Острые отравления в детском возрасте

У дитячому віці 80% гострих отруєнь зумовлені прийомом отрути всередину і найчастіше виникають у результаті однієї з таких ситуацій.

Общая информация

Ю.І. Корж

• у перші 3-5 років життя дитина, що залишилася без нагляду, з’їдає таблетки лікарського препарату, або батьки помилково дають їй випити не ті ліки чи токсичну ушкоджуючу рідину;
• у препубертатному чи пубертатному періодах підлітки свідомо вживають надлишкову кількість одного чи суміші ліків із суїцидальною метою;
• можливе ятрогенне передозування лікарського препарату.

Клиническая картина

Періоди розвитку отруєнь
Прихований період
Час від моменту прийому отрути до появи перших клінічних ознак отруєння. Тривалість цього періоду залежить від шляху надходження отрути в організм, її дози, токсикокінетики, індивідуальної чутливості до отруйної речовини рецепторів функціональних регулюючих систем. Необхідно враховувати:
• при інгаляційних отруєннях, а також при прийомі речовин припікаючої дії, що ушкоджують слизові оболонки травного тракту, цей проміжок практично відсутній;
• тривалість безсимптомного періоду буде тим меншою, чим більша біодоступність отрути і коротший час досягнення специфічних рецепторів;
• існують речовини, що у дітей не викликають клінічних проявів отруєння.

Перелік речовин, що не викликають клінічних проявів отруєння:
барію сульфат, вазелінова олія, глина для ліплення, гліцерин, гліцерил моностеарат, графіт, губна помада, дитяча кольорова крейда, дихлорал (гербіцид), жувальна гумка, тваринний жир, кальцію карбонат, каолін, копіювальний папір, ланолін, лінолева кислота, лосьйон від поту, насіння льону, метилцелюлоза, мультивітаміни (без заліза), парафін, поліетиленгліколь, поліетиленгліколь стеарат, ртуть термометра, свічковий віск, силікон, спермацет, сірники, стеаринова кислота, сухі пальчикові батареї, тальк, триацетин (гліцерин триацетат), титану оксид, чорнило для авторучок, чорна вакса.

Виділення прихованого періоду має принципове значення для лікувально-тактичних рішень, тому що при будь-якій підозрі на гостре отруєння зумовлює необхідність установити за дитиною ретельне спостереження, аж до госпіталізації, щоб у максимально короткий термін виявити перші симптоми інтоксикації.

Період резорбтивної дії отрути (токсикогенний період)
Починається з першими клінічними симптомами отруєння і закінчується після остаточної елімінації токсину з організму і появи пізніх ускладнень. Фізикальний огляд, проведений у цей період, повинен послідовно відповісти на два запитання:
• яку симптоматику в клінічній картині варто розглядати як результат декомпенсації вітальних функцій, що вимагають екстреної замісної чи підтримуючої терапії;
• які клінічні ознаки зумовлені специфічним впливом отрути і які з них будуть зникати під час проведення деконтамінації (детоксикації) організму.
Залежно від характеру лікувально-діагностичних завдань, які вирдшуються у процесі ведення хворого, період поділяють на чотири етапи:
1. Етап первинної стабілізації стану. Включає фізикальний скринінг – огляд, спрямований на виявлення ознак декомпенсації вітальних функцій, при необхідності їхнє заміщення чи підтримка, а також проведення інших заходів першої допомоги.
2. Етап клініко-лабораторного і токсикологічного дослідження. Остаточно оцінюють ступінь тяжкості хворого. За клінічними проявами медіаторного впливу отрути й інших ознак токсичних синдромів визначають характер токсину, виключають імовірність супутніх захворювань і травм.
3. Етап заходів щодо видалення отрути, яка не всмокталася, і профілактика її подальшої адсорбції, терапія антидотами. На цьому етапі починають детоксикаційну терапію з використанням методів деконтамінації: промивання шлунка, застосування проносних препаратів, ентеросорбентів, лаважу кишечника, вибирають необхідний антидот. За часом заходи цього етапу можуть збігатися із заходами щодо проведення первинної стабілізації стану потерпілого.
4. Етап застосування методів активної детоксикації на фоні розгорнутої клініки резорбтивного ефекту токсину. З урахуванням токсикокінетики передбачуваної отрути вибирають і використовують найбільш ефективний метод активної детоксикації (різні варіанти форсованого діурезу, повторну ентеросорбцію, гемодіаліз, гемокарбоперфузію, перитонеальний діаліз, замінне переливання крові та інші методи еферентної терапії).

Період пізніх ускладнень (соматогенний період)
До початку цього періоду отрута, як правило, елімінується з організму, викликавши органні чи поліорганні морфофункціональні ушкодження, наслідками яких можуть бути специфічні для даного токсину патологічні синдроми й інші захворювання, що вимагають своєчасної діагностики і терапії.
Відновний період
Цей період у дитячому віці може тривати до 2 років після клінічного видужання від гострого отруєння. Для нього характерне збереження залишкових ознак ушкодження і недостатності нервової, вегетативно-ендокринної та імунної систем дитини. Звідси виникає необхідність диспансеризації і реабілітації цієї групи дітей.

Таким чином, у токсикогенному і соматогенному періодах гострих отруєнь у дітей лікувально-діагностичний процес базується на виявленні ознак переважної дії отрути і включає в себе такі кроки:
1. Аналіз токсичної ситуації: умови навколишнього середовища, у яких відбулося отруєння, і клінічна оцінка місцевих ушкоджень, викликаних первинною дією отрути.
2. Діагностика типу «медіаторного» синдрому для визначення фармакологічної групи, у яку, ймовірно, входить отруйна речовина.
3. Визначення недостатності вітальних функцій, проведення заходів щодо первинної стабілізації стану хворого і, за необхідності, диференційна діагностика причин неврологічних розладів.
4. Виявлення специфічних (патогномонічних) клініко-лабораторних симптомів, що характеризують дію отрути.
5. Видалення отрути, що не всмокталася, і вибір антидота.
6. Визначення показань до екстракорпоральних методів детоксикації.
7. Хіміко-токсикологічна, лабораторна і інструментальна діагностика.
8. На 2-3-ю добу отруєння – виявлення симтомів органної (поліорганної) недостатності, ускладнень соматогенного періоду і їх лікування.

Лечение

Послідовність дій на етапах надання медичної допомоги при гострих отруєннях
На місці події
• Припинити надходження отруйної речовини.
• При потраплянні рідкої отрути на шкіру – промити великою кількістю проточної води.
• У разі виникнення блювання – забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів.
• Якнайшвидше доставити дитину в найближчу медичну установу.
• При можливості взяти упаковку з-під отруйної речовини чи її зразки.

Етап А
Збір анамнезу: спробувати визначити ймовірний час прийому отрути, її дозу і супутню отруєнню ситуацію (прийом їжі, можливість травми), з’ясувати послідовність розвитку симптоматики захворювання і швидкість наростання його клінічних проявів, оцінити окремі клінічні токсикосиндроми.
1. Промивання шлунка через зонд (таблиця 5):
• вибрати зонд: для дітей молодшого віку – назогастральний, для старших – широкий шлунковий зонд;
• довжина зонду повинна дорівнювати відстані від кінчика носу до мечоподібного відростка грудини плюс 10 см;
• для промивання шлунка звичайно використовують воду кімнатної температури чи фізіологічний розчин натрію хлориду;
• загальний об’єм рідини, використаний на промивання шлунка, у дітей до 1 року становить 100 мл/кг, у старших – 1 л/рік (але не більше 8-10 л);
• промити шлунок до виділення чистої промивної води.
2. Сольове проносне (розчин сульфату магнію 25%) уводять через зонд.
3. Ентеросорбент, активоване вугілля (1 г/кг) уводять через зонд після закінчення промивання шлунка.
4. Очисна чи сифонна клізма (таблиця 7).
5. Початок інфузійної терапії (розчини NaCl 0,9%, Рінгера).
6. Евакуація потерпілого на наступний етап.

Таблиця 6. Розміри стравоходу у дітей різного віку

Етап Б
1. Аналіз токсичної ситуації: умови навколишнього середовища, в яких відбулося отруєння, ретельний збір анамнезу, можливість супутньої патології (ЧМТ, ГРВІ); клінічна оцінка ушкоджень на місці первинного впливу отрути.
2. Діагностика типу «медіаторного» синдрому для визначення фармакологічної групи, у яку, імовірно, входить отруйна речовина: неврологічна симптоматика, дихальні розлади, гемодинамічні розлади, розлади видільної функції нирок.
3. Визначення ступеня недостатності вітальних функцій.
4. Проведення заходів щодо первинної стабілізації стану хворого: гемодинамічні розлади – кардіотонічна терапія, явища медикаментозного шоку – протишокова терапія, дихальні розлади (ціаноз) – оксигенотерапія, пригнічення дихання – ШВЛ, дезінтоксикаційна терапія, за необхідності – диференційна діагностика причин неврологічних розладів.
5. Видалення отрути, яка ще не всмокталася: повторні промивання шлунка, сольове проносне, очисна і сифонна клізми, ентеросорбція, інфузійна терапія, форсований діурез (таблиця 8) і вибір антидота (таблиця 9).
6. Виявлення специфічних (патогномонічних) клініко-лабораторних симптомів, що характеризують дію отрути (табл. 1-4).
7. Виклик консультативної реанімаційної бригади.