Препараты никотинзаместительной терапии (НЗТ): данные Кохрановского обзора

Когда никотинзаместительная терапия только появилась, существовало опасение, что курение во время применения препаратов может увеличить риск нежелательных эффектов, таких как тошнота и рвота, вследствие передозировки никотина. Однако в исследованиях более высоких доз препаратов и комбинаций препаратов не доказан вред умеренного увеличения потребления никотина.

Lindsay F Stead, Rafael Perera, Chris Bullen, David Mant, Tim Lancaster

Реферат Кохрановского обзора, который подготовлен и поддерживается Кохрановским сотрудничеством и опубликован в Кохрановской библиотеке

Применение никотинзаместительной терапии до отказа от курения

Есть доказательства, что курильщики, применявшие НЗТ и не пытавшиеся изменить поведение, курили меньше или снижали потребление никотина из сигарет, особенно при применении НЗТ с быстрым высвобождением (Fagerstrom 2002). В исследованиях оценивали две ситуации, в которых было предположено, что применение препаратов НЗТ может помочь длительно воздерживаться от курения, если сначала препараты применяли, продолжая курить. В первой из них трансдермальную терапевтическую систему с никотином начинали применять в течение короткого времени до резкого отказа от курения, в соответствии с теорией, что это может уменьшить эффекты курения сигарет, закрепляющие зависимость, или уменьшить зависимость от вдыхаемого никотина (Rose 2006). На основании мета-анализа четырех исследований, включенных в данный обзор, доказано, что это повышает частоту отказа от курения по сравнению с частотой, достигнутой при НЗТ после отказа от курения. Большое исследование НЗТ до отказа от курения в настоящее время проводится в Новой Зеландии.

Вторым предложенным применением НЗТ до отказа от курения был период длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев, когда люди, не желающие или не способные резко бросить курить, постепенно уменьшали количество сигарет перед полным отказом от курения. В настоящее время в некоторых европейских странах две формы НЗТ, жевательная резинка с никотином и ингалятор, одобрены органами здравоохранения для применения при этом подходе к отказу от курения, который называется «уменьшение курения перед отказом от курения» или «сокращение курения перед полным отказом». Исследования этого подхода включены в кохрановский обзор вмешательств для снижения вреда постоянного курения (Stead 2007). Длительное применение НЗТ при курении меньшего количества сигарет нельзя поддержать доказательствами, так как неясно, приводит ли уменьшение потребления к пользе для здоровья.

Повторная никотинзаместительная терапия у курильщиков, возобновивших курение

Хотя частота успеха к концу терапии может быть достаточно высокой, многие люди снова начинают курить после окончания терапии. Есть данные, которые позволяют предположить (Gourlay 1995), что повторное применение НЗТ у пациентов, возобновивших курение после начального курса, позволяет некоторым пациентам бросить курить, хотя абсолютный эффект мал. В анализе по подгруппам в другом исследовании (Jorenby 1999, сообщено Durcan 2002) показано, что относительный эффект терапии трансдермальной терапевтической системой с никотином по сравнению с плацебо как минимум так же высок, как у пациентов, ранее принимавших НЗТ. Авторы отметили, что невозможно установить различия между людьми, которым не удалось бросить курить с помощью НЗТ, и людьми, у которых терапия была сначала эффективна, но которые в дальнейшем возобновили курение.

Прямое сравнение и комбинация с фармакотерапией не-НЗТ

В одном большом исследовании (Jorenby 1999) доказано, что бупропион более эффективен, чем трансдермальная терапевтическая система с никотином. Не показано, что комбинация НЗТ и бупропиона статистически значимо более эффективна, чем монотерапия бупропионом. Пока не опубликовано исследований прямого сравнения между НЗТ и варениклином.

Способность никотинзаместительной терапии вызывать зависимость

Некоторые люди, бросившие курить, продолжают применять препараты НЗТ дольше рекомендованного периода терапии (Shiffman 2003), но только у небольшого числа развивается истинная зависимость (Hughes 2004b; Hughes 2005). Хотя никотин может быть вреден, он намного менее вреден, чем табачный дым, поэтому, хотя предпочтительна полная абстиненция от никотина, риск для здоровья при применении НЗТ меньше, чем риск при продолжении курения.

Условия никотинзаместительной терапии

Не выявлено различий по относительному эффекту в исследованиях трансдермальной терапевтической системы и жевательной резинки в зависимости от условий набора и терапии участников. Этот анализ по подгруппам объяснимо перекрывается с анализом по интенсивности поддержки, поскольку, например, участники, которых набирали в условиях первичного звена медицинской помощи, получали низкую степень поддержки. В контрольной группе были различия по частоте отказа от курения, которые связаны с различием в мотивации и уровнем поведенческой поддержки. У участников, набранных в учреждениях первичного звена и получавших плацебо, средняя частота отказа от курения была приблизительно 5 % – 7 %. Это совпадает с частотой у участников, набранных из населения, получавших «безрецептурную» терапию. У участников, набранных в специализированных клиниках, частота отказа от курения в группе плацебо была выше, в среднем 15 %, что отражает как мотивацию, так и более высокий уровень поддержки. Хотя в некоторых исследованиях НЗТ у госпитализированных пациентов отмечена относительно низкая частота отказа от курения, в подгруппе из четырех исследований трансдермальной терапевтической системы с никотином у пациентов, набранных среди госпитализированных и амбулаторных пациентов, доказана эффективность терапии.

Продолжаются споры о степени доказательств эффективности НЗТ при применении безрецептурной терапии без совета и поддержки медицинских работников ((Hughes 2001; Walsh 2000; Walsh 2001). Небольшое количество плацебо-контролируемых исследований в условиях, имитирующих безрецептурное применение, подтверждают вывод, что эффект НЗТ одинаков в условиях более частых консультаций и более выраженной поддержки, хотя частота отказа от курения в контрольной группе и группе вмешательства была низкой. Другой мета-анализ подтвердил выводы об эффективности, хотя критерии включения в этом анализе отличались (Hughes 2003). Помимо трех исследований, в которых сравнивали трансдермальную терапевтическую систему с плацебо в условиях безрецептурного применения (Davidson 1998; Hays 1999; Sonderskov 1997), в этот анализ было включено исследование, исключенное из данного обзора из-за короткого периода наблюдения (Shiffman 2002a). В этом мета-анализе также были объединены исследования, сравнивающие НЗТ в условиях безрецептурного применения с НЗТ по рецепту. Мы исключили одну публикацию, в которой сравнивали жевательную резинку и трансдермальную терапевтическую систему в этих условиях, но исследование не было рандомизированным (Shiffman 2002b), и еще одно исследование, которое не было опубликовано, и для которого мы не смогли получить надежные данные для включения в обзор (Korberly 1999). В реферате отмечено, что не было статистически значимых различий по частоте отказа от курения у участников, покупавших трансдермальную терапевтическую систему с никотином не через учреждения здравоохранения, и у участников, получавших препарат по рецепту. На основании одного опубликованного и одного неопубликованного исследования мы выявили пограничную статистическую значимость НЗТ по рецепту по сравнению с безрецептурным применением, но доверительные интервалы были широкими.

Предположено, что эффективность НЗТ в «реальных условиях» снижается или исчезает, когда НЗТ можно купить без контакта с медицинским работником, который может предложить поведенческую поддержку и рекомендации по правильному применению (Pierce 2002). Это предположение основано на сравнении двух одномоментных исследований в Калифорнии. Пока НЗТ не была доступна без рецепта, частота отказа от курения у участников, самостоятельно выбравших НЗТ, была выше, чем у людей, не применявших НЗТ, но после этого различия исчезли. Мы и другие авторы сомневаемся в результатах этого исследования (Franzon 2002; Stead 2002).

Одной причиной, затрудняющей оценку, может быть неполный контроль уровня зависимости у людей, которые применяли НЗТ, по сравнению с участниками, которые ее не применяли (Shiffman 2005). У людей, которые использовали НЗТ, также может быть больше вероятность возобновления попыток бросить курить. Во втором исследовании предположено, что применение НЗТ и попыток бросить курить возросли немедленно после перехода на безрецептурную терапию (Hyland 2005). В лонгитюдном исследовании у курильщиков из когорты исследования COMMIT было небольшое уменьшение средней частоты успешной терапии трансдермальной терапевтической системой после перехода на безрецептурную терапию, но не было отмечено уменьшения частоты успеха у участников, применявших жевательную резинку. В более позднем международном проспективном исследовании (West 2007) показано, что у участников, применявших НЗТ, которые не использовали поведенческую поддержку частота отказа от курения была выше, чем у участников, не применявших НЗТ, даже при контроле исходных различий по мотивации и других прогностических факторов. Хотя ни в одном из исследований, в которых участники самостоятельно выбирали терапию, не исключена возможность системной ошибки из-за неоцененных затрудняющих факторов, результаты этого исследования предоставляют дополнительные доказательства. В анализе влияния НЗТ на тенденции поведения, связанного с курением, в популяции, сделан вывод, что на настоящий момент недостаточное количество курильщиков применяют НЗТ во время попыток отказа от курения, чтобы эффект можно было оценить (Cummings 2005).

Значение для практики: выводы

Все выпускаемые на рынок препараты никотинзаместительной терапии (НЗТ), например, жевательная резинка, трансдермальная терапевтическая система, назальный спрей, ингалятор, леденцы и подъязычные таблетки, эффективны как часть стратегии для отказа от курения. Они увеличивают частоту длительного отказа от курения приблизительно на 50 % – 70 % в зависимости от условий. Эти выводы относятся к курильщикам, которые хотят бросить курить и имеют высокую степень зависимости. Доказательств роли НЗТ у курильщиков, выкуривающих менее 10 – 15 сигарет в день, недостаточно.
Выбор вида заместительной терапии должен отражать потребности пациента, переносимость и стоимость терапии. Трансдермальную терапевтическую систему с никотином, вероятно, легче применять, чем жевательную резинку, назальный спрей или ингалятор, но ТТС нельзя использовать для уменьшения остро возникшей тяги к курению.
Терапия трансдермальной терапевтической системой так же эффективна, как более длительные курсы терапии, нет доказательств, что постепенное снижение дозы лучше резкого прекращения терапии. Ношение трансдермальной терапевтической системы только во время бодрствования (16 часов в сутки) так же эффективно, как ношение в течение 24 часов в сутки.
Жевательную резинку можно применять по фиксированной схеме дозирования или неограниченно. Для курильщиков с более выраженной зависимостью или при неэффективности жевательной резинки 2 мг следует применять жевательную резинку 4 мг.
Получены доказательства с пограничной значимостью для небольшого преимущества трансдермальной терапевтической системы в дозах, превышающих стандартную (21 мг в течение 24 часов или 16 мг в течение 16 часов).
Есть доказательства преимущества комбинации трансдермальной терапевтической системы с никотином и препарата с активным дозированием (например, жевательной резинки), позволяющей свободное применение, по сравнению с монотерапией.
Эффективность НЗТ по отношению рисков, по-видимому, практически не зависит от интенсивности дополнительной поддержки. Более интенсивная поддержка, хотя увеличивает вероятность отказа от курения, необязательна для успешности НЗТ. Следует отметить, что абсолютное повышение успешности терапии, связанное с применением НЗТ, может быть больше, если исходные шансы на успешный отказ от курения уже увеличены с помощью интенсивной поведенческой поддержки.
Получены минимальные доказательства, что повторные курсы НЗТ у пациентов, возобновивших курить после недавнего применения трансдермальной терапевтической системы с никотином, приведут к небольшой дополнительной вероятности отказа от курения.
НЗТ не увеличивает риск нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы у курильщиков с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе.
Трансдермальная терапевтическая система с никотином была менее эффективна, чем бупропион в одном исследовании, но для подтверждения этого результата нужны дополнительные исследования. Любое решение о применении вида фармакотерапии должно учитвать возможные нежелательные эффекты и преимущества.