Сочетанная травма

Сполучена травма – це одночасне ушкодження двох чи більше органів різних анатомічних ділянок. Тяжкість стану при сполученій травмі зумовлена явищами травматичного шоку.

Общая информация

Н.Є. Бова

Травматичний шок – це викликаний поєднанням двох етіологічних факторів – болю і гіповолемії – результат впливу механічної травми.
Тяжкість стану дитини може бути оцінена за «Педіатричною шкалою травми», що найбільш широко використовується для визначення уражених і травмованих дітей.
У цій шкалі враховано 6 параметрів, які характеризують тяжкість ушкодження і значно впливають на смертність та інвалідизацію дитини.

Клиническая картина

Класифікація ступенів тяжкості шоку
1-й ступінь
• Гостра крововтрата 15% ОЦК чи менше.
• Артеріальний тиск нормальний.
• Пульс прискорений на 10-20%.
• Немає порушень заповнення капілярів.

2-й ступінь
• Крововтрата 20-25% ОЦК.
• Діурез більше 1 мл/кг за годину.
• Тахікардія більше 150 уд/хв.
• Тахіпное 35-40 дихальних рухів за 1 хвилину.
• Подовження часу заповнення капілярів.
• Систолічний артеріальний тиск знижений.
• Напруга пульсу знижена.
• Ортостатична гіпотензія більше 10-15 мм рт. ст.

3-й ступінь
• Крововтрата 30-35% ОЦК.
• Діурез менше 1 мл/кг за годину.
• Млявість, холодний липкий піт, блювання.
• Усі перераховані вище ознаки.

4-й ступінь
• Крововтрата 40-50% ОЦК.
• Пульс не визначається.
• Кома з переходом у клінічну смерть.

Лечение

Принципи надання допомоги
На місці події
• виклик ШМД;
• іммобілізація ушкодженої кінцівки підручними засобами;
• зупинка зовнішньої кровотечі:
– притиснення судини в місці кровотечі чи вище нього;
– припідняте положення місця кровотечі;
– стискуюча пов’язка;
– накладання джгута;
• первинна серцево-легенева реанімація (описана вище).

Етап А
1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів:
• надати голові правильне положення;
• при підозрі на травму шийного відділу хребта – не згинати шию;
• вивести нижню щелепу;
• зондування шлунка;
• при неможливості забезпечити прохідність дихальних шляхів вищеописаними методами увести повітровід чи провести оротрахеальную інтубацію.
2. Знеболення пацієнта шляхом в/в чи в/м уведення нестероїдних аналгетиків: анальгін 50% 10-15 мг/кг. При вираженому занепокоєнні дитини можливе уведення оксибутирату натрію (20% розчин у дозі до 50 мг/кг) чи 0,5% розчину сібазону
5-10 мг (1-2 мл). Застосування наркотичних аналгетиків обмежене при підозрі на ЧМТ і внутрішню кровотечу.
3. Новокаїнова блокада ділянок переломів.
4. Зупинка зовнішньої кровотечі, якщо вона продовжується.
5. Накладання оклюзійної пов’язки при наявності відкритого пневмотораксу
6. Іммобілізація ушкоджених кінцівок: шини Беллера, Дитерікса, пневмошини.
7. Налагодити доступ до венозного русла і розпочати інфузійне введення будь-якого кристалоїдного чи колоїдного розчину (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рінгера-Локка, 6-10% розчин гідроксиетилкрохмалю), швидкість уведення
10-40 мл/кг/годину. Оцінити адекватність інфузійної терапії: зникнення ціанозу, нормалізація серцевого ритму, нормалізація АТ.
8. Госпіталізація у спеціалізоване відділення на фоні триваючої інфузійної терапії.

Етап В
1. Моніторинг вітальних функцій: ЧСС, ЧД, АТ.
2. Оксигенотерапія за допомогою лицьової маски (при відсутності реакції на кисень – з’ясувати причину).
3. Уведення анальгетиків (доцільні нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) – анальгін, кетанов).
4. Огляд хірурга, нейрохірурга (невролога).
5. Діагностика джерела кровотечі, вибір методу його зупинки.
6. Забезпечення адекватного газообміну: за наявності показань проведення СДППТ, допоміжної чи штучної вентиляції легень.
7. Діагностика пневмо- чи гемотораксу, при необхідності – плевральна пункція.
8. Забезпечення венозного доступу, при необхідності – катетеризація центральної вени.
9. Почати інфузію одного з перерахованих розчинів: 0,9% розчин хлориду натрію, розчин гідроксиетилкрохмалю, Рінгера-Локка з метою терапії травматичного шоку (швидкість внутрішньовенного уведення 10-40 мл/кг/год).
10. Оцінка характеру ушкоджень опорно-рухового апарату і вибір способу тривалої іммобілізації.
11. Катетеризація сечового міхура і контроль погодинного діурезу.
12. Загальний аналіз крові з визначенням гематокриту, загальний аналіз сечі, контроль температури тіла.
13. Рентгенографія шийного відділу хребта, грудої і черевної порожнин, черепа, довгих кісток.
14. Діагностика закритих ушкоджень органів черевної порожнини і заочеревинного простору на підставі діагностичної лапароскопії й УЗД, при необхідності – екстрена операція.