Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых: клиническая картина и диагностика

Синдром зависимости от табака характеризуется наличием у пациентов никотиновой зависимости, проявляющейся тремя и более симптомами из следующих шести, наблюдающихся на протяжении 12 месяцев [1, 2, 3]

Существует постоянное желание к приему табачных продуктов;
Безуспешные попытки сократить или контролировать использование никотина. Никотин часто принимается в больших количествах или в течение более длительного периода, чем предполагалось;
Симптомы отмены, а) критерии отмены, характерные для никотина б) никотин или близко связанные вещества принимаются для облегчения или предотвращения симптмов отмены;
Повышение толерантности, проявляющееся, а) в отсутствии тошноты, головокружения и других характерных симптомов, несмотря на использование значительных количеств никотина, б) недостаточном эффекте, наблюдаемом при продолжительном использовании одного и того же количества никотиносодержащих продуктов;
-Формируется «поведение поиска табака», которое проявляется в постоянной потребности приобретения табачных продуктов, на что тратится дополнительное время иногда за счет социальной, профессиональной и развлекательной активности.
Использование никотина продолжается, несмотря на имеющиеся признаки вредных последствий, которые, скорее всего были вызваны или усугубляются из-за приема никотина.

Синдром отмены табака характеризуется наличием никотиновой зависимости и проявляется при частичной или полной отмене потребления табачных продуктов быстрым развитием синдрома отмены, который включает в себя влечение к табаку или другим табачным продуктам, тревогу, снижение концентрации внимания, раздражительность или беспокойство, недомогание и слабость, дисфорическое настроение, усиление кашля, усиление аппетита, бессонницу. Продолжительность синдрома отмены составляет от 7 дней до нескольких недель, иногда месяцев [1,2, 3].

Синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с бронхолегочными симптомами. Клиническая картина проявляется наличием симптомов никотиновой зависимости и/или симптомов отмены, описанных в пунктах 1.6.1 и 1.6.2, а также следующих бронхолегочных симптомов:

кашель
мокрота
одышка

Синдром зависимости от табака и синдром отмены табака с бронхолегочными синдромами. Клиническая картина проявляется наличием симптомов никотиновой зависимости и/или симптомов отмены, описанных в пунктах 1.6.1 и 1.6.2, а также следующих бронхолегочных синдромов:

синдром гиперреактивности бронхов,
синдром бронхиальной обструкции.

Диагностика синдрома зависимости от табака

Жалобы и анамнез. Все жалобы можно разделить на три группы:

Жалобы, связанные с поведенческими изменениями: невозможность контролировать потребление табачных продуктов, упорное продолжение их использования, несмотря на пагубные последствия; предпочтение употребления табака или никотина в ущерб другим видам деятельности и выполнению обязанностей; возрастание допустимых пределов употребления.
Жалобы, характерные для проявления никотиновой зависимости, среди которых основными являются следующие, связанные с ЦНС: сильное желание употребить табачные продукты; общее недомогание или слабость; дисфория; раздражительность или беспокойство; бессонница; повышение аппетита; трудности с концентрацией внимания.
Жалобы, характерные для проявления бронхолегочной патологии: кашель, отхождение мокроты, затрудненное дыхание, одышка.

Сбор анамнеза включает возраст начала потребления табачных продуктов, продолжительность и интенсивность их употребления, наличие попыток отказаться от употребления табачных продуктов, почему они оказались неуспешными. При длительном употреблении табачных продуктов у пациентов могут развиваться болезни различных органов и физиологических систем. В этом случае необходимо уточнить наличие официальных диагнозов и терапии.

Методы обследования

Несмотря на то, что физикальное обследование является важной частью диагностики в целом, оно обладает низкой чувствительностью и специфичностью в отношении выявления или исключения синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака.

Несмотря на то, что лабораторная диагностика является важной частью диагностики в целом, она обладает низкой чувствительностью и специфичностью в отношении выявления или исключения синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака.

Рекомендуется всем пациентам измерение СО (угарного газа) выдыхаемого воздуха [ 8, 10, 11, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1с)

На этапе постановки диагноза измерение СО выдыхаемого воздуха позволяет определить интенсивность курения табака, а также использовать его для усиления мотивации к отказу от курения. На этапе лечения данный показатель позволяет осуществлять контроль полного отказа от курения табака. Значения CO выдыхаемого воздуха от 6 ppm до 10 ppm характерны для легкой степени курения, от 11 ppm до 20 ppm – умеренной степени курения, более 21 ppm – тяжелой степени курения.

Рекомендуется пациентам с респираторными симптомами и жалобами проведение оценки функционального состояния легких с помощью измерителя потоков выдыхаемого воздуха (спирометрия, пикфлоуметрия) [8, 10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).

На этапе постановки диагноза оценка функционального состояния легких позволяет установить наличие синдрома гиперреативности бронхов или бронхообструктивного синдрома и определить степень его обратимости. На этапе лечения данное исследование позволяет выявить обострение гиперреактивности или бронхиальной обструкции бронхов.

Наличие гиперреактивности бронхов можно оценить при проведении недельного мониторирования утренних и вечерних значений показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ). Критерием наличия гиперреактивности бронхов является разница между минимальным утренним и максимальным вечерним значениями ПСВ более 20%.

Наличие бронхиальной обструкции определяется с помощью спирометра при проведении теста форсированного выдоха с расчетом параметров «объем форсированного выдоха за 1-ю секунду» (ОФВ1), «форсированный жизненный объем легких» (ФЖЕЛ) и индекса ОФВ1\ФЖЕЛ. Снижение показателя ОФВ1 более 20% свидетельствует о развитии у пациента бронхиальной обструкции. Снижение индекса ОФВ1\ФЖЕЛ ниже 0,7 свидетельствует о развитии у пациента тяжелой бронхиальной обструкции.

Рекомендуется при выявлении бронхиальной обструкции проведение функциональной пробы с бронхолитическим препаратом [8, 10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Для оценки обратимости бронхиальной обструкции проводится бронхолитический тест с использованием β2-агониста короткого действия: сальбутамол в дозе 400 мкг или фенотерол в дозе 200 мг. Прирост показателя ОФВ1 на 12% или 200 мл и более свидетельствует о наличии у пациента обратимой бронхиальной обструкции.

Иная диагностика

Рекомендуется использование опросника Фагерстрема для определения степени выраженности никотиновой зависимости (тест Фагерстрема) (Приложение Г) [2, 3, 8, 9, 13]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3b)

Тест Фагерстрема используется на этапе постановки диагноза. По тесту определяется степень никотиновой зависимости. Если пациент на момент обследования снизил или полностью прекратил потребление табачных продуктов , то при ответах на вопросы опросника он должен описать ситуацию на момент потребления табачной продукции в полном объеме перед снижением или полным прекращением ее потребления.

Рекомендуется использование опросника Прохаска для оценки степени мотивации к отказу от употребления табака (Приложение Г) [2 , 3, 8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4c).

Опросник Прохаска позволяет оценить готовность пациента к отказу от употребления табака.

Рекомендуется проведение расчета индекса курения (ИК) по следующей формуле [8, 9, 13]: ИК = (число сигарет, выкуриваемых в день) х Количество лет курения / 20. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4c).

Расчет ИК необходимо проводить каждому курящему пациенту, приходящему на прием к врачу или поступающему в стационар, и результат оценки фиксировать в медицинской документации. ИК отражает интенсивность курения и позволяет определить прогноз отказа от курения. Если пациент на момент обследования снизил или полностью прекратил потребление табачных продуктов , то при расчете ИК используется число сигарет, выкуриваемых в день на момент потребления сигарет в полном объеме перед снижением или полным прекращением курения. Пациентам с ИК ≥ 5 тяжелее бросить курить самостоятельно.

Список литературы

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10). http://mkb-10.com/index.php?pid=4048.
Брюн Е.А., Бузик О.Ж., Кутушев О.Т., Лыков В.И. Медицинская помощь в отказе от курения. Методические рекомендации Департамента здравоохранения г.Москвы N44, 2012: 22 с.
Надеждин А.В., Тетенова Е.Ю. Зависимость от никотина: диагностика и лечение. Медицина, 2016; № 3: с. 164-189.
Benowitz NL. Clinical pharmacology of nicotine: implications for understanding, preventing, and treating tobacco addiction. Clinical Pharmacology and Therapeutics 2008;83(4):531–41.
Чучалин А.Г., Сахарова Г.М. Болезни легких курящего человека. В кн.: Чучалин А.Г. (ред.) Хронические обструктивные болезни легких. М.: ЗАО «Изд-во БИНОМ»; 1998: 338-365.
Антонов Н.С., Сахарова Г.М. Табакокурение — фактор риска бронхолегочных заболеваний. В кн.: Респираторная медицина. Под ред. А.Г.Чучалина. М.: Литтерра, 2017; Том 1: с. 543-550.
Сахарова Г.М., Антонов Н.С., Салагай С.С. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака в Российской Федерации: GATS 2009 и GATS 2016. Наркология, 2017; том 16, № 7: 8-12.
Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Антонов Н.С., Зайцева О.Ю., Новиков К.Ю. Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких, вызванной курением табака. методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации № 2002/154, 2003: 46 с.
Брюн Е.А., Бузик О.Ж., Кутушев О.Т., Лыков В.И. Профилактика и лечение табачной зависимости. Методические рекомендации Департамента здравоохранения г.Москвы N29, части 1 и 2, 2016:60 с.
Tonnesen P., Carrozzi L., Fagerstrom K.O., Gratziou C., Jimenez-Ruiz C., Nardini S., Viegi G., Lazzaro C., Campell I.A., Dagli E., West R. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J, 2007; 29: 390-417.
Антонов Н.С., Сахарова Г.М. Хроническая обструктивная болезнь легких у курящих: ранняя стадия болезни. Терапевтический архив, 2009; № 3: с. 82-84.
Bize R, Burnand B., Mueller Y., Rège-Walther M., Camain J-Y, Cornuz J. Biomedical risk assessment as an aid for smoking cessation (Review). The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. http://www.thecochranelibrary.com, 2012: 43 p.
Lewis KF. Smoking cessation. Oxford University Press, 2012; 152 p.