Ожоговая травма

Опікові ушкодження – це результат контакту з вогнем, ошпарюючою рідиною, гарячим об’єктом, їдкими хімікатами чи електрикою. Якщо обставини опікового ушкодження такі, що мало місце вдихання диму, респіраторні порушення можуть мати більш серйозні наслідки, ніж шкірні ураження. Крім того, у пацієнтів з опіками можуть бути супутні комбіновані ушкодження, наприклад черепно-мозкова травма, переломи.

В.І. Снісарь, О.В. Артемова

Клиническая картина

Термічна травма супроводжується локальним ушкодженням тканин і може викликати відповідну генералізовану реакцію у вигляді опікового шоку й інших проявів опікової хвороби. Місцеві зміни залежать від глибини опіку, для оцінки якого використовують таку класифікацію:
I ступінь – гіперемія шкіри.
II ступінь – загибель епідермісу з утворенням опікових міхурів.
III ступінь – частковий (ІІІА) чи повний (ІІІБ) некроз шкіри.
IV ступінь – некроз захоплює прилеглі тканини.
I-IIIА ступені належать до поверхневих опіків. Такі ушкодження закінчуються епітелізацією шкіри, а глибокі опіки (ІІІБ-IV ступенів) загоюються з утворенням фіброзних фляків і визначають тяжкість опікової хвороби. При проведенні першої оцінки ступеня опіку його можна лише розділити на поверхневий і глибокий. Кожне опікове ушкодження, що викликало зміну шкіри більшу, ніж еритема, можна розглядати як глибокий опік (саме площа глибокого опіку враховується при оцінці тяжкості травми, при розрахунку інфузійної терапії).
Перебіг опікової хвороби передусім зумовлюють величина опікової поверхні і характер термічного агента. Поверхня опіку в дітей обчислюється за правилом долоні або за правилом «дев’ятки»:
– правило долоні: долоня дитини дорівнює 1% поверхні її тіла;
– правило «дев’ятки»: кожна з нижче перерахованих ділянок поверхні тіла дорівнює 9%: голова і шия, груди, живіт, половина спини, одна верхня кінцівка, одне стегно, одна гомілка.
Хворого з опіком необхідно розглядати не тільки як хворого з раною, якого необхідно захистити від суперінфекції. Не менш важливо пам’ятати про те, що обпалена дитина страждає від гіповолемічного шоку, гіпоксії, гіпотермії і сильного болю.
Основним діагностичним і терапевтичним завданням першої допомоги при опіковій хворобі є розпізнавання і лікування опікового шоку. За величиною опікової поверхні можна лише припускати тяжкість шоку. У дітей шокогенною поверхнею, при якій плазморагія в подальшому викликає порушення гемодинаміки, є 8%, а у дітей старше 1 року – 10%.
Опіковий шок – це розтягнутий у часі процес, що за своїм генезом є гіповолемічним. Відразу після травми основну роль відіграє біль, а потім поступово наростають негативні ефекти плазморагії і згущення крові, що досягають максимуму через 6-8 годин і тривають 24-36 годин.
Клінічна картина ранньої стадії опікової хвороби складається із симптоматики шоку та місцевих змін ушкодженої шкіри. При опіках полум’ям обличчя і голови до цих проявів додаються ознаки порушення механіки дихання, зумовлені як опіком слизової оболонки гортані, трахеї чи тканини легень, так і ушкодженням димом.
При опіках полум’ям можливий внутрішньосудинний гемоліз, що проявляється наростаючою анемізацією, гемоглобінурією і підвищенням концентрації вільного гемоглобіну в плазмі.
При опіках типовим стадіям шоку передує стадія, в якій у дитини ще немає ознак порушення периферичного кровообігу, але наявна шокогенна травма. У зв’язку з цим класифікація ступенів тяжкості опікового шоку і його клінічних проявів включає чотири стадії:
1-а стадія – опікова поверхня 8-10%, симптомів порушення периферичного кровообігу немає;
2-а стадія – опікова поверхня більше 10%, ознаки гемоконцентрації;
3-я стадія – ознаки перехідної стадії порушення кровообігу незалежно від площі опіку;
4-а стадія – ознаки децентралізації кровообігу, що частіше сполучаються з опіковою поверхнею, більшою ніж 20%.
Основне значення протишокових заходів полягає в тому, щоб попередити ушкодження і загибель ще життєздатних тканин опікової рани, що в подальшому визначає прогноз при опіках тяжкого ступеня. Опікове ушкодження викликає синдром системної запальної відповіді за загальною моделлю.

Лечение

Перша допомога (повинна надаватися негайно на місці події)
• Зупинити процес горіння.
• Звільнити ушкоджену ділянку тіла від тліючого чи забрудненого хімікатами одягу, швидко зняти (розрізати!) мокрий одяг, що утримує тепло і подовжує час експозиції термічного ушкодження;
• Рани можна короткочасно промити прохолодною водою (при великих опіках варто пам’ятати про небезпеку розвитку гіпотермії, особливо в дітей).
• При хімічних опіках: обмити місце ураження проточною водою протягом 30 хвилин для розведення і змивання хімічного агента (виняток становлять опіки негашеним вапном і органічними сполуками алюмінію); при наданні допомоги запобігати потраплянню їдких агентів на неушкоджену шкіру, а також на персонал, що надає допомогу.
• Укрити зону опіку стерильною сухою пов’язкою, при великих опікових поверхнях потерпілого загорнути у випрасувану пелюшку чи простирадло.
• Викликати невідкладну медичну допомогу.

Етап А
• Оцінити характер отриманих ушкоджень: визначити орієнтовну глибину і площу опікового ушкодження, наявність комбінованої травми, а також отруєння чадним газом, продуктами горіння, опіку дихальних шляхів.

Таблиця 1. Обсяг догоспітальної медичної допомоги при опіках

Етап Б
1. Провести клінічну оцінку стану: визначити глибину і площу опікового ушкодження, паралельно оцінити наявність комбінованої травми, отруєння чадним газом, продуктами горіння, опіку дихальних шляхів.
2. При тяжкому опіковому ушкодженні – зважити дитину яомога раніше, бажано перед початком протишокової інфузійної терапії (ця «суха» вага дуже важлива для наступних обчислень інфузійних об’ємів, розрахунків харчування, доз препаратів).
3. При великих ураженнях лікування опікових ран не проводять, винятком є необхідність розсічення опікового струпа при циркулярних опіках, що захоплюють усю товщу шкіри тулуба, включаючи і пальці; агресивні хірургічні маніпуляції, включаючи висічення струпа і пересадку шкіри, за можливості починають не раніше 48-72 годин після опіку.

Таблиця 2. Обсяг лікувальних заходів

Інтенсивна терапія опікового шоку й опікової хвороби протягом перших 72 годин
1. Аналгезія: занепокоєння і порушення стану дитини викликані частіше не болем, а гіпоксією чи гіповолемічним шоком – більшості дітей для адекватного знеболювання досить рутинного призначення ненаркотичних аналгетиків у сполученні з бензодіазепінами.
2. Інфузійна терапія (із протишоковою метою): необхідно катетеризувати одну чи дві периферичні вени чи центральну вену і почати вливання розчину Рінгера-лактату чи фізіологічного розчину. Це особливо важливо у дітей молодших вікових груп, що мають більш високі потреби в рідині.
Важливо!
• Швидкість інфузії має бути постійною, оскільки її зменшення загрожує розвитком колапсу, а збільшення може призвести до розширення ділянки опікового набряку.
• Протягом перших 8 годин після травми колоїди застосовувати не можна через порушену капілярну проникність; тільки у разі прогресування опікового шоку попри на адекватну кристалоїдну підтримку допускається призначення колоїдів, що не містять білка, наприклад гідроксиетилкрохмалю.
• У період опікового шоку недоцільне використання будь-яких медикаментів в/м чи п/ш.

Parkland formula fluids: 4 (5) ml х вага (кг) х % опікової поверхні (враховується лише ділянка глибокого ушкодження) = обсяг рідини, необхідної у перші 24 години,
з них: 1/2 уводиться у перші 8 годин; 1/2 – у наступні 16 годин + фізіологічна потреба в рідині (рівномірно).

3. Зондування шлунка.
4. Захист дихальних шляхів: звичайно це клінічні ситуації, пов’язані з опіками полум’ям; якщо є ознаки потрапляння в дихальні шляхи продуктів горіння, кіптяви (наприклад, анамнез – пожежа в замкнутому просторі, опіки обличчя, обгорілі брови і кіптява в харкотинні, слині), через лицьову маску повинна бути налагоджена подача кисню; після опіку може з’явитися набряк обличчя, гортані, внаслідок чого може виникнути загроза порушення прохідності дихальних шляхів – у цій ситуації якомога раніше показана ендотрахеальна інтубація.
5. Катетеризація сечового міхура – інфузія під контролем діурезу (критерій відшкодування внутрішньосудинного об’єму) не менше 0,5 мл/кг/год. Діуретики рідко показані хворим з опіками, тому що зменшують внутрішньосудинний об’єм.
6. Температурний режим – температура в палаті 25-33 оС (температура комфорту для хворих з опіками).
7. Антибактеріальна терапія: напівсинтетичні пеніциліни чи цефалоспорини.
8. Антацидна терапія: показана з метою профілактики і лікування ускладнень з боку ШКТ (гострий гастрит, гострі виразки шлунка і дванадцятипалої кишки) і проводиться у період виведення хворого із шоку. Показане максимально раннє поновлення годування дитини. Раннє відновлення ентерального харчування має переваги перед парентеральним у запобіганні гіперкатаболізму і транслокації кишкової мікрофлори.
9. Оскільки більшість дітей з опіковою травмою мають потребу в госпіталізації, необхідно зібрати анамнез життя, де відображено всі наявні в дитини хронічні чи гострі захворювання, дані про лікування, алергійний фон.

Показання до назотрахеальної інтубації
• Глибокі опіки обличчя, особливо губ, рота, шиї чи гортані.
• Виражене ушкодження інгаляцією гарячого повітря, диму – опіки дихальних шляхів (необхідність проведення ШВЛ, санації ТБД).
• Тяжке отруєння СО (для проведення інгаляції 100% киснем).
• Масивні опіки тіла, зокрема циркулярні опіки грудної клітки.

Показання до переведення дитини в спеціалізований опіковий центр
1. Опіки II і вищого ступенів, площею більше 10% у дітей молодше 10 років.
2. Опіки II і вищого ступенів, площею більше 20% у дітей усіх вікових груп.
3. Опіки II і вищого ступенів, що вражають обличчя, очі, руки, ноги, статеві органи, промежину чи великі суглоби.
4. Опіки III ступеня площею більше 5% у дітей усіх вікових груп.
5. Електричні опіки, включаючи блискавку, з небезпекою ускладнень.
6. Хімічні опіки.
7. Опіки з інгаляційними ушкодженнями.
8. Опіки в дітей з тяжкими супутніми захворюваннями.
9. Пацієнти з опіками і сполученими травматичними ушкодженнями.
10. Опіки в дітей, яким буде потрібні спеціальні соціальна, психологічна допомога і/чи довготривала реабілітація.
11. Переведенню підлягають хворі з лікарень, де немає кваліфікованого персоналу чи спеціального устаткування для виходжування дітей з опіками.
Госпіталізувати в спеціалізований опіковий центр потрібно якомога раніше, перш ніж виникнуть ускладнення, що роблять транспортування важким і небезпечним. Будь-яка дитина із серйозною опіковою травмою, що має потребу в постійній оцінці стану і маніпуляціях при транспортуванні, повинна супроводжуватися висококваліфікованою транспортною групою з досвідом інтенсивної терапії у педіатрії.

Вимоги до транспортування
1. Температура в машині 25-33 ^оС (температура комфорту для хворих з опіками), що обмежує гіпотермію пацієнта.
2. Проведення інфузії з постійною швидкістю.
3. Забезпечення аналгезії і седації.
4. Обов’язкова наявність надійного венозного доступу.
5. Дренування шлунка, катетеризація сечового міхура.
6. Забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.
7. При стабільній гемодинаміці можна підняти головний кінець і ушкоджені кінцівки.
8. Контроль вітальних функцій, діурезу.