Черепно-мозговая травма

Неврологічна оцінка потерпілого дозволяє визначити природу ушкодження мозку і дає точку відліку для з’ясування динаміки патологічного процесу: поліпшення чи погіршення стану пацієнта. Для цього неоціненне значення має шкала ком Глазго.

Общая информация

В.І. Снісарь, Л.М. Тесленко

Реанімаційні заходи у пацієнтів із черепно-мозковою травмою насамперед спрямовані на підтримку роботи серця і легень, оскільки ефективність лікування травми мозку залежить від запобігання розвитку вторинних ішемічних чи гіпоксичних ушкоджень.

Клиническая картина

1. Анамнез травми.
2. Клініка і неврологічна оцінка потерпілого з черепно-мозковою травмою.
3. Механізм ушкодження: розміри, поверхня, характеристика пошкоджуючого агента.
Симптоми: утрата свідомості, сомнолентність, блідість, блювання, дратівливість, неадекватна поведінка, судоми, атаксія, слабкість, головний біль, парестезія, амнезія, порушення зору, прогресування чи регрес захворювання.

Фізикальні обстеження: повне обстеження голови, шиї і хребта: набряклість, асиметрія, мацерації, контузії, гематоми, рино- чи оторея, гемотимпаніт, тризм жувальних м’язів, біль при пальпації.

Клінічне обстеження:
• визначення ступеня порушення свідомості;
• тривалість світлого проміжку;
• головний біль;
• порушення інервації зіниць;
• порушення тонусу м’язів кінцівок;
• порушення тонічних рефлексів;
• характер зміни глибоких і шкірних рефлексів;
• порушення дихання (центральний чи периферичний тип).
У коматозних пацієнтів:
• реакція на больові подразники;
• реакція зіниць на світло;
• рогівкові і глоткові рефлекси, судоми.

Диагностика

Рентгенологічне обстеження дитини
Проводиться вслід за первинною реанімацією і стабілізацією стану постраждалої дитини. Комп’ютерна томографія часто є єдиною нейрорадіологічною діагностичною процедурою, яка виконується у дітей з тяжкою черепно-мозковою травмою.

Показання для КТ:
• порушення і тривала втрата свідомості;
• персистуючий головний біль;
• блювання;
• амнезія;
• вогнищева неврологічна симптоматика;
• механізм травми високого ризику – проникаюча травма, вдавлені базилярні переломи;
• судоми;
• гематоми скальпа.

Лечение

Надання допомоги дітям із тяжкою черепно-мозковою травмою

Етап А – на місці події
1. Укласти постраждалу дитину горизонтально з урахуванням імовірності травми шийного відділу хребта.
2. Провести легке розгинання голови для стабілізації шиї і досягнення прохідності дихальних шляхів.
3. Оцінити стан дитини. Звернути увагу на її дихання, частоту серцевих скорочень.
4. Провести реанімаційні заходи при порушеннях з боку дихання і роботи серця.
5. Оцінити рівень порушення свідомості за шкалою ком Глазго.
6. Організувати і забезпечити екстрену госпіталізацію у відділення інтенсивної терапії.

Етап В – відділення інтенсивної терапії
1. Оцінити стан за системою АВС: наявність обструкції дихальних шляхів (А), порушення дихання (В) і кровообігу (С).
2. При порушенні дихання забезпечити адекватну штучну вентиляцію легень.
3. Неврологічна оцінка потерпілого. Визначення глибини коми за шкалою Глазго.
4. Забезпечити венозний доступ.
5. Почати протишокову терапію під контролем артеріального тиску, центрального венозного тиску (ЦВТ).
6. Консультація вузьких спеціалістів:
ЛОР – оцінка обсягу ураження ЛОР-органів, при необхідності – зупинка носової кровотечі, ліквореї;
окуліст – оцінка стану очного дна і цілісності очних середовищ;
хірург, травматолог – визначення супутньої гострої хірургічної патології і вирішення питання про необхідність екстреного хірургічного втручання;
нейрохірург – проведення первинної хірургічної обробки, визначення показань для проведення КТ.
7. Гормонотерапія. Глюкокортикоїдна терапія використовується із протинабряковою метою. Доцільно у перші 2 доби до комплексу лікувальних заходів включити дексазон (0,5-2 мг/кг кожні 4 години в/м чи в/в).
8. Інфузійна терапія (див. розділ «Інфузійна терапія»).
9. Дегідратаційна терапія повинна проводитися під контролем внутрішньочерепного тиску (ВЧТ). Якщо в неврологічному статусі дитини наростають симптоми набряку головного мозку, з метою дегідратації використовують петльові діуретики – фуросемід 1% розчин у дозі 1,0-2,0 мг/кг (0,1-0,2 мл/кг) в/в струминно і/чи манітол за методикою нормоволемічної дегідратації, коли дозування осмодіуретика контролюють за величиною осмолярності плазми. Її рівень 300-310 мосм/л звичайно забезпечує достатній градієнт дегідратації мозку і зниження ВЧТ.
10. Барбітурати при черепно-мозковій травмі здатні знижувати рівень ВЧТ, однак мають кардіодепресивну дію і пригнічують дихання. Тіопентал натрію вводять у дозі 1-3 мг/кг у вигляді 1% розчину внутрішньовенно.