Искусственная вентиляция легких

Дихання за допомогою мішка і маски
Ручна вентиляція за допомогою мішка чи маски легкодоступна і зазвичай достатня для адекватного роздування легень. Успішність її, як правило, визначається правильним підбором розмірів маски і досвідченістю оператора, а не тяжкістю патології легень.

Общая информация

В.І. Снісарь

Показання
• Реанімація і підготовка пацієнта протягом короткого часу до наступної інтубації.
• Періодичне проведення ШВЛ мішком і маскою з метою профілактики постекстубаційних ателектазів.

Устаткування
Використовують звичайний дихальний мішок і маску з приєднаним мановакуо-
метром чи дихальний мішок, що самороздувається, з кисневою камерою.

Техніка проведення
• Розмістіть щільно маску на обличчі дитини, надавши голові пацієнта середнє положення і фіксуючи підборіддя пальцем. Маска не повинна лежати на очах.
• Частота дихання – звичайно 20-40 за хвилину.
• Тиск вдиху – звичайно 20-30 см водного стовпчика.
• Більший тиск – 30-60 см водного стовпчика – іноді може використовуватися для первинної реанімації.
Оцінка ефективності
• Відновлення ЧСС до нормальних цифр і зникнення центрального ціанозу зазвичай свідчать про адекватну ШВЛ.
• При правильній ШВЛ екскурсія грудної клітки повинна бути достатньою, а при аускультації дихання має проводитися однаково добре по обидва боки.
• Дослідження газів крові потрібне лише при тривалій реанімації.

Ускладнення
• Пневмоторакс.
• Здуття живота (може виникнути потреба у декомпресії шлунка й обмеженні тривалості ШВЛ у такому режимі).
• Гіповентиляційний синдром чи епізоди апное.
• Подразнення шкіри обличчя.
• Відшарування сітківки. Не накладайте маску на очі і не створюйте довготривалого високого пікового тиску!
Пам’ятайте, що вентиляція маскою і мішком може погіршити стан пацієнта, якщо він активно опирається процедурі. Необхідно оцінювати толерантність до терапії кожного пацієнта!

Апаратна ШВЛ
Основним фактором, що визначає успіх, є спрацьованість команди (лікаря, медсестри, рентгенолога, лаборанта). Стан апаратури, що використовується для ШВЛ, має велике значення, але це не головне, тому що успіх визначається тим, як ви використовуєте цю апаратуру і як відповідає на терапію пацієнт.

I. Показання
Дихальну недостатність можуть викликати різноманітні причини, що включають легеневу патологію, хвороби серця, внутрішньогрудні аномалії, пригнічення дихального центру ліками чи патологічним процесом, у недоношених немовлят – диспноетичні порушення. ШВЛ показана у тих випадках, коли дихальна недостатність виражена, а інші способи лікування неефективні. Таким чином, загальними показаннями до ШВЛ є:
• апное;
• кома в гострому періоді, навіть без ознак дихальної недостатності;
• судоми, що не купіруються стандартною протисудомною терапією;
• шок будь-якої етіології;
• наростання в динаміці симптомів пригнічення ЦНС при гіпервентиляційному синдромі;
• при пологовій спинальній травмі у немовлят – поява на фоні задишки форсованого дихання і крепітуючих розповсюджених хрипів;
• рО₂ капілярної крові менший ніж 50 mm Hg при спонтанному диханні сумішшю з FiО₂ 0,6 і більше;
• рСО₂ капілярної крові більший ніж 60 mm Hg чи менший 35 mm Hg при спонтанному диханні.
Устаткування
Як правило, використовують респіратори із регульованим тиском, що регулюються по тиску і мають режим допоміжної вентиляції. У дітей з активною спробою вдиху можна застосовувати апарати, що мають тригерний режим ШВЛ.
Принципи лікування
Оксигенація при ригідних легенях може бути досягнута шляхом:
• підвищення Fi0₂;
• підвищення тиску вдиху (PIP);
• підвищення тиску видоху (РЕЕР);
• подовження часу вдиху;
• збільшення тиску плато.
Вентиляція (виведення СО₂) може бути посилена за рахунок:
• збільшення дихального об’єму;
• збільшення частоти дихання;
• подовження часу видиху.
Вибір параметрів ШВЛ (частоти, тиску вдиху, плато вдиху, співвідношення вдиху і видиху, РЕЕР) буде змінюватися залежно від характеру основного захворювання і реакції пацієнта на проведену терапію.

Мета проведення ШВЛ
Досягти pО₂ 50-100 mm Hg.
Утримати pСО₂ у межах 35-45 mm Hg.
Винятки: у деяких ситуаціях цифри рО₂ і рСО₂ можуть відрізнятися від зазначених вище, а саме:
• при хронічній легеневій патології можливі більш високі значення рСО₂;
• при «синіх» вадах серця можливі нижчі показники pО₂;
• залежно від терапевтичного підходу у разі легеневої гіпертензії можливі більші чи менші показники pСО₂.
Показання і параметри ШВЛ завжди повинні бути документовані!

Техніка проведення
Початкові параметри ШВЛ
при легеневій патології:
1. Тиск вдиху 20-24 cm H₂O.
2. РЕЕР від 4-6 cm H₂O.
3. Частота дихання 20-24 за 1 хвилину.
4. Час вдиху 0,4-0,6 секунд.

Гостра дихальна недостатність (ГДН) центрального генезу:
1. Тиск вдиху 14-16 cm H₂O.
2. РЕЕР 2-4 cm H₂O.
3. ЧД 15-20/хв.

Потік і час вдиху.
Контролюючи ці параметри, можна змінювати форму кривої дихального циклу.
Дихальний цикл при ШВЛ забезпечується автоматично і не залежить від пацієнта.

Підтримка потоком. Потік газу, що проходить через інтубаційну трубку в експіраторній фазі вентилятора, дозволяє пацієнту встановлювати власну частоту дихання, яка у 2-4 рази перевищує частоту ШВЛ.
Синхронізація з респіратором.
Як правило, пацієнти синхронні з респіратором. Але деякі стани можуть погіршити синхронізацію, і тоді виникає потреба у медикаментозній терапії.
З цією метою можуть бути використані сульфат морфіну в дозі 0,1 мг/кг, або промедол 0,1-0,2 мг/кг, або діазепам і оксибутират натрію.
Іноді опір пацієнта респіратору настільки значний, що виникає необхідність у призначенні міорелаксантів. З цією метою рекомендується застосовувати ардуан у дозі 0,06-0,1 мг/кг.

Пам’ятайте, що при глибокій седації чи релаксації пацієнт втрачає здатність до спонтанного дихання і потребує більш високих параметрів вентиляції. За таким пацієнтом необхідне ПОСТІЙНЕ спостереження для запобігання випадковій екстубації чи відключенню респіратора. Крім того, релаксовані пацієнти частіше потребують призначення аналгетиків.
При «жорсткій» ШВЛ її шкідливі ефекти більш виражені! Завжди варто прагнути до оптимальних режимів ШВЛ!

Обстеження
Метод проб і помилок певним чином цілком виправданий. Кожен пацієнт по-своєму унікальний у його відповіді на вентиляцію.
Важливою частиною обстеження є кількаразові аналізи газів крові.
Фізикальний огляд:
Необхідно ретельно стежити за належною екскурсією грудної клітки, за чітким прослуховуванням дихання над обома легенями, що є ознаками правильно проведеної ШВЛ.
Добре оксигенований і правильно вентильований пацієнт виглядає комфортно, у нього немає центрального ціанозу, теплі і рожеві шкірні покриви.

Ускладнення
Найбільш поширеними ускладненнями механічної вентиляції є розриви альвеол із розвитком інтерстиціальної емфіземи, пневмотораксу і пневмомедіастинуму.
Іншими ускладненнями можуть бути:
• Бактеріальне обсіменіння та інфікування.
• Обтурація інтубаційної трубки чи екстубація.
• Однолегенева інтубація.
• Пневмоперикард із тампонадою серця.
• Зниження венозного повернення і зменшення серцевого викиду.
• Хронізація процесу в легенях.
• Стеноз і обструкція трахеї.

Підготовка до зняття з ШВЛ
Під цим розуміють процес, що дозволяє оцінити здатність пацієнта обходитися без штучної чи допоміжної вентиляції легень.
Процес зняття з продовженої ШВЛ повинен бути поступовим. Першими знижуються найбільш «жорсткі» і надлишкові параметри під контролем динаміки клінічної картини і газів крові. Більшість фахівців вважають, що першими треба пом’якшувати параметри, які визначають високий середній тиск у дихальних шляхах. Якщо під час зняття з ШВЛ стан дитини і показники газів крові погіршуються, то необхідно повернутися до тих параметрів, при яких забезпечувався нормальний газообмін.
Після досягнення частоти циклів респіратора 10-12 за 1 хвилину можна спробувати переводити пацієнта на режим СРАР величиною 4-6 см H₂O. Концентрація кисню при цьому залишається попередньою чи підвищується на 5%. На цих цифрах гази крові повинні нормалізуватися через 20-30 хвилин. Багато немовлят і діти грудного віку погано переносять СРАР, але добре екстубуються на низьких параметрах ШВЛ: тиску вдиху 12-14 cм H₂O і частоті циклів респіратора 12-14 за 1 хвилину.
Увага! При використанні низької частоти дихання уникайте надлишкового часу вдиху. Достатнім часом вдиху буде 0,4 секунд і не більше 0,6 секунд. Так, при частоті дихання 15 за 1 хвилину співвідношення вдиху до видиху буде коливатися від 1:3 до 1:10.
Пам’ятайте, що знижуючи частоту збільшенням часу вдиху, ви збільшуєте середній тиск у дихальних шляхах! При зміні частоти не забувайте про зміни часу вдиху і видиху.

Погіршення газового складу крові під час описаних вище процедур вимагає повернення до попередніх параметрів ШВЛ. Повторіть фізикальний огляд дитини при виникненні ускладнень ШВЛ або з появою інших ускладнень, таких як відкрита артеріальна протока, низький гематокрит, холодовий стрес, ателектаз, шкідливі ефекти ШВЛ.