Отравление грибами

Клінічна картина, діагностика і лікування при отруєнні грибами.

Общая информация

В.І. Снісарь

Клиническая картина

Увага!
• поява симптомів більш ніж через 6 годин з моменту вживання грибів є показанням до обов’язкової госпіталізації;
• гриб, що має білі пластинки, комірець і спідничку апріорі є отруйним;
• одного гриба в каструлі досить, щоб їжею отруїлися кілька осіб;
• діагностичний пошук повинен бути спрямований на аналіз сукупності симптомів і термінів їхнього виникнення, знання назв великої кількості синдромів не має практичної цінності;
• порушення травлення у дітей часто призводять до ускладнень, тому для цієї категорії хворих госпіталізація є обов’язковою;
• за можливості гриби, які залишилися, повинні бути ідентифіковані мікологом, а не за фотографіями, що часто є причиною помилок.
Помилкові твердження:
– весняні гриби усі нешкідливі;
– гриби кінця осені усі їстівні;
– гриби, що ростуть на живих деревах, є їстівними;
– гриби, що ростуть на продуктах розкладання (дерева, соломи, помийні ями), є отруйними;
– деякі їстівні гриби стають отруйними після контакту з гадюкою, жабою чи отруйними рослинами;
– гриби, що вживають у їжу равлики чи комахи, є їстівними для людини;
– гриби фіолетового забарвлення є отруйними;
– усі клейкі гриби отруйні;
– гриби, м’якоть яких змінює колір при подрібнюванні, є отруйними;
– гіркі, гострі чи терпкі на смак гриби – отруйні;
– гриби, що пахнуть борошном чи свіжою пшеницею, є їстівними;
– висушування отруйних грибів робить їх їстівними;
– гриби, уживані в їжу собаками і кішками, нешкідливі і для людини;
– гриби, що при варінні змінюють колір срібної ложки, є отруйними;
– гриби, що призводять до згортання яєчного білка чи молока, – отруйні, тоді як відсутність цієї здатності доводить їхню їстівність;
– гриб із приємним запахом – їстівний;
– зливання води, у якій варяться гриби, зменшує токсичність.

Диагностика

Питання, що повинні обов’язково з’ясовуватися при отруєнні грибами:
• Скільки часу минуло після вживання грибів до появи перших симптомів отруєння? Чим менший інкубаційний період, тим сприятливіший прогноз, незважаючи на супутні фактори.
• Які клінічні прояви мали місце?
• Чи вживалися в їжу різні види грибів, якщо так, то які?
• Кількість прийомів їжі і проміжки між ними.
• Чи варилися гриби? Чи вилито бульйон?
• Скільки ще людей їли гриби?
Діагностичні елементи
Порушення травлення (нудота, блювання, діарея, кишкова колька).
Протягом 3 годин після вживання:
Ізольовані: резиноїдний синдром; холінергічний синдром, який проявляється пітливістю, салівацією, порушеннями зору, міозом, брадикардією.
Можливі галюцинації, порушення свідомості, мідріаз – атропіноподібний синдром.
Можливі галюцинації без порушення свідомості – наркотичний синдром.
Від 3 до 6 годин після вживання:
Порушення травлення (ізольовані) і симптоми ураження нервової системи, виражений резиноїдний синдром.
Більше 6 годин після вживання:
Виражені клінічні прояви з дегідратацією, шоком – фалоїдиновий синдром.
Можуть бути головний біль, астенія, неврологічні порушення – гіромітрійний синдром.
Протягом 24 годин:
Вазодилатація з потовиділенням, нудота, блювання – коприїновий синдром. Діагностована гостра ниркова недостатність.
Від 1 до 3 днів після вживання:
Може виявлятися вторинна ниркова недостатність – нирковий синдром,
Flush синдром.
Протягом 1-3 тижнів:
Спрага, поліурія, астенія, головний біль, анорексія, потім – тубуло-інтерстиціальна нефропатія – нирковий синдром.

Лечение

АТРОПІНОВИЙ СИНДРОМ
Інші назви: іботенічний, мікоатропіновий, мікоатропіноподібний, пантериновий, антихолінергічний.
Антихолінергічний чи атропіновий синдром зумовлений атропіноподібними речовинами, що інгібують стимулюючі ефекти постгангліонарних парасимпатичних волокон і у великих дозах подразнюють ЦНС. Це проявляється тахікардією, спазмолітичною дією на рівні гладенької мускулатури ШКТ і сечовивідних шляхів, зменшенням секреції шлунка, зниженням його евакуаторної функції, зменшенням слино-, пото- і сльозовиділення.
Типові прояви цього синдрому можна спостерігати при отруєнні трициклічними антидепресантами, ізоксазолами (мусцинол, мусказон, іботенова кислота).
Інтоксикація здебільшого доброякісна.
Клінічні прояви:
• сухість у роті, закреп, відсутність перистальтики;
• мідріаз, порушення акомодації;
• підвищення внутрішньоочного тиску;
• зниження сльозовиділення;
• тахікардія;
• ризик затримки сечі і загострення закритовуглової форми глаукоми.
При великих дозах:
• порушення свідомості, сплутаність свідомості;
• галюцинації;
• гіпертермія;
• кома і пригнічення дихання.
Діагностичні елементи
Інкубаційний період: від 20 хвилин до 3 годин.
Нейросенсорні порушення (атропіновий делірій, порушення свідомості) разом зі шлунково-кишковими проявами, тахікардією, мідріазом.
Керівництво до дії:
Госпіталізація.
Симптоматичне лікування:
• блювання не купірувати;
• промивання шлунка протягом перших 4 годин, активоване вугілля;
• відновлення водно-електролітної рівноваги;
• седативні засоби чи нейролептики при порушенні свідомості і галюцинаціях;
• протисудомне лікування.

ХОЛІНЕРГІЧНИЙ СИНДРОМ
Цей синдром являє собою сукупність мускаринового, нікотинового і неврологічного синдромів. Спостерігається при отруєнні деякими грибами, гострому отруєнні органофосфорними чи карбаматними інсектицидами.

Мускариновий синдром:
• нудота, блювання, біль у животі, діарея;
• гіперсалівація, пітливість і сльозотеча, міоз із порушеннями зору;
• ейфорія чи навпаки – неспокій;
• брадикардія, артеріальна гіпотензія;
• бронхоспазм, задишка.
Нікотиновий синдром:
• астенія, парестезії, фасцикуляції, спазм, надалі атонія м’язів;
• тахікардія і гіпертензія;
• гіперлейкоцитоз, гіперглікемія і гіпокаліємія.

Неврологічні порушення:
Початкове збудження ЦНС, що змінюється її пригніченням з головним болем, ознобом, порушеннями свідомості, атаксією, судомами, сонливістю, комою.
Загальні положення: інтоксикація, що рідко зустрічається, може бути тяжкою, інтенсивність клінічних проявів пропорційна кількості вжитих грибів.
Діагностичні елементи:
• порушення функцій ШКТ, серцево-судинної системи (брадикардія, гіпотензія);
• нейросенсорні порушення (міоз, порушена свідомість);
• спонтанне зникнення симптомів через 1-3 години.
Керівництво до дії:
• госпіталізація при тяжкій інтоксикації (брадикардія, гемодинамічні порушення);
• симптоматичне лікування, корекція порушень водно-електролітного обміну;
• антидот – атропін (0,5 мг кожні 4 години) при отруєнні фосфорорганічними сполуками і карбаматами (пралідоксим).

МУСКАРИНОВИЙ СИНДРОМ
Безліч грибів містять мускарин, але в більшості з них він міститься або в невеликій кількості, або його ефект маскується дією інших токсинів. Це деякі клітоциби^* та іноциби^**.
Інтенсивність клінічних проявів пропорційна кількості вжитих грибів.
Клінічні прояви:
• інкубаційний період від 15 хвилин до 1 години після вживання;
• нудота, блювання, біль у животі;
• діарея, гіперсалівація, рясне пото- і сльозовиділення;
• міоз із порушеннями зору;
• ейфорія чи навпаки – занепокоєння;
• можлива дегідратація;
• брадикардія, артеріальна гіпотензія;
• бронхоспазм із дистанційними хрипами і задишкою;
• порушення продовжуються звичайно від 2 до 6 годин, іноді до доби, летальні випадки рідкісні.
Лікування: антидотом є атропін.

КОПРИЇНОВИЙ СИНДРОМ
Синдром отруєння грибами в сполученні з уживанням алкоголю.
Загальні положення: Flush синдром, можливі колапс і кома.
Діагностичні елементи:
• гострий початок;
• вазодилатація;
• тахікардія, гіпотензія, тахіпное;
• колапс, кома.
Керівництво до дії:
• заспокоїти: покращання настає самостійно через 2-4 години.
• госпіталізація при порушеннях ритму серця, колапсі (відновлення ОЦК, вазопресивні аміни – добутамін, допамін);
• заборонити прийом алкоголю протягом трьох днів після вживання в їжу отруйних грибів.

ГІРОМІТРІЙНИЙ^*** СИНДРОМ
Проявляється неврологічними порушеннями, гіпертермією, цитолітичним гепатитом, можливий летальний результат.
Загальні положення: інтоксикація непередбачувана, а прояви її найрізноманітніші. Отруєння зустрічається найчастіше навесні, можливі як поодинокі, так і масові випадки отруєнь.
Діагностичні елементи:
1. Гастроінтестинальні симптоми виникають через 6-24 години після вживання грибів, продовжуються від 1 до 3 днів.
2. Головний біль, астенія, неврологічні розлади.
3. Гіпертермія.
4. Цитолітичний гепатит.
5. Гострий внутрішньосудинний гемоліз (ДВЗ-синдром).
Керівництво до дії:
1 Госпіталізація.
2 Промивання шлунка в перші 6 годин, активоване вугілля.
3 Протисудомне лікування.
4 Вітамін В₆ у разі неврологічних порушень.

^* Clitocibe odora (говорушка запашна) є їстівним грибом. Росте з червня до заморозків у листяних і хвойних лісах. Є й отруйні гриби з цього роду. Як і наступний гриб, належить до класу Базидіоміцетів.
^** Inocybe patouillardii (Волокниця Патуяра) – дрібні і середньої величини гриби. Капелюшок до 10 см у діаметрі, спочатку кольору слонової кістки, потім вохристо-бурий, конічно-дзвіночний, з віком радіально розтріскується. Ніжка до 10 см у висоту, тонка, трохи вигнута, такого самого кольору, при натисканні червоніє, як і м’якоть на зрізі. Росте в травні–червні (на відкритих місцях – до серпня) у світлих листяних лісах і парках. Дуже отруйний!
^*** Gyromitra належить до сумчастих грибів роду Aspergillus, група сморчкових грибів – строчки. Gyromitra esculenta (строчок звичайний) капелюшок мозковидно-складчатий, каштаново-коричневий, на короткій борознистій жовтуватій ніжці. М’якоть біла, восковидна з пряним запахом. Росте з березня по травень у соснових борах. Отруйний!

НАРКОТИЧНИЙ^* СИНДРОМ
Загальні положення: короткий інкубаційний період, симптоми зникають через
6 годин з моменту появи (рідше до 12 годин). Інтоксикація має доброякісний характер, найчастіше не різко виражена. Токсини за дією подібні до ЛСД.
Діагностичні елементи:
• короткий інкубаційний період;
• порушення свідомості відсутні;
• психодислептичні ефекти^**.
Керівництво до дії:
• дезінтоксикаційна терапія.
• симптоматичне лікування, седативні засоби (бензодіазепіни).
• госпіталізація необхідна рідко, але для пацієнта є найбільш оптимальною.
• промивання шлунка, якщо отруєння відбулося менше 6 годин тому.

ОРЕЛАНІНОВИЙ^*** СИНДРОМ
Характеризується гострою нирковою недостатністю, що розвивається протягом 1-3 тижнів після потрапляння отрути в організм.
Загальні положення: тяжка, часто смертельна інтоксикація, викликана дією ореланіну.
Діагностичні елементи:
• у перші 3 дні незначне порушення функцій ШКТ, що може пройти непоміченим; потім – фаза ремісії;
• через 1-3 тижні розвивається гостра ниркова недостатність (астенія, анорексія, головний біль, олігурія);
• часто процес стає хронічним.
Керівництво до дії:
– госпіталізація;
– контроль ниркових функцій;
– симптоматичне лікування ГНН, екстракорпоральна детоксикація;
– симптоматичне лікування дисфункціі ШКТ;
– лікування хроничної ниркової недостатності (ХНН), гемодіаліз, трансплантація.

^* При отруєнні грибами.
^** Ефекти подібні до дії лікарських препаратів із групи пиходислептиків.
^*** Ореланін – токсин грибів виду Cortinarius orellanus. Гриб висотою від 3 до 9 см, капелюшок діаметром від 3 до 7 см, рудий, жовтогарячий, у формі дзвіночка. Часто горбистий, покритий тонкими лусочками, краї ажурні. Ніжка жовто-руда, щільна. М’якоть жовтувата, із запахом ріпи. Росте влітку і восени в листяних лісах (березові гаї, діброви, каштани). Дуже токсичний! 100-200 г (від 3 до 10 капелюшків) грибів досить, щоб викликати незворотні зміни в нирках дорослої людини.

ФАЛОЇДИНОВИЙ* СИНДРОМ
Фалоїдинові інтоксикації частіше зустрічаються в період із серпня по вересень.
Загальні положення: інкубаційний період є ключем до діагностики. Госпіталізація в реанімаційне відділення, якщо гастроентерит розвивається пізніше ніж через 6 годин після вживання в їжу грибів.
Діагностичні елементи:
• інкубаційний період;
• початок – гострий гастроентери;
• цитолітичний гепатит (гепатоцелюлярна недостатність), гостра ниркова недостатність.
Керівництво до дії:
1. Симптоматичне лікування, масивна регідратація.
2. Використовувати діарею як дезінтоксикаційну функцію ШКТ.
3. Налагодити парентеральне харчування на період порушення функцій ШКТ.
Патофізіологічне лікування:
– систематичне промивання шлунка, зонд для аспірації шлункового вмісту;
– протиблювотні засоби;
– активоване вугілля, якщо немає блювання;
– пеніцилін у дозі 1 млн/кг/добу.
Антидотна терапія:
– силімарин: (легалон);
– N-ацетилцистеїн;
– лікування гепатиту.

РЕЗИНОЇДНИЙ СИНДРОМ
Загальні положення: загроза гострої дегідратації, часті доброякісні інтоксикації, токсини численні і різноманітні.
Діагностичні елементи:
• Інкубаційний період здебільшого короткий – від 30 хвилин до 3 годин.
• Порушення функцій ШКТ і загроза дегідратації.
• Клінічні прояви більш виражені і відтерміновані (до 8 годин) при отруєнні Entolome livide**, Tricholome tigre***, Clitocybe de ltolivier.
Керівництво до дії:
• при незначній інтоксикації – амбулаторне лікування: оральна регідратація, протиблювотні засоби і засоби від проносу;
• при госпіталізації – симптоматичне лікування;
• корекція дисфункцій ШКТ, парентеральна регідратація;
• спостереження за динамікою печінкових ферментів при отруєнні Entolome livide і при інтенсивних тривалих симптомах.

^* Фалоїдин – токсин, що є в грибах виду Amanita phalloides (бліда поганка).
^** Entolome livide, чи Rhodophillus lividus (ентоломеа жовтувато-сиза) — гриби середнього і великого розміру. Капелюшок до 15 см у діаметрі, спочатку опуклий, потім сплощується, з горбком у центрі, білуватий чи пофарбований в охристий тон, з віком сірувато-бурий. Ніжка до 12 см у висоту, біла, часто із сірим відтінком, унизу потовщена. М’якоть борошниста, у старих грибів огидно пахне. Росте з травня до вересня в листяних лісах, частіше під дубом чи буком, зустрічається і на лісових галявинах. Дуже отруйний!
^*** Tricholoma tigrinum (рядовка тигрова) — товстий, міцний гриб. Капелюшок від 8 до 15 см у діаметрі, опуклий, потім сплощується, покритий тонкими сірими лусочками, концентрично розташованими від центру до периферії. М’якоть біла, щільна, із запахом борошна. Ніжка дуже щільна, білого кольору, з відтінком охри в підставі. Росте влітку і восени в ялинниках, у горах.