Дифтерия

Общая информация
Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, яке характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок.

А30-А49 Інші бактеріальні хвороби
А36 Дифтерія
А36.0 Дифтерія глотки
А36.1 Дифтерія носоглотки
А36.2 Дифтерія гортані
А36.3 Дифтерія шкіри
А36.8 Інша дифтерія
А36.9 Дифтерія, неуточнена

Клиническая картина

Клінічні критерії:
– інкубаційний період триває від 2 до 10 днів;
– клінічні прояви залежать від клінічної форми дифтерії, ступеня тяжкості її перебігу та локалізації.

Дифтерія мигдаликів легкого ступеня тяжкості:
– початок гострий; 
– температура тіла нормальна, або субфебрильна, триває 1-2 дні;
– збільшення мигдаликів рівномірне кулясте;
– гіперемія слизової оболонки мигдаликів із ціанотичним відтінком;
– наліт фібринозного або частково фібринозного характеру (еластична плівка, щільно з’єднана з поверхнею мигдаликів, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді) – в більшості випадків знімається важко, поверхня слизової оболонки ротоглотки після зняття нальоту може кровоточити, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців білувато-сірого або білого кольору;
– наліт, розміщений на мигдаликах, може бути гнійного характеру;
– біль у горлі незначний;
– регіонарний підщелепний лімфаденіт;
– головний біль, слабкість, кволість;
– епідеміологічні дані – контакт із хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії.
Дифтерія мигдаликів середньої тяжкості:
– гострий початок; 
– температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні;
– біль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру і поширеності процесу;
– збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте;
– гіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого із ціанотичним відтінком;
– наліт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів;
– набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки, який більш виражений порівняно із місцевою гіперемією;
– регіонарний підщелепний або шийний лімфаденіт;
– головний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, нудота, одноразове блювання;
– блідість шкіри; 
– тахікардія;
– епідеміологічні дані – контакт із хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії.
Дифтерія мигдаликів тяжка:
– гострий початок; 
– температура тіла гектична, фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршання загального стану;
– головний біль, слабкість, кволість, ломота у м’язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторне блювання;
– біль у животі;
– біль у горлі помірний, відчуття клубка у горлі, утруднене ковтання; 
– блідість шкіри, периоральний ціаноз;
– різко виражений набряк мигдаликів та м’яких тканин ротоглотки дифузного характеру;
– наліт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами – на піднебінних дужках, язичку, м’якому та твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла;
– гіперемія слизової оболонки ротоглотки із ціанотичним відтінком;
– регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;
– запах із рота солодко-гнильний, приторний;
– набряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або симетричний);
– геморагії на слизовій оболонці твердого та м’якого піднебіння; 
– ранні ускладнення.
Гіпертоксична форма дифтерії мигдаликів:
– дуже гострий початок;
– біль у горлі при ковтанні;
– біль у ділянці шиї;
– біль при відкриванні рота;
– біль при пальпації лімфатичних вузлів;
– температура тіла гектична;
– прогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, анорексія;
– набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротоглотки різко виражений;
– гіперемія ротоглотки із ціанотичним відтінком;
– регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;
– наліт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний.
Критерії тяжкості:
– ступінь токсикозу;
– локалізація та поширеність місцевого запального процесу;
– наявність та термін виникнення ускладнень.
Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахеїт, дифтерійний круп):
– початок поступовий;
– температура тіла субфебрильна;
– сиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім – афонія;
– кашель спочатку гучний, грубий, «гавкаючий», потім – беззвучний;
– швидке наростання симптомів дихальної недостатності;
– у період розпалу хвороби характерне утруднення дихання під час вдиху, шумне дихання з подовженим вдихом за участю допоміжної мускулатури;
– характерна стадійність: катаральна стадія – стенотична – асфіктична;
– в асфіктичній стадії серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; свідомість спутана, непритомність, судоми.
– під час ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв’язках, при поширеному крупі плівки в трахеї та бронхах;
– часте поєднання із дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією.
Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, дифтерійний фарингіт):
– утруднення носового дихання;
– гугнявість голосу;
– біль у горлі з іррадіацією у вуха; 
– виділення з носа сукровично-гнійні; 
– відсутнє видиме запалення у порожнині носа;
– при задній риноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика і/або на його поверхні фібринозних плівок;
– «списоподібний наліт», що сповзає по задній стінці глотки;
– регіонарний (задньошийний) лімфаденіт; 
– прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури тіла).
Дифтерія переднього відділу носа:
– утруднення носового дихання і смоктання у дітей першого року життя з невеликим слизовим, серозно-слизистим або кров’янисто-гнійним виділенням;
– подразнення шкіри біля отворів носа з екскоріаціями та тріщинами; 
– температура тіла субфебрильна, рідко – фебрильна;
– в’ялий затяжний перебіг; 
– під час риноскопії спостерігаються типові фібринозні дифтеритичні нальоти на перегородці носа, а іноді поверхневі ерозії, можуть розміщуватися на раковинах та дні носа, у навколоносових пазухах; 
– починається з ураження однієї частини носа, потім процес переходить на другу його частину;
– при тяжкій формі – набряки у ділянці перенісся, щік, під очима.
Дифтерія іншої локалізації:
– ураження очей, вух, пошкодженої шкіри, зовнішніх статевих органів, травного каналу (стравоходу, шлунка);
– частіше комбінується з дифтерією мигдаликів, гортані, носа;
– характерні типові місцеві зміни – фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня;
– регіонарний лімфаденіт;
– набряк навколишньої підшкірної клітковини;
– незначно виражений токсикоз.
Комбінована форма:
– найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;
– дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа;
– дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія;
– швидке наростання клінічних симптомів та їхня динаміка;
– токсикоз значно виражений;
– поліморфізм клінічних проявів.

Диагностика

Лабораторна діагностика:
– загальний аналіз крові (лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув формули вліво, прискорення ШЗЕ);
– загальний аналіз сечі (протеїнурія, циліндрурія, можлива мікрогематурія, підвищена питома вага);
– бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів (наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії);
– бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носа та інших місць ураження (виділення культури коринебактерій дифтерії та визначення її токсигенних властивостей);
– РПГА крові з дифтерійним діагностикумом у динаміці хвороби (виявлення титру антитоксичних антитіл у сироватці крові); діагностичний титр 1:40 та зростання його у динаміці хвороби;
– РНА з комерційним дифтерійним антигеном (виявлення дифтерійного токсину у сироватці крові);
– РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС (визначення рівня дифтерійного токсину в сироватці крові);
– коагулограма (гіперкоагуляція або коагулопатія);
– ниркові тести (підвищення рівня залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини);
– ЕКГ (дослідження в динаміці);
– огляд отоларингологом у динаміці;
– огляд ревмокардіологом та неврологом у динаміці;
– ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії;
– риноскопія при назофарингеальній дифтерії;
– задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

Лечение

Госпіталізації підлягають усі хворі залежно від ступеня тяжкості захворювання до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.
Дієтотерапія
Дієта – вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа.
Етіотропна терапія
Введення антитоксичної протидифтерійної сироватки (ПДС), доза та кратність введення залежить від ступеня тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводять у перші дві години після госпіталізації. ПДС не вводять хворим, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС вводять тільки після постановки внутрішньошкіряної, підшкірної проб).
При легкій формі дифтерії всю дозу ПДС, яка становить від 10 до 20-30 тис. МО, вводять одноразово. Повторне введення сироватки в дозі 10-20 тис. МО можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні нашарувань на мигдаликах. При легкій формі в умовах стаціонару, коли встановлення діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 
8-24 годин до остаточного встановлення діагнозу без введення ПДС.
При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить від 20 до 40-50 тис. МО, через 24 години за необхідності вводять повторну дозу, яка становить 
20-30 тис. МО.
При тяжкій формі дифтерії курсова доза ПДС становить 60-70 тис. МО – 200-250 тис. МО. Перша доза має становити 2/3 курсової. В день госпіталізації вводять 
3/4 курсової дози. Кратність введення ПДС складає 12 годин, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно інтервал становить 8 годин. Показане внутрішньовенне крапельне уведення сироватки. Половину розрахованої дози вводять внутрішньовенно, другу половину – внутрішньом’язово.
Антибактеріальна терапія
При легких формах: еритроміцин, рифампіцин перорально; при середньотяжких та тяжких – парентерально напівсинтетичні антибіотики пеніцилінового та цефалос- поринового ряду.
Інша терапія
– Антигістамінні препарати призначають при всіх формах дифтерії.
– Дезінтоксикаційну терапію проводять із застосуванням глюкозосольових та колоїдних розчинів при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.
– Глюкокортикостероїди призначають при середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг за преднізолоном та тяжкій формі у дозі 10-20 мг/кг за преднізолоном;
– Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезін-фікуючими розчинами.
Ускладнення
– Дифтерійна кардіопатія – лікування проводиться згідно з відповідними протоколами лікування;
– Міокардит – лікування проводиться згідно з відповідними протоколами лікування.
– Ураження нервової системи:
1) первинні – токсична полінейропатія;
рання – протокол лікування полінейропатій:
– ураження периферичних відділів IX (язикоглотковий) та X (блукаючий) черепних нервів;
– частковий або повний параліч акомодації;
– страбізм (порушення функції відвідних нервів);
– ураження інших черепних нервів;
пізня полінейропатія – відповідні протоколи лікування:
– в’ялі, периферичні парези кінцівок;
– параліч дихальних м’язів та м’язів діафрагми;
2) вторинні – відповідні протоколи лікування:
– гострі порушення мозкового кровотоку (тромбози, емболія);
– метаболічна енцефалопатія;
– набряк головного мозку.
– Токсичний нефрозонефрит – лікування проводиться згідно з відповідними протоколами лікування.
– Імунокомплексний нефрит – лікування проводиться згідно з відповідними протоколами лікування.
– Гостра ниркова недостатність – лікування проводиться згідно з відповідними протоколами лікування.
– Дифтерійний гепатит – лікування проводиться згідно з відповідними протоколами лікування.
– ІТШ – лікування проводиться згідно з відповідними протоколами лікування.
– ДВЗ-синдром – лікування проводиться згідно з відповідними протоколами лікування.
– Гостра ниркова недостатність – лікування проводиться згідно з відповідними протоколами лікування.
– Серцево-судинна недостатність – лікування проводиться згідно з відповідними протоколами лікування.
– Дихальна недостатність – лікування проводиться згідно з відповідними протоколами лікування.
– Поліорганна недостатність – лікування проводиться згідно з відповідними протоколами лікування.
– Неспецифічні ускладнення: паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія – лікування проводиться згідно з відповідними протоколами лікування.

Затверджено наказом МОЗ України від 09.07.2004 р. № 354