis: a study of 13038 cases. Int J Tuberc Lung Dis 2005, 9. P 430-436
Sitas F, Urban M, Bradshaw D, Kielkowski D, Bah S, Peto R. Tobacco attributed deaths in Africa. Tob Control 2004, 13, P. 396-399
Singh K, Mynak ML, Kumur L, Mathew JL, Jindal SK. Prevalence and risk factors for transmission of infection among children in household contact with adults having pulmonary tuberculosis. Arch Dis Child 2005, 90, P. 624-628
Chang KC, Leung CC, Tam CM. Tuberculosis risk factors in a silicotic cohort in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5; P. 177-184
Leung CC, Yew WW, Chan CK, Tam CM, Lam CW, Chang KC, Chau CH, Lau KS, Law WS. Smoking and tuberculosis in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7; P. 980-986
Tipayamongkholgul M, Podhipak A, Chearskul S, Sunakorn P. Factors associated with the development of tuberculosis in BCG immunized children. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2005; 36; P. 145-150
Tekkel M, Rahu M, Loit H-M, Baburin A. Risk factor of pulmonary tuberculosis in Estonia. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6; P. 887-894
Tocque K, Bellis MA, Beeching JN, Syed Q, Remmington T, Davies PDO. A case-control study of lifestyle risk factors associated with tuberculosis in Liverpool, North-West England. Eur Respir J 2001; 18; P 959-964
Kolappan C, Gopi PG. Tobacco smoking and pulmonary tuberculosis. Thorax 2002; 57: P. 964-966
Здравоохранение в России. 2011: Стат. Сб/Росстат. – М., 2011. – 326 с.
Шпрыков А.С., Жаднов В.З. Некоторые особенности течения туберкулеза легких и пневноний в зависимости от фактора табакокурения// 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тезисы докладов. – М., 2001. - № 270
Abal AT, Jayakrishnana B, Parwer S, EI Shamy A, Sharma PN. Effect of cigarette smoking on sputum smear conversion in adults with active pulmonary tuberculosis. Respir Med 2005; 99; 415-420
Шпрыков А.С., Жаднов В.З. Влияние табакурения на течение инфильтративного туберкулеза легких и эффективность лечения// Проблемы туберкулеза. – 1994. - № 5. – С. 26-27.
Яблонский П.К., Суховская О.А. Табакокурение и туберкулез (обзор литературы). Туберкулез и болезни легких, 2012, № 12, С. 51-56.
Ruddy M, Balabanova Y, Graham C, Fedorin I, Malomanova N, Elisarova E, Kuznetzov S, Gusarova G, Zakharova S, Melentyev A, Krukova E, Golishevskaya V, Erokhin V, Dorozhkova I, Drobniewski F. Rates of drug resistance and risk factor analysis in civilian and patients with tuberculosis in Samara Region, Russia. Thorax 2005; 60; 130-135
Шпрыков А.С. Клиника и эффективность лечения туберкулеза и бактериальных заболеваний легких в условиях хронической табачной интоксикации (экспериментальные и клинические исследования). Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, М., 2011, 46 с.
Шпрыков А.С., Жаднов В.З., Лазовская А.Л. Курение как фактор риска развития лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулеза // Нижегородский медицинский журнал. – 1998. - № 1.- С. 23-24.
Gajalakshmi V, Peto R, Kanaka TS, Jha R. Smoking and mortality from tuberculosis and other diseases in India: retrospective study of 43000 adult male deaths and 35000 controls. Lancet 2003; 362; P. 507-515
WHO Global tuberculosis control 2011 report, http://www.bmj.com/content/343/bmj.d5506.full