Лекарства и биологически активные добавки: современный взгляд на оценку соотношения эффективность/безопасность Часть 1

Наше здоровье – это богатство, которое не только радует, но и требует от нас определенного внимания и усилий. Наверное, практически каждый человек хоть раз в жизни пользовался лекарственными препаратами. Это неудивительно, ведь у любого периодически может болеть голова или появляться временное недомогание. Однако, кроме лекарств, чтобы поддержать наш организм в тонусе и не заболеть, мы используем и вспомогательные средства.

Э. В. Супрун, д. м. н., профессор, кафедра общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Здоровье – это то, что люди больше всего стремятся сохранить и меньше всего берегут Ж. Лабрюйер

С древних времен люди приписывали целебные свойства определенным пищевым продуктам, а также корням, плодам, коре, листьям, стеблям растений, частям тела и органам различных животных, минералам, металлам. Считается, что они содержат в себе соединения, которые предназначены для устранения в организме дефицита биологически активных веществ.

Питание – один из важнейших факторов, который опосредует связь человека с внешней средой и определяет состояние здоровья населения. Новая область знаний – фармаконутрициология – является пограничной между наукой о питании и фармакологией [11]. Фундаментальной научной основой для развития этого нового направления нутрициологии стали данные масштабных эпидемиологических исследований, достижений в области биохимии, физиологии питания, химии, фармакогнозии, геномики, протеомики, метаболомики и других наук, полученные в последние десятилетия в разных странах. В результате этих работ было установлено, что значительно изменились структура, качество питания населения экономически развитых государств и его энерготраты [30].

Доказано, что современный человек не только нуждается в меньшем количестве калорий, но и в физическом объеме потребляет меньше пищи, чем 100 и даже 50 лет назад. Однако при всем этом потребность человека в жизненно важных эссенциальных пищевых и биологически активных веществах изменилась незначительно, поскольку она определена эволюцией и закреплена на генетическом уровне. Не изменилась и пищевая плотность рациона, то есть насыщенность его пищевыми и биологически активными веществами. Следовательно, возникает дефицит биологически активных соединений, что приводит к снижению резистентности организма к неблагоприятным факторам окружающей среды (маладаптации), формированию иммунодефицитных состояний, нарушению функции систем антиоксидантной защиты, хронизации болезней, повышению риска развития заболеваний, снижению качества жизни и эффективности лечебных мероприятий. Чтобы обеспечить необходимое количество микронутриентов, современные продукты питания должны иметь повышенную т. н. питательную плотность (содержать на единицу массы больше полезных для организма компонентов). Для этого существует 3 основных подхода [5].

Первый из них – это модификация питания, чтобы сделать его более здоровым и полноценным [25]. К примеру, в Финляндии за 20 лет внедрения эффективной государственной политики в области здорового питания (с 1972 по 1992 год финны стали в 2-3 раза больше есть овощей и фруктов, снизили потребление сала, за счет чего на 16% уменьшилось потребление холестерина с пищей) смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 55% у мужчин и 68% у женщин [47].

Второй способ – обогащение продуктов, составляющих основу рациона, таких, например, как соль (йодом), мука (витаминами и минеральными веществами), растительное масло и маргарин (витамины А и Д). Так, обязательное обогащение муки фолиевой кислотой в США с 1994 г. на 40-50% снизило частоту рождения детей с тяжелыми пороками нервной трубки – анэнцефалией и spina bifida [1].

Третий путь – использование специальных биологически активных пищевых добавок для решения проблемы качественного питания как основы оптимального состояния организма. Именно этот момент привел к возникновению одной из наиболее актуальных на сегодняшний день проблем здравоохранения в Украине и во всем мире – проблеме качества, эффективности и безопасности лекарственных средств (ЛС), специальных пищевых продуктов (СПП), в состав которых входят пищевые добавки (ПД). Это связано с наличием на фармацевтическом рынке Украины огромного ассортимента торговых наименований ЛС и СПП, в состав которых входят ПД [51]. Чем же эти группы отличаются между собой?

Начнем с определений. ЛC – химические соединения природного или синтетического происхождения и их сочетания, применяемые для лечения, предупреждения и диагностики заболеваний человека и животных. К лекарственным относят также препараты для предупреждения беременности.

Определения понятия «диетические добавки» (ДД) или «биологически активные добавки» (БАД) различаются в разных странах и в регуляторной документации (табл. 1) [1, 10, 33].

Таблица 1. Определение термина ДД/БАД в украинском и зарубежном законодательстве

Страна	Нормативный документ	Определение
Соединенные Штаты Америки	Федеральный акт «О пищевых продуктах, медицинских препаратах и косметических средствах» (1999 г.)	Продукт (кроме табака), предназначенный для дополнения пищи путем увеличения потребления пищевых веществ, содержащий один или несколько из перечисленных ниже ингредиентов: витамин; минерал; лекарственная трава или другое растение; аминокислота; другая субстанция, предназначенная для дополнения пищи путем увеличения потребления пищевых веществ; концентрат, метаболит, экстракт или их комбинация
Страны Евросоюза	Директива Европейского парламента 2002/46/ЕС от 10.06.2002 «О единых законах о биологически активных добавках в странах – участницах ЕС»	Пищевые продукты для дополнения нормального рациона питания, которые представляют собой концентрированные источники питательных веществ и других субстанций с питательным или физиологическим действием, отдельно или в сочетаниях. Выпускаются в капсулах, пастилках, таблетках, пилюлях и других похожих формах, в пакетиках с порошком, ампулах с жидкостью, флаконах с дозатором и других сходных формах жидкостей и порошков, пригодных для приема в небольших отмеренных количествах
Украина	Закон Украины от 23.12.1997 № 771/97-ВР «Об основных принципах и требованиях к безопасности и качеству пищевых продуктов»	Диетическая добавка – пищевой продукт, потребляемый в небольших определенных количествах дополнительно к обычному пищевому рациону, который является концентрированным источником питательных веществ, в том числе белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ (этот перечень не является исчерпывающим), и изготовлен в виде таблеток, капсул, драже, порошков, жидкостей или в виде других форм
Таможенный союз Республики Беларусь, Республики Казахстан и Российской Федерации	«Единые санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю)» (2010 г.)	Продукты, содержащие пищевые и/или биологически активные вещества (их концентраты) природного происхождения или идентичные им вещества искусственного происхождения, а также пребиотические компоненты и пробиотические микроорганизмы, предназначенные для употребления с пищей с целью оптимизации рациона человека и не являющиеся единственным источником пищи или диетического питания
Республика Казахстан	Кодекс Республики Казахстан от 18.09.2009 № 193- IV «О здоровье народа и системе здравоохранения»	Добавки к продуктам, предназначенные для улучшения состояния здоровья при регулярном их употреблении и содержащие в себе компоненты натуральных или идентичных натуральным биологически активных веществ с целью обогащения ими рациона питания человека

Суммируя вышесказанное, можно определить ДД/БАД как пищевые продукты, которые служат дополнительным источником в рационе человека необходимых, дефицитных в питании пищевых соединений, а также биологически активных веществ, а контроль за их производством и оборотом находится в компетенции государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Следует избегать отождествления ДД/БАД с ПД. Последние нужны для придания лекарственной форме определенных свойств и качеств, а также обеспечения сохранности компонентов препарата. К ПД относят эмульгаторы, консерванты, ароматизаторы и другие вспомогательные вещества. ДД/БАД применяют с целью обогащения рациона отдельными пищевыми или биологически активными веществами и их комплексами [12].

Таким образом, ДД/БАД к пище не являются ЛС, предназначенными для лечения или диагностики заболеваний человека.

Классификация

ЛС классифицируют по системному принципу: терапевтическое применение (например, противоопухолевые, антиангинальные, противомикробные средства); фармакологическое действие (вазодилататоры, антикоагулянты, бронхолитики); химическое строение (гликозиды, алкалоиды, стероиды, бензодиазепины).

Классификации БАД многочисленны; в их основе лежат компоненты БАД, их физиологическое действие и функциональное назначение, способы получения и формы производства, а также другие признаки [19]. Так, по функциональному назначению БАД делят на 2 группы: нутрицевтики и парафармацевтики [22].

Нутрицевтики – БАД, применяемые для коррекции химического состава пищи человека (дополнительные источники нутриентов: белка, аминокислот, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон). Конечной целью использования нутрицевтиков является улучшение пищевого статуса человека, укрепление здоровья и профилактика ряда заболеваний [16].

Парафармацевтики – БАД, применяемые для профилактики, вспомогательной терапии и поддержки в физиологических границах функциональной активности органов и систем. Это натуральные средства, которые имеют направленное физиологическое действие и применяются для профилактики разных болезней. К БАД-парафармацевтикам относят, например, эубиотики (или пробиотики) – БАД, в состав которых входят живые микроорганизмы и/или их метаболиты, оказывающие нормализующее воздействие на состав и биологическую активность микрофлоры пищеварительного тракта [18].

Компанией DSM Group используется классификатор БАД по физиологическому воздействию на определенные органы, системы или организм человека в целом, что отражает потребности современного фармацевтического рынка указанных продуктов и имеет практическое значение для применения в фармации [32]. Классификатор БАД состоит из 17 разделов и отражен в таблице 2.

Таблица 2. Классификация БАД (РЛС России, 2016)

№	Название группы
1.	БАД – бальзамы, чаи, узвары, сборы
2.	БАД – белки, аминокислоты и их производные
3.	БАД – витаминно-минеральные комплексы
4.	БАД – витамины, витаминоподобные вещества и коферменты
5.	БАД – естественные метаболиты
6.	БАД – жиры, жироподобные вещества и их производные
7.	БАД – макро- и микроэлементы
8.	БАД – полифенольные соединения
9.	БАД – пробиотики и пребиотики
10.	БАД – продукты пчеловодства
11.	БАД – продукты растительного, животного или минерального происхождения
12.	БАД – углеводы и продукты их переработки
13.	БАД – ферменты растительного или микробного происхождения
14.	Другие БАД
15.	Сырье для БАД

Регистр лекарственных средств (РЛС) России предлагает еще один вариант классификации БАД, за основу взят состав БАД (табл. 3) [24].

Таблица 3. Классификация БАД (РЛС России, 2016)

№	Название группы
1.	БАД – бальзамы, чаи, узвары, сборы
2.	БАД – белки, аминокислоты и их производные
3.	БАД – витаминно-минеральные комплексы
4.	БАД – витамины, витаминоподобные вещества и коферменты
5.	БАД – естественные метаболиты
6.	БАД – жиры, жироподобные вещества и их производные
7.	БАД – макро- и микроэлементы
8.	БАД – полифенольные соединения
9.	БАД – пробиотики и пребиотики
10.	БАД – продукты пчеловодства
11.	БАД – продукты растительного, животного или минерального происхождения
12.	БАД – углеводы и продукты их переработки
13.	БАД – ферменты растительного или микробного происхождения
14.	Другие БАД
15.	Сырье для БАД

Состав и дозировки

Отличие ДД/БАД от ЛС заключается в том, что лекарство имеет строгую химическую формулу, а биодобавка представляет собой коктейль или смесь из активных веществ. В отличие от ЛС, вводимых в организм как per os, так и парентерально, ДД/БАД применяются только per os с пищей во время еды [28].

Еще одной отличительной чертой ДД/БАД от ЛС является то, что последние всегда стандартизированы по содержанию действующего начала в препарате – четкая дозировка активного вещества обязательно прописана в инструкции. Как правило, в БАД содержание действующего начала не нормируется, не определяется и зачастую может колебаться в достаточно широких пределах – от неэффективного до небезопасного. Поэтому в настоящее время на рынке можно наблюдать ситуацию, когда из двух одинаковых по составу препаратов один реализуется как лекарство, а другой – в качестве ДД/БАД. Например, препараты Дюфалак (применяемый как ЛС) и Лактусан (позиционируемый как БАД) имеют в своем составе единственное биологически активное вещество – пребиотик лактулозу в концентрации около 67%.

Механизм действия, эффекты

Каждое ЛС имеет свою точку приложения, то есть избирательное действие, при этом эффекты достоверно определены и указаны в инструкции. Результат влияния после применения относительно быстрый, но он, как правило, заканчивается после прекращения введения лекарства.

Эффекты ДД/БАД не являются избирательными и в большинстве случаев реализуются путем инициации универсальных механизмов адаптационных реакций организма на воздействие внешних и внутренних факторов самой различной природы. При этом их сложно увидеть, поскольку они состоят в предупреждении возникновения заболеваний и чаще всего достигаются только через несколько лет [48]. Это требует длительного приема ДД/БАД. Так, употребление рыбьего жира через несколько лет сделает сосуды на 20% более эластичными, что значительно снизит риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. То же самое можно сказать обо всех добавках, их основным назначением является отдаление развития некоторых болезней (например, инфаркта или рака). Таким образом, кратковременные курсы ДД/БАД не приносят никакой пользы человеку. Разочаровавшись и не получив чудесного и быстрого исцеления от хронических заболеваний (о чем иногда говорится в многочисленных рекламных роликах), пациент может прибегнуть к бесконтрольному употреблению ДД/БАД, то есть принимать средство в больших количествах, а также с несовместимыми с ним или подавляющими его активность добавками и лекарствами.

Согласно приказу Министерства здравоохранения (МЗ) Украины от 19.12.2013 № 1114 «Об утверждении гигиенических требований к диетическим добавкам» ДД могут содержать широкий спектр питательных веществ и других ингредиентов, в том числе витамины, минералы, аминокислоты, незаменимые жирные кислоты, клетчатку, разнообразные растения и экстракты трав [17]. При этом количественные изменения параметров функционирования систем организма находятся в пределах их физиологических границ, так как содержание каждого витамина и/или минерального вещества в рекомендуемой ежедневной порции ДД должно составлять от минимальных 15% рекомендованной (референсной) суточной потребности витамина и/или минерального вещества до максимально безопасных уровней, установленных путем оценки риска на основании научных данных. Все приведенные в перечне вещества можно условно разделить на эссенциальные компоненты пищи и минорные, не являющиеся эссенциальными. И если положительное влияние первых (белки, жиры, углеводы, аминокислоты, витамины, большинство микроэлементов, омега-3 жирные кислоты и т. д.) не вызывает сомнения, то вторые могут быть индифферентны человеческому организму, оказывая положительный эффект только при определенных состояниях.

Положительное действие от биологически активных веществ, не относящихся к эссенциальным или минорным компонентам пищи, сомнительно. Более того, не все компоненты ДД/БАД могут быть безопасными для организма [1]. С другой стороны, эффекты не всех указанных составляющих установлены и изучены, а для некоторых ДД/БАД действующее вещество и вовсе не определено. К примеру, очень популярный сок нони, добываемый из плодов моринды цитрусолистной (Morinda citrifolia), действительно содержит антиоксиданты (витамины А, С, Е) и способен улучшить работу желудочно-кишечного тракта за счет содержащихся в нем гликозидов-иридоидов типа асперулозидовой кислоты. Однако информация об обнаружении в нем чудо-компонента ксеронина (панацеи от многих болезней, в том числе онкологических и СПИДа, открытого Ральфом Хейнике в 1985 г.) ни одним научным исследованием не подтверждена. Значительно хуже ситуация обстоит с ДД/БАД, содержащими в своем составе морозник Helleborus. Сердечные гликозиды этого зимнего цветка, занесенного в Красную книгу, ранее применялись для лечения сердечной недостаточности исключительно как ЛС.