Досвід застосування комбінованого препарату заліза, міді і марганцю у дітей з патологією жовчовивідних шляхів та залізодефіцитними станами

Мета: вивчення впливу комплексної медикаментозної терапії з включенням комбінованого препарату заліза, міді і марганцю (Тотема) на показники обміну заліза та перебіг хронічної патології жовчовивідних шляхів (ХПЖВШ) у дітей старшого шкільного віку із захворюваннями біліарного тракту і залізодефіцитними станами.

Ю.В. Марушко, К.І. Нагорна Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Пацієнти і методи. Під спостереженням знаходилось 39 дітей віком 11–16 років з ХПЖВШ, що проходили стаціонарне лікування з приводу загострення основного захворювання. У 29 (74%) осіб виявлено анемію І ступеня, у решти 10 (26%) пацієнтів спостерігався латентний залізодефіцит. Пацієнти основної групи (25 дітей) з 5-го дня перебування в стаціонарі додатково отримували препарат «Тотема» по 5 мг/кг на добу з розрахунку по елементарному залізу, але не більше 150 мг/добу. Дітям контрольної групи (14 дітей) були надані рекомендації щодо раціонального харчування з включенням продуктів, багатих на залізо. Клінічне спостереження велося протягом 6-ти місяців після госпіталізації.

Результати. Корекція обміну заліза і мікроелементів у хворих з ХПЖВШ сприяє не лише ліквідації астено-вегетативної симптоматики та інших клінічних проявів дефіциту заліза, але й більш повній і стійкій клінічній ремісії захворювань жовчовивідних шляхів. Встановлено, що препарат «Тотема» ефективно відновлює дефіцит заліза у таких дітей, безпечний і добре переноситься.

Висновки. Діти з патологією біліарної системи потребують обстеження на залізодефіцитні стани. Призначення у комплексній терапії препарату «Тотема» покращує стан червоної крові та сприятливо впливає на перебіг патології жовчовивідних шляхів.

Ключові слова: дефіцит заліза, діти, патологія жовчовивідних шляхів, комбінований препарат «Тотема».

Вступ

Дефіцит заліза (ДЗ) і залізодефіцитна анемія (ЗДА) на сьогодні, попри велику увагу медичної спільноти, лишаються поширеними станами серед дитячого населення України [1,3]. На даному етапі клінічними дослідженнями виявлений негативний вплив ДЗ на перебіг багатьох захворювань [2,8]. Приєднання ДЗ і ЗДА до основної патології в клініці дитячих хвороб призводить до виникнення синдрому взаємного обтяження, а також ускладнює повноцінне лікування, як захворювань внутрішніх органів, так і самої ЗДА [2,9]. Особливо актуальним вищезгадане є для хронічної патології шлунково-кишкового тракту [6,10]. Відомо, що гастроентерологічні захворювання є однією з частих причин розвитку залізодефіцитних станів внаслідок порушення всмоктування заліза і супутніх його обміну мікроелементів [2,11]. Нормальний обмін заліза в організмі передбачає вивільнення його з еритроцитів в печінці, виведення з жовчю в кишківник та реутилізацію клітинами слизової оболонки тонкого кишківника [2,9]. Цей фізіологічний механізм ушкоджується при захворюваннях жовчовивідних шляхів, які спричиняють порушення адекватної кінетики жовчі та її реологічних властивостей [5]. Отже, виникнення ДЗ патогенетично обумовлене при захворюваннях, що супроводжуються функціональними розладами біліарного тракту (ФРБТ). В свою чергу, при сидеропенії порушується синтез ферментів, які відповідають за тканинне дихання та енергетичні процеси в клітинах, що поглиблює нейрорегуляторний дисбаланс, у тому числі і в нейровегетативній регуляції функції жовчовивідних шляхів [9,10]. Окрім того, ДЗ зумовлює зниження синтезу інтерлейкінів, недостатню активність лейкоцитів. Це викликає неспроможність бар'єрних функцій епітеліальних покривів та недостатній опір інфекційним агентам і, як наслідок, обтяження перебігу хронічної патології жовчовивідних шляхів (ХПЖВШ) [2,5].

Епідеміологічні дослідження вказують, що у структурі патології біліарного тракту ФРБТ складають, за даними різних авторів, 65–85%, переважно при різних захворюваннях органів травлення у дітей шкільного віку. У дітей дошкільного віку найчастіше зустрічаються ізольовані ФРБТ. Поширеність хронічного холециститу серед дитячого населення в Україні досягає 12‰ («Уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення України», наказ МОЗ України № 59 від 29.01.13 р.). Залізодефіцит у цих пацієнтів зустрічається майже у 45–50% випадків.

Сучасна терапія ДЗ у дітей включає дієтотерапію продуктами, багатими на залізо, та пероральні препарати заліза [6,7]. Залізовмісні лікарські засоби для парентерального застосування використовуються у дітей рідко, переважно у випадках значного дефіциту заліза та необхідності швидкого його поновлення [6,7]. Таким чином, дієва корекція ДЗ у дітей з гастроентерологічними захворюваннями, зокрема ХПЖВШ, та її вплив на перебіг основного захворювання лишається недостатньо дослідженою проблемою.

Метою дослідження стало вивчення впливу комплексної медикаментозної терапії з включенням комбінованого препарату заліза, міді і марганцю (Тотема) на показники обміну заліза та перебіг ХПЖВШ у дітей старшого шкільного віку із захворюваннями біліарного тракту і залізодефіцитними станами.

Матеріал і методи дослідження

Під спостереженням знаходилось 39 дітей віком 11–16 років з ХПЖВШ, що проходили лікування у відділенні старшого дитинства ДКЛ №8 м. Києва. Серед них 23 (59%) дівчини і 16 (41%) хлопців. Були госпіталізовані з приводу загострення хронічного холециститу 27 (69%) обстежених хворих, функціональні розлади біліарного тракту та дефіцит заліза були у 12 (31%). Патологію жовчовивідних шляхів у обстежених було вперше діагностовано у віці від 1 до 3-х років тому, в анамнезі було зареєстровано 3 і більше загострень.

В групу обстежених були включені діти, батьки (або законні представники) яких отримали роз'яснення щодо запланованого обстеження і лікування та свідомо і зі згоди своїх дітей підписали Добровільну інформовану згоду учасника дослідження. Троє обстежуваних перервали участь у дослідженні.

Результати дослідження та їх обговорення

Серед обстежених у 29 (74%) осіб за даними загального аналізу крові виявлено анемію І ступеня. У інших 10 (26%) пацієнтів спостерігався латентний залізодефіцит. У останніх пацієнтів показники гемоглобіну та еритроцитів були на нижній межі норми, але при об'єктивному обстеженні були виявлені явні клінічні ознаки сідеропенії (табл. 1).

Таблиця 1 Частота клінічних симптомів сідеропенії у обстежених дітей з ХПЖВШ (n=39)

Усім обстежуваним на 1–2 день перебування в стаціонарі було проведене лабораторне дослідження периферійної крові.

Наведені у таблиці 2 дані повністю відбивають показники периферійної крові та вміст заліза залежно від ступеня залізодефіциту — латентний залізодефіцит та анемію І ступеня. При дослідженні встановлено виснаження транспортного фонду заліза у дітей з ХПЖВШ, як при анемії І ступеня, так і при нормальних показниках гемоглобіну й еритроцитів та клінічних проявах ДЗ. Достовірної різниці між показниками СЗ, ЗЗЗСК, ЛЗЗСК, КНТ в групах не виявлено (р>0,05).

Таблиця 2 Лабораторні показники периферійної крові та обміну заліза у дітей з ХПЖВШ (n=39), М±m

Примітка: * — загальна залізозв'язувальна здатність сироватки крові; ** — латентна залізозв'язувальна здатність сироватки крові; *** — коефіцієнт насичення трансферину.

Всі обстежені у випадковому порядку були розподілені на 2 групи — основну (дослідну) — 25 дітей і контрольну — 14 дітей. Пацієнти основної і контрольної груп отримували лікування визначеної у них патології жовчовивідних шляхів згідно з «Уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення України» (наказ МОЗ України № 59 від 29.01.13р.): дієта №5, жовчогінні препарати, за показаннями антибіотики, спазмолітики.

Пацієнти основної групи з 5-го дня перебування в стаціонарі додатково отримували комбінований препарат глюконату заліза, міді і марганцю «Тотема» по 5 мг/кг на добу з розрахунку по елементарному залізу, але не більше 150 мг/добу. Для встановлення толерантності шлунково-кишкового тракту до препарату перші 5 діб була призначена неповна доза (1/2) препарату. Надалі пацієнти приймали терапевтичну дозу препарату протягом 10 діб, після чого отримували підтримуючу дозу 2–3 мг/кг на добу протягом 40 діб.

Комплексний антианемічний мультиелементний препарат «Тотема» оптимально відповідає фізіології обміну заліза, тому що містить двовалентне феро-залізо в комплексі зі стимулятором його абсорбції органічною глюконовою кислотою. Крім того, до складу даного препарату входить облігатний мікроелемент мідь, що володіє синергетичним по відношенню до заліза дією. Більше того, саме мідь у складі мідьвмісного білка плазми крові церулоплазміну забезпечує окислення абсорбованого двовалентного феро-заліза в тривалентне, що є неодмінною умовою його зв'язування трансферином і подальшого транспорту в тканини-акцептори заліза. Складові Тотеми мідь і марганець, будучи коферментами супероксиддисмутази, оберігають молоді еритроцити від шкідливої дії вільних радикалів, зокрема іонізованого кисню. Таким чином, препарат сприяє як більш ефективному купіруванню ЗДА, так і зниження побічних дій ферротерапії, пов'язаних з оксидантним стресом. Важливою властивістю препарату «Тотема» є його рідка консистенція, що забезпечує максимальний контакт мікроелементів з абсорбуючою поверхнею кишкових ворсинок.

Дітям контрольної групи були надані рекомендації щодо раціонального харчування з включенням продуктів, багатих на залізо.

Протягом 6-ти місяців після госпіталізації за досліджуваними велося клінічне спостереження, що включало періодичні опитування та, за потреби, фізикальне обстеження з метою з'ясування загального стану, виявлення порушень з боку шлунково!кишкового тракту.

Лабораторне дослідження крові проводилось на 15-ту добу прийому препарату, через 3 та 6 місяців після курсу лікування.

Як видно з таблиці 1, для участі в дослідженні були відібрані діти з досить високою частотою негематологічних проявів ДЗ. Наразі науково доведено, що трофічні зміни шкіри і слизових, гіпоксичні а також інші негематологічні прояви залізодефіциту завжди з'являються раніше, ніж маніфестує ЗДА [2,4]. В таблиці 2 наведені результати дослідження крові на початку лікування.

При проведенні пробного прийому препарату «Тотема» всі пацієнти основної групи переносили лікування добре, погіршення стану з боку шлунково-кишкового тракту, інших побічних дій не відзначалось. Через 5 діб всім пацієнтам доза препарату була збільшена до терапевтичної. Негативних побічних реакцій при збільшенні дози препарату також не виявлено.

У одного пацієнта спостерігалася поява алергічних реакцій на 29 день прийому препарату заліза, на амбулаторному етапі лікування. Курс лікування був перерваний, хоча не можна з впевненістю констатувати алергічну реакцію на препарат чи на інший харчовий або побутовий алерген.

Під час лікування в стаціонарі у пацієнтів основної групи на фоні прийому препарату заліза відзначалось швидке покращання загального стану, зменшення скарг на стомлюваність, покращання апетиту, чого не спостерігалось у контрольній групі.

При контрольних обстеженнях через 3 і 6 місяців всі діти основної групи констатували гарне самопочуття, відсутність у них головних болів, емоційної лабільності, запаморочень, перепадів настрою протягом післягоспітального періоду. Окремі клінічні прояви ДЗ (сухість шкіри, ламкість нігтів) виявлені у одного (4%) пацієнта. У дітей контрольної групи зберігалися ряд симптомів ДЗ.

У таблиці 3 наведена клінічна картина ХПЖВШ через 6 місяців спостереження.

Таблиця 3 Частота клінічних проявів у дітей з ХПЖВШ та ДЗ протягом 6 місяців після лікування в стаціонарі

Як видно із даних таблиці 3, у пацієнтів, що отримали курс препарату «Тотема», протягом 6-ти місяців частіше спостерігалася відсутність клінічних проявів, ніж в контрольній групі. Практично не було абдомінальних болів.

У пацієнтів контрольної групи частіше зустрічалася астено-вегетативна симптоматика, а також біль в правому підребер'ї при фізичному чи емоційному навантаженні, що можна розцінювати як прояв взаємного обтяження перебігу ХПЖВШ і ДЗ.

Ми вважаємо, що компенсація ДЗ у пацієнтів дослідної групи забезпечила відсутність у них вищезазначеної симптоматики. Низький відсоток абдомінальних болів та диспептичних розладів в основній групі свідчить про толерантність шлунково!кишкового тракту до застосованого препарату заліза у дітей з ХПЖВШ.

Як видно з таблиці 4, у дітей з ХПЖВШ, які приймали препарат «Тотема», на відміну від пацієнтів контрольної групи, на 15!й день лікування нормалізувались показники периферійної крові. Через 3 та 6 місяців після курсу лікування показники гемоглобіну й еритроцитів у дітей основної групи залишалися в межах норми, в той час як в контрольній групі ці показники були зниженими. Показники транспортного фонду заліза у дітей основної групи після 6-ти місяців спостереження були задовільними, тоді як у дітей контрольної групи вони вказували на дефіцит заліза. Збереження нормальних показників периферійної крові та транспортного фонду заліза через 6 місяців після проведеного курсу лікування Тотемою свідчить про адекватну компенсацію ДЗ у пацієнтів основної групи.

Таблиця 4 Лабораторні показники периферійної крові у дітей з ХПЖВШ при комплексному лікуванні із застосуванням препарату «Тотема»

Таким чином, діти з патологією біліарної системи (холецистит, функціональні розлади біліарного тракту) потребують обстеження на залізодефіцитні стани. Призначення дітям з патологією жовчовивідних шляхів та залізодефіцитними станами в комплексній терапії препарату «Тотема» покращує стан червоної крові та сприятливо впливає на перебіг вищевказаної патології жовчовивідних шляхів.

Висновки

1. При дослідженні обміну заліза у дітей з ХПЖВШ за наявності клінічних ознак дефіциту заліза та нормальних показників гемоглобіну й еритроцитів виявлено виснаження транспортного фонду заліза, рівноцінне такому у дітей з ХПЖВШ та анемією І ступеня.
2. Курсове застосування комбінованого препарату глюконату заліза, міді і марганцю (Тотема) ефективно відновлює дефіцит заліза у дітей з ХПЖВШ. Компенсація дефіциту заліза у дітей з ХПЖВШ забезпечує більш повну клінічну ремісію основного захворювання протягом понад 6 місяців.

Література

1. Зубаренко А. В. Стратегия лечения и профилактики железодефицитной анемии у детей / А. В. Зубаренко, Е. А. Гуриенко, Н. Л. Весилык // Здоровье ребенка. — 2012. — № 1 (36). — С. 54—62.
2. Казюкова Т. В. Возрастные особенности метаболизма железа у детей и подростков в норме и патологии : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09 / Т. В. Казюкова. — М., 2009. — 21 с.
3. Коноводова Е. Н. Железодефицитные состояния: когда и кому назначать Тотему? / Е. Н. Коноводова // Совр. педиатрия. — 2011. — № 5 (39). — С. 69—73.
4. Сміян О. І. Діагностика залізодефіцитних станів у дітей: сучасний погляд на проблему / О. І. Сміян, Х. І. Василишин, М. Климовець // Вісн. СумДУ. — 2012. — № 1. — С. 105—109. — (Серія «Медицина»).
5. Чернова В. М. Функціональні розлади біліарного тракту: клініка, діагностика, підходи до лікування / В. М. Чернова // Суч. Гастроентерол. — 2009. — № 1 (45). — С. 113—116.
6. Challenges in the diagnosis of iron deficiency in children exposed to high prevalence of infections / Aguilar R., Moraleda C., Quinto L. [et al.] // PLОS One. — 2012. —Vol. 7 (11). — P. 50—58.
7. A novel intravenous iron formulation for treatment of anemia in inflammatory bowel disease: the ferric carboxymaltose (FERINJECT) randomized controlled trial / Kulnigg S., Stoinov S., Simanenkov V. [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2008.
8. Milchev N. Assessment of the efficacy of the Tot'hema at anaemic status with different severity in the obstetric and gynecologic practice / N. Milchev, I. Batashki, Zh. Apiosjan // Akush Ginekol. — 2010. — Vol. 49 (3). — P. 11—5.
9. The role of nutrition in children's neurocognitive development, from pregnancy through childhood / Nyaradi A., Li J., Hickling S. [et al.] // Frontiers in Human Neuroscience. — 2013. — Vol. 7 (97).
10. Increased Gastric IL-1β Concentration and Iron Deficiency Parameters in H. pylori Infected Children / Queiroz D. M., Rocha A. M. , Melo F. F. [et al.] // PLoSOne. — 2013. — Vol. 8(2).
11. Short M. W. Iron deficiency anemia: evaluation and management / M. W. Short, J. E. Domagalski // Am. Fam. Physician. — 2013. — Vol. 87 (2). — P. 98—104.