Врачебная деятельность: проблемы и задачи

От редакции. Уважаемые читатели, в прошлом номере нашей газеты вышла статья «Сотрудничество фармацевтических компаний и врачей: на благо здоровья или…», в которой автор, выступив в роли эксперта, попытался разобраться в сложных взаимоотношениях этих двух важных составляющих медицины. Эта публикация стала толчком для подготовки серии материалов. В частности, в номере, который вы держите в руках, кандидат медицинских наук Эдуард Михайлович Ходош, один из постоянных авторов газеты, представляет точку зрения врача на «плюсы» и «минусы» врачебной деятельности. Этот материал можно представить одним словом – наболело! Его продолжение вы найдете в следующем номере газеты.

Развитие клинической деятельности в нашей стране плодотворно обосновано М.Я. Мудровым, который в 1820 г. во вступительной лекции Московского университета, обращаясь к студентам, обещал: «... изложить обязанности ваши здесь при постелях больных и преподать прочные правила, служащие основанием деятельному врачебному искусству». Несмотря на развитие цивилизации эти взгляды, по прежнему регламентируют врачу, вне зависимости от общественного статуса, занимаемого должностного положения и научного звания, обладать теоретическими знаниями, которые позволили бы реализовывать конструктивные и научнообоснованные практические модели и навыки в лечении конкретных нозологий. Попросту говоря – постоянно изучать и не забывать внедрять прочитанное в практику, если это допускает материально-техническая база, ибо никакое теоретическое знание не в состоянии обеспечить руководство действиями в клинических случаях, если его не применять творчески. В свою очередь, врач не может творчески сформироваться без влияния Учителя и развития в себе качеств «исследователя» и «ремесленника».

Эти клинические традиции, конечно, не могут не убеждать. Но положение врача в этом плане вообще очень сложно, так как его продвижение по служебной лестнице с целью завоевания должностного положения или адекватного профессионального авторитета могут не востребовать описанные сочетания. Более значимыми в конкретной клинике могут оказаться иные критерии, зависящие от административного мнения, степени продвинутости клиники и индивидуальных характеристик врача. Существующие рейтинговые оценки деятельности врача формальны – «не участвовал, не состоял» и сведены к написанию отчета, участию в общественной жизни клиники, мнению коллег и администрации, то есть, малоэффективны с профессиональной точки зрения. Отсутствие эффективных критериев оценки деятельности врача является отдельной проблемой, влияющей на его профессиональное развитие. Разработка критериев, безусловно, сложна и зависит от многих факторов и, главное, от желания изменять существующее положение дел в практическом здравоохранении. Деятельность институтов в здравоохранении и условий врачебной практики не могут оставаться в стороне от развития общества и требуют адекватных адаптационных изменений, в том числе в подходах и требованиях к работе врачебного звена.

Можно по-разному оценивать эти и другие проблемы врачебной деятельности, но при существующей односторонней трактовке знаний, форм и методов мышления врача, законов бытия и трудовой деятельности в медицинской отрасли эти проблемы не решаются, а просто игнорируются. Поэтому в данной статье мы попытались рассмотреть некоторые аспекты деятельности врача не с целью исчерпать все стороны вопроса, а для того чтобы показать, насколько они соответствуют требованиям сегодняшней действительности, то есть реальному состоянию дел в практическом здравоохранении.

«...Врач не может быть автоматом, выдающим непогрешимые решения»

Итак, исследуемые взгляды вряд ли вызовут неприятие у медицинской общественности или пациентов в связи с тем, что оказание медицинской помощи держится на практическом враче, которого сегодня следует защищать в первую очередь. Именно профессиональный уровень определял и определяет содержание и тон деятельности врача в рамках практически разрушенной системы здравоохранения и с учетом изменившегося за последние годы пациента. Более того, врач не может быть автоматом, выдающим непогрешимые решения, особенно в сложившихся условиях снижения уровня материально-технической базы системы здравоохранения. Но периодически почему-то от него требуют проявления «самопожертвования для общего блага», манипулируют понятием «благородство профессии», клятвой Гиппократа и прочими «атрибутами», которые невозможны в других отраслях. Такие случаи должны быть крайне редки, и ни в коем случае не заменять внедрение современного менеджмента в организацию труда медицинских работников и их профессиональное развитие, ссылаясь на традиционное «если не ты, то кто же?».

А пока в этом направлении медицина ждет радикальных реформ, врачи изо всех сил пытаются выйти из того тупика, в котором уже много лет бродит отечественное здравоохранение, и преодолеть рутинную беспросветную повседневность, пребывающую в необычайно жалком состоянии, – начиная от рабочего места врача, уровня его зарплаты и заканчивая его правовым статусом, отсутствием организационных связей с реальной научной деятельностью и невозможностью воспользоваться плодами передовых и современных технологий.

В этой связи бравурные речи о реформах в украинской медицине, о семейном враче как об авангарде и панацее отечественного здравоохранения все более и более «режут ухо». Для любого врача и организатора здравоохранения, умеющих профессионально мыслить, очевидно, что в современной врачебной деятельности в нашей стране существует какой-то порок, либо унаследованный нами из прошлого, либо приобретенный в настоящем, который не дает нам выпрямиться во весь рост.

«...Отсутствие широкой профессиональной и организационной концепции»

Однако отвлечемся на время от общего, чтобы «споткнуться» о немаловажную частность, а именно: функционирование врача в бюджетном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), которое характеризуется неимоверной организационной сложностью при выполнении им своих прямых обязанностей. Окунемся в повседневную жизнь ЛПУ, деятельность которой походит на работу машины с огромным сопротивлением, которую нельзя, как в механике, отнести к нескольким точкам. Это сопротивление встречается повсюду и вступает в контакт с массой случайностей, представляя собой деятельность в противодействующей среде.

Каков же характер деятельности в ЛПУ, ее стратегия, тактика, организация, силы, средства, их соотношения, условия реализации и т.п. для решения основных задач клинической медицины – организации процесса диагностики и лечения? Если вернуться к предложенным выше понятиям, то придется сказать, что общие концепции организации медицины не доведены на «места» и представляют собой обширное и неустойчивое «поле сражения». И нам в силу повседневной деятельности ближе «критика снизу», касающаяся производственных условий с ее «игрой вероятностей».

Поиск возможных путей для разрешения этих трудных задач видится в оптимизации завышенного количества обслуживаемых больных на одного врача, медсестру и санитарку, ликвидации несоответствия должностных обязанностей с их штатной и материально-технической обеспеченностью. В этой же плоскости лежит решение проблемы постоянного отсутствия оптимальных методик и лекарств, необходимых для быстрого и точного установления диагноза и лечения.

Отдельно нужно отметить крайне низкий уровень взаимодействия с другими службами клиник, характеризующийся организационной невозможностью, постоянным «пробиванием» системы и запоздалым диагностическим ответом вспомогательных служб. Можно долго говорить о неограниченном и постоянно возрастающем количестве заполняемых документов (формы, карты, журналы, отчеты, планы, выписки, дневники, эпикризы, примечания, направления, рецепты, аккредитационные материалы и др.), низком уровне организации труда, примитивном технологическом обеспечении и нерациональном распределении скудных ресурсов.

К сожалению, все эти негативные явления – ежедневные спутники медицинских работников. И это в то время, когда в нашу медицину должны быть внедрены новые концептуальные модели развития, которые уже коснулись других отраслей, – наращивание соответствующей материально-технической базы, внедрение инноваций, постоянный аудит норм и стандартов по диагностике и лечению, разработка методов технологического роста и конкретных бизнес-планов, борьба за эффективный медицинский менеджмент, имплементация четкой организации труда, мотивации и поощрения профессионалов, внедрение новых моделей лидерства. О вышеуказанных стихиях, к сожалению, мало что знают или хотят знать кабинетные работники от здравоохранения.

Отсутствие широкой профессиональной и организационной концепции обрекает и самого волевого руководителя на нерешительность в случае нестандартной ситуации во вверенной ему организации. В таких условиях врач не всегда доходит до той высокой профессиональной планки, которую он себе наметил. Даже для того, чтобы оказаться не ниже посредственного уровня, с точки зрения требований современной медицины, требуется недюжинная личностная сила.

«...Сплав организации менеджмента и личностного уважения»

Однако говоря даже не об исключительной силе, а о простом профессиональном познании, следует напомнить, что последняя категория представляет собой лишь крайне слабое мотивационное побуждение для развития человека. Между познанием и волей, знанием и умением, желанием и возможностью порой существуют непреодолимые препятствия. Поэтому врач как человек и специалист для развития своего профессионализма должен быть поддержан той могучей силой, которую дает сплав организации, менеджмента и личностного уважения.

В этой ситуации очень важная роль отводится руководителям здравоохранения. Ведь часто некоторые руководители в системе здравоохранения заинтересованы лишь в том, чтобы переложить бремя ответственности за неизбежно существующие ошибки в работе врача и невозможность создания более высокого уровня функционирования организации на чужие плечи, оставив за собой функцию перераспределения ресурсов. Возможность администрирования с их стороны еще сохранена, а способность обеспечить эффективное функционирование организации пока еще многим из них недоступна. Многие наши администраторы могут купить что-либо из аппаратуры, но создать, например, цельную современную клинику – не способны.

Однако вернемся к работе врача. В Украине мы стоим на пороге создания нового типа социально востребуемых врачей – семейного, бюджетно-страховой медицины и частной клиники.

Не исключено, что завтрашние врачи семейной, бюджетно-страховой и частной медицины будут более адаптированы в социальной среде и, следовательно, более прогрессивны и пациентоориентированы. Верна ли эта версия, судить пока трудно. Во всяком случае, новые условия предполагают иные стратегию, взгляды и подходы. Врачу нового типа не позавидуешь, так как он должен учиться по принципиально другой, тестовой системе, которая является очень важным моментом в объективной оценке знаний, но унифицирует, то есть обкрадывает мышление, быть бизнесменом и работать в условиях постоянно ожесточающихся норм и стандартов. Особенность стандартов состоит в том, что они содержат как требования к качеству медицинских услуг, так и к системе организации процессов оказания врачебной помощи, призванной обеспечить предсказуемый и стабильный уровень лечения. Так где же взять эту новую систему организации? Как быть с прошлыми методами врачевания? Что делать с «любимым детищем партии» – командно-административным стилем руководства?

А в центре спора остается врач нового типа, который неразрывно связан с созданием современной системы управления качеством здравоохранения, что может рассматриваться как одна из важнейших вех его реформирования. В этой области человечество накопило определенный опыт, пройдя путь от системы Тейлора (1905) до универсальной системы управления качеством, наиболее полно реализованной в Японии. В середине ХХ ст. в концепции управления качеством на первый план вышла роль непосредственных исполнителей. В начале 1990-х гг. в системе международных стандартов был принят документ ИСО 9001-2000 (1991) «Общее руководство качеством и элементы системы качества». «Часть 2: Руководящие указания по услугам», «Приложение А» этого документа содержат примеры услуг, к которым могут применяться названные выше указания, в том числе оказываемые в системе здравоохранения. Важнейшая роль в обеспечении качества услуг отводится персоналу – поведению и отношению к труду каждого сотрудника, что делает необходимым изучение его мнения и использование опыта при создании системы управления качеством и внедрении в практику отечественных приказов (консенсусов).

«...Насколько внутренне изменится врач»

Безусловно, в преобразовании старой системы многое будет зависеть от того, насколько внутренне изменится врач и освободится от пут прошлого, когда формирование врача как личности было искажено по понятным историческим причинам и приносилось в жертву далеким эфемерным идеалам. Цементирование партийного единства сопровождалось утратой интеллектуальной и нравственной свободы, без которой не может полнокровно развиваться личность. Прав был Н. Бердяев, когда писал, что «личности нет, если она лишь средство сверхличностных ценностей». Профессорская карьера лежала через партком, профком или комсомольскую активность. Личность врачей нивелировалась, их выстраивали по ранжиру, партийной или профсоюзной, а не профессиональной значимости.

Автор не исключает фактора гиперболизации в изложении, но ведь это повествование для тех, кто «за стеной», и не осознает повседневных трудностей, ежедневно преодолеваемых практическим врачом, которому для достижения высокого профессионального уровня без образовательного, культурного и экономического подъема и личностного роста не обойтись. Если врач умен, энергичен, смел, если он научился понимать больных, посвятил свою жизнь ежедневному приобретению знаний, если в том или ином ЛПУ созданы условия для профессионального развития, то он нередко способен добиться положительного результата. Однако сегодня, к сожалению, должности участковых врачей, ординаторов, заведующих отделениями в бюджетных ЛПУ весьма заорганизованы и далеки от идеального уровня.

Отдельно стоит поговорить о такой должности, как заведующие отделениями, на которых ложится несколько обязанностей: организовывать лечебно-диагностическую, этическую и хозяйственную работу отделения, быть зачастую лучшим врачом, уметь лавировать в коридорах власти, помня при этом, что заведующий отделением – это специалист, обязанный развивать то или иное научно-практическое направление в клинике.

Сегодня не определены организационные отношения заведующего отделением и заведующего кафедрой или доцента-куратора той или иной клинической базы. На плечи заведующих кафедрами, например, ложатся организация педагогического процесса, методико-публицистическая, лекторская, консультативная деятельность и т. д. Однако практически не развивается собственно клиническая база, что значительно снижает потенциал кафедр. Возможно, это происходит из-за разной подчиненности кафедры и администрации ЛПУ. Рабочие и эффективные отношения между ними – обоюдная дипломатическая тонкость и зависимость, что в какой-то степени мешает абсолютному лидерству кафедры. Так или иначе, но заведующий кафедрой как бы автоматически является лидером в лечебно-диагностическом процессе, в то же время за все показатели деятельности отделения отвечают заведующий отделением и администрация ЛПУ. Может быть, имеет смысл не разделять эти две должности в современных клинико-экономических условиях.

«...Есть ли более важные категории чем медицинское творчество и ответственность»

Эти заявления могут производить впечатление, но исторически сложилась привычка противопоставлять простого врача-трудягу глубокомысленному и изобретательному, кипящему «идеями» уму, украшенному блеском диссертации. Это противопоставление не лишено основания, но оно, безусловно, еще не доказывает, что достоинство «врача-солдата» заключается только в слепом трудолюбии. Громадная пропасть не должна отделять «остепененных» от «неостепененных» врачей. В этой связи хотелось бы подчеркнуть: пока практикующие врачи не проникнутся пониманием теории, а так называемые теоретики (преподавательский состав) не вникнут в условия работы врачей, то есть не поймут их настроений, образа мыслей, методической подготовки, нужд, – взаимопонимания и адекватного профессионального отклика ожидать вряд ли стоит. Между этими двумя группами профессионалов должна находиться административная (менеджерская) структура. И это жизненно необходимо, так как только такого рода взаимопонимание сформирует профессиональный консенсус, оптимизирует повседневный труд, обучение и самообразование. Теория не может существовать в отрыве от практики, они должны идти рука об руку. Это и есть тот путь, который формирует медицинские школы. Поэтому следует постоянно, то есть ежедневно, систематизировать и расширять образовательную работу в ЛПУ. Учиться работать по мировым нормам и стандартам в диагностике и лечении – эту задачу отечественное здравоохранение должно поставить перед всей медицинской общественностью во всем ее объеме.

Автор далеко не оригинален в своих рассуждениях. Картина настолько типична, что никаких сомнений относительно ее значения быть не должно. И едва ли нужно оговаривать, что сегодня в поликлинических условиях стать полноценным, например, врачом-терапевтом невозможно. Почему? Чего лишен отечественный участковый терапевт в решении вопроса профессионального становления? Прежде всего, доступа к реальной патологии, а точнее, как это ни парадоксально, врачебной практике. Фундаментальными концепциями и отличительными признаками общей практики, как известно, являются прямой доступ и длительность (непрерывность) наблюдения. Следствие этого – невозможность ограничения деятельности данного специалиста какими-либо рамками (нозологическими, лечебными, возрастными и т. д.) и необходимость предоставления особого «поля клинического опыта» во время обучения для вырабатывания врачебного мышления (врачебной памяти, интуиции и пр.), новых качеств личности будущего врача. Формирование данного специфического «поля клинического опыта» возможно только в условиях прямого доступа, когда больной может обратиться к врачу и получить адекватный ответ, то есть установить объективный диагноз в связи с любым впервые возникшим заболеванием и по возможности отвечать за исход патологии, то есть клинически вести больного. Только в такой реальной обстановке преподаватель (юридически) и обучающийся (морально) несут ответственность за должное оказание медицинской помощи впервые обратившемуся пациенту. Это создает психологическую атмосферу доверия, профессиональной значимости и способствует раскрытию творческих способностей врачей.

Мы могли бы рассмотреть многие важнейшие аспекты врачебной деятельности и с усердием прилежного доцента попытаться выяснить, есть ли более важные категории, чем медицинское творчество и ответственность. Сколько в них непредсказуемого! Это только у людей, не испытавших ответственности за исход диагноза и лечения, такие категории представляются, скорее, привлекательными, чем отталкивающими. Да и о какой ответственности и клиническом творчестве (опыте) может идти речь, когда участковый терапевт по объективным и субъективным мотивам больных с подозрениями на пневмонию, бронхиальную астму, с лихорадкой неясного генеза, анемией и др. тут же отправляет в стационар. Возможно, он и прав, потому что в стационарах условия обследовать и лечить, то есть отвечать за патологию, гораздо лучше. Более того, история развития отечественного здравоохранения сконцентрировала лучших специалистов в стационарах и НИИ. При подобных положениях вещей некомпетентность коллег из поликлиник неизбежна.

Эта тема всегда актуальна и мало управляема. Более того, непонятно, что делать с безликим коллективом во главе с безликим руководителем? Почему до сих пор общепринятые нормы и стандарты по диагностике и лечению не внедряются, а как бы мешают отдельным врачам, заведующим и администрациям ЛПУ «лечить» и «управлять»? Почему отделения, финансируемые как хирургические (оперативные) заведомо заполняются неоперативными больными? Что делать и как себя вести, если общие вопросы организации лечебно-диагностического процесса административно не решаются, а «выбрасываются» на произвол личностных отношений между врачом и пациентом.

В этом аспекте все более актуальны взаимоотношения между узкими специалистами и врачами общей практики. В ведущих странах мира осуществляется поворот в сторону общей практики на ее новом витке эволюционного развития. Согласно документам ВОЗ общая практика – передовая линия медицинского обслуживания и как специальность «ответственная за предоставление или организацию предоставления всесторонней медицинской помощи индивидууму, семье, обществу в целом...». Результативность деятельности этой области медицины оценивается по тем же интегральным показателям, что и здравоохранение в целом (заболеваемость, распространенность, смертность, первичный выход на инвалидность и пр.). Это позволяет считать правильным высказывание экспертов ВОЗ: «Какова общая практика в вашей стране, таково и ваше здравоохранение».

А каково украинскому врачу, застигнутому в тот момент, когда он не успел написать «дневник», и это заметил ретивый администратор, в ситуации, когда лечащий врач не успел доказать рентгенологу необходимость активного обследования? Когда результаты ЭКГ, рентгенобследования или анализов больных с инфарктом миокарда, пневмонией или пневмотораксом получены не сразу, а через суткитрое, когда нет машины для консультанта, когда врач не успел поесть или не может найти свободных денег и времени для уплаты за квартиру, или опоздал на работу, так как мастер по ремонту холодильника пришел позже и т. п.? А ведь эти и другие организационные требования необходимо знать для объективно верных суждений о тех событиях, которые повседневно происходят в деятельности и жизни врача.

В этом организационном отношении особенно интересно вспомнить, что в далекие «союзные» времена, когда объемы обследования и лечения были гораздо меньше, в течение трехчасового поликлинического приема врачу в среднем 4 раза приходилось искать затерявшуюся бумагу. Время, потраченное на поиск каждого документа, колебалось от 10" до 3-27" (в среднем – 1-2"). В этих рабочих ситуациях, помимо напрасного расходования драгоценных минут, еще теряется и нить мысли, поскольку врач раздражается, нервничает. Становится очевидной необходимость уделять самое серьезное внимание разработке рациональных форм организации рабочих мест работников ЛПУ, что, в свою очередь, может служить мерилом реформирования и влияния, оказываемого организацией труда на анализ изучаемых явлений.

А что мы должны понимать под организацией труда в отечественном здравоохранении? Наверное, какие-то производственные принципы. Например, разделение труда. Согласны, что это заслуживающая внимания деятельность, оказавшая большие услуги социальному прогрессу. Еще политики и экономисты мануфактурного периода разъясняли выгоды разделения труда. Достаточно почитать Адама Смита. Какие он развертывает волшебные перспективы! А может ли разделение труда считаться принципом в отечественном здравоохранении? Разве не очевидно, что принцип разделения труда не характерен для организации, которая не в состоянии обеспечивать врачу полноценного взаимодействия с другими службами? О каком разделении труда может идти речь, когда одна, в лучшем случае, две медицинские сестры обслуживают 60 больных, когда в лице младшей медицинской сестры (санитарки) представлена и уборщица, и сестра по уходу, и перевозчица тяжелых больных, и курьер, и охранник отделения, и т. д. Когда врачи выполняют работу медицинской сестры, медсестры – медрегистраторов и санитарок, а младшая медицинская сестра – уборщиц и дворников.

Продолжение следует.