Менінгококцемія

Менінгококцемія - Це менінгококовий сепсис, що розвивається на фоні різкої сенсибілізації організму.

Общая информация

Т.П. Лисак

Патогенетичні фактори:

• Бактеріємія
• Сенсибілізація організму мікробними токсинами
• Розвиток системної запальної відповіді
• Порушення згортальної системи крові по типу гіперкоагуляції, що призводить до розвитку тромбоваскулітів
• Некроз тканин на ділянках із затромбованими кровоносними судинами
• Інтоксикація організму аутотоксинами, що звільняються у вогнищах некрозу тканин
• Порушення функції ряду органів як у результаті інтоксикації, так і у зв’язку з вогнищами некрозу, що з’являються в них
• Ураження наднирникових залоз із некрозом у їх тканинах
• Колапс, зумовлений недостатністю наднирникових залоз
• Порушення водно-електролітного обміну і кислотно-лужного стану
• Неврологічні розлади, що корелюють із недостатністю кровообігу

Клиническая картина

Клінічні прояви

Блискавична форма менінгококцемії характеризується розвитком інфекційно-токсичного шоку.

Найтиповіша зовнішня ознака захворювання – шкіряний геморагічний синдром. Екхімози, особливо зірчастий геморагічний висип на блідій шкірі, є патогномонічними для клініки гострої надниркової недостатності. У більшості хворих переважає геморагічно-некротичний висип. При сполученні з ураженням мозкових оболонок у клініці домінують менінгеальні симптоми.

Диагностика

Алгоритм діагностики

1. Вимірювання частоти серцевих скорочень і дихання.
2. Вимірювання АТ.
3. При наявності катетера у верхній порожнистій вені визначення центрального венозного тиску.
4. Рентгенограма органів грудної клітки.
5. Загальний аналіз крові, гематокриту.
6. Загальний аналіз сечі.
7. Спинномозкова пункція і аналіз ліквору.
8. Час згортання крові і тривалість кровотечі.
9. Залишковий азот, сечовина.
10. Іонний склад крові (Na, K, Ca).
11. Бактеріоскопічний аналіз крові та ліквору.

Лечение

Невідкладна допомога

Діти при наявності лихоманки, загальмованості, появі перших елементів геморагічного висипу повинні негайно бути госпіталізовані у лікувальну установу.

Етап А

Дільничний лікар (фельдшер) зобов’язаний:

• оцінити тяжкість стану дитини
• оцінити рівень свідомості
• провести термометрію, вимірювання АТ
• забезпечити прохідність дихальних шляхів
• провести медикаментозне лікування:
  • глюкокортикоїди в дозі еквівалентній 5 мг/кг преднізолону – тільки внутрішньовенне уведення
  • левоміцетину сукцинат в разовій дозі 25 мг/кг в/м чи в/в струминно

Забезпечити негайну доставку дитини в медичну установу!

Етап Б

1. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів.
2. Оксигенотерапія (за наявності показань – ШВЛ.
3. Забезпечення надійного венозного доступу, початок інфузійної терапії ізотонічними сольовими кристалоїдами в обсязі 20 мл/кг маси тіла за 20 хвилин (60 мл/кг за годину).
4. Внутрішньовенне уведення цефтріаксону або цефотаксиму в дозі 50 мг/кг маси тіла.
5. Протисудомна терапія (за наявності судом).
6. За наявності гострої надниркової недостатності внутрішньовенне уведення кортикостероїдів (гідрокортизону 50-100 мг) або преднізолону в еквівалентних дозах.
7. Уведення симптоматичних препаратів (антипіретики, аналгетики).

Етап В

1. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів, оксигенотерапія зволоженим киснем.
2. Інтенсивна терапія гемодинамічних розладів (гіповолемія, септичний шок), що включає інфузійну терапію та використання симпатомиметиків після забезпечення надійного венозного доступу (доступів) відповідно до стандартів лікування септичного шоку.
3. При відсутності ефекту від симпатоміметиків та розвитку ознак гострої надниркової недостатності доцільні застосування гідрокортизону по 50-100 мг кожні 6 годин внутрішньовенно або преднізолону у еквівалентних дозах, корекція глікемії, ацидозу та вмісту електролітів сироватки.
4. Антибактеріальна терапія цефалоспоринами третьої генерації (цефотаксим у дозі 150-200 мг/кг/добу або цефтриаксон у дозі 100 мг/кг/добу) повинно починатися відразу на фоні розпочатої інфузійної терапії.
5. Відсутність ефекту від інфузійної, інотропної та антибактеріальної терапії впродовж 1-2 годин, розвиток гострого респіраторного дистрес-синдрому, ознак набряку мозку вимагають переведення хворих на штучну вентиляцію легень.
6. Лікування ДВЗ-синдрому (кріоплазма у дозі 10-20 мл/кг маси тіла, гепарин у дозі 50-200 ОД/кг маси тіла на добу, інгібітори протеаз, дезагреганти, плазмаферез).
7. Лікування гіпертермічного синдрому (антипіретики: парацетамол, ібупрофен, німесулід, анальгін; літична суміш).
8. Лікування судомного синдрому (діазепам, оксибутират натрію, барбітурати, фенітоїн).
9. За умов погіршення неврологічного статусу та зростаючої внутрішньочерепної гіпертензії необхідно забезпечити:
   • розташування у ліжку з припіднятим на 30^о головним кінцем, нормовентиляцію (нормокапнію),
   • осмолярність крові на рівні 300-310 мосмоль/л,
   • нормоглікемію,
   • ефективний серцевий викид та нормальний або трохи підвищений середній артеріальний тиск.
10. Відсутність ефекту від цього комплексу терапії потребує уведення осмодіуретиків (манітол) та салуретиків (за умов стабільної гемодинаміки!). У хворих, які знаходяться на ШВЛ, потрібно забезпечити адекватну анальгоседацію. За умов відповідного моніторингу та гемодинамічної підтримки у хворих з тяжким набряком мозку та відсутністю ефекту від комплексної терапії можливе застосування «барбітурової коми».
11. За відсутності ефекту від запропонованого комплексу інтенсивної терапії можуть бути розглянуті альтернативні методи лікування (екстракорпоральні методи детоксикації та допоміжного кровообігу, імунокорекція, серцеві глікозиди та інші інотропні агенти, інгібітори протеаз, налоксон та ін.).