Взаємовідносини лікаря і хворого: проблеми та шляхи їх розв’язання

Втрата останнім часом довіри пацієнтів до лікарів, зневажання традиційної медицини та небажання співпрацювати з лікарем стали причинами неефективного лікування хворих, а особливо тих, які потребують тривалої терапії та постійного контролю з боку лікаря.

Саме до цієї групи належать хворі з артеріальною гіпертензією (АГ) та іншими захворюваннями серцево-судинної системи.

Як сьогодні лікують хворих на серцево-судинні захворювання, чому їх так лікують і, нарешті, як можна покращити лікування пацієнтів – такі непрості питання ставив перед собою та аудиторією доктор медичних наук, професор Національного центру «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України Юрій Миколайович Сіренко на Міжнародному кардіологічному форумі «Кардіологія вчора, сьогодні, завтра», що відбувся 17-19 травня 2006 р. у Києві.

– Насамперед наведемо статистичні дані стосовно хвороб системи кровообігу, динаміка смертності від яких в Україні останнім часом неухильно зростає. Так, з 1999 до 2005 рр. смертність збільшилася з 862,8 до 1037,7 на 100 тис. населення. Статистика захворюваності теж невтішна: на хвороби системи кровообігу страждає 61,5% усього дорослого населення країни, а це понад 23 млн. людей. Розподіливши цю цифру за нозологіями, отримаємо: 10,5 млн. припадає на АГ, 7,9 млн. – ішемічну хворобу серця (ІХС), 120 тис. – мозковий інсульт, а от на інфаркт міокарда (ІМ) – 50 тис., що втричі менше, ніж у сусідній Польщі, де населення в 1,5 разу менше, тобто в Україні ІМ явно недостатньо діагностується.

Приблизно 15 млн. українців мають підвищений артеріальний тиск (АТ) і належать до категорії високого ризику. Це ті хворі, яких необхідно активно, навіть агресивно лікувати.

Що ми для цього робимо?

Можна виділити три основні стратегії лікування:

• антигіпертензивна терапія;
• статини (маються на увазі саме статини, а не будь-які інші холестеринзнижуючі препарати, які були абсолютно неефективними у зниженні ризику смерті пацієнтів);
• антитромбоцитарна терапія (у пацієнтів високого ризику, яким показана ця стратегія).

На сьогодні маємо дуже складну ситуацію із контролем АТ та вибором між моно- і комбінованою терапією.

Згідно з даними дослідження, проведеного співробітниками Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України, контроль АТ у містах становить 18%, а в сільській місцевості – всього 8%. Причому чоловіки в містах у 3 рази, а в сільській місцевості в 5 разів менше, ніж жінки, контролюють свій АТ. Отже, 74% населення України не знає рівня свого АТ, що є однією із причин розвитку серцево-судинних ускладнень.

Відповідно до американських рекомендацій хворим ІІ-ІІІ ступенів АГ необхідно призначати комбіновану терапію. В Україні 50% людей із підвищеним АТ мають легку її форму, а інші 50% – середню та тяжку (30 і 20% відповідно). Виходить, що комбінованої терапії потребує половина пацієнтів із підвищеним АТ. Що ж ми маємо на сьогодні? У сільській місцевості комбіновану терапію призначають у 50% випадків, а от у містах за останні 5 років кількість таких призначень зменшилася на 22% і становить усього третину хворих. Що це означає і чому так відбувається? Лікарі та їх знання не стали гіршими, просто внаслідок надактивної промоції та реклами препаратів вони почали вірити в «чудо-молекулу», яка начебто краща за інші. Проте точно відомо, що всі класи антигіпертензивних препаратів у еквівалентних дозах абсолютно однаково знижують АТ. Отже, вірити в те, що якийсь препарат кращий за інші, не можна, і якщо є показання, то потрібно призначати комбіновану терапію.

Маємо й інший бік проблеми: від 15 до 30% призначень становлять препарати, яких немає у жодних рекомендаціях чи наказах (наприклад, препарати раувольфії). Чому так відбувається? Ймовірно, проблема не в знанні (чи незнанні) тих чи інших рекомендацій, а в застосуванні їх на практиці. Напевно, практичний лікар думає: «Це для того хворого, що в книжці, а для свого пацієнта я призначу своє лікування». Насправді ж у 90% випадків АГ достатньо лише дотримуватись рекомендацій. Це, звичайно, зачіпає нашу самоповагу, але дає набагато кращі результати.

Серед призначень як засіб антигіпертензивної монотерапії понад третини хворих отримують інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента (ІАПФ), оскільки стосовно діуретиків в українській медицині ще й досі точиться дискусія. Поки весь світ лікує АГ діуретиками, ми з'ясовуємо, чи підвищують вони захворюваність на цукровий діабет. Призначення діуретиків в Україні становить 5%, що навряд чи може суттєво збільшити загальний рівень цукрового діабету. Натомість значна частина хворих не досягає цільового АТ, і замість гіпотетичного діабету ми отримуємо реальні інсульти, інфаркти і раптову серцеву смерть.

В Україні в структурі комбінованої терапії 50% належить ІАПФ плюс діуретики, і це чудово! Проте проаналізуємо, що, окрім цього, ми призначаємо: норматенс, адельфан; у сільській місцевості ці препарати становлять близько 25% усіх антигіпертензивних призначень. Отже, в первинних призначеннях при АГ 30% становлять препарати другого ряду і ще 25% – засоби, які згідно з сучасними рекомендаціями не слід взагалі призначати. У структурі комбінації ІАПФ із діуретиками з 51-46% призначень – це один препарат: вітчизняний комбінований каптоприл із гіпотіазидом, причому в не дуже збалансованій комбінації. Усім зрозуміло, що так лікувати АГ не можна.

Розглянемо ситуацію зі статинами. На сьогодні питання щодо статинів одне: чи є категорії хворих, яким не слід їх призначати, тобто, у яких статини не мають позитивного ефекту? Дані метааналізу 19 досліджень із загальною кількістю понад 90 тис. хворих та тривалістю спостережень близько 5 років засвідчують, що статини знижують смертність від ІХС на 19%, інсульту – 9%, загальну серцево-судинну смертність – 17% і загальну смертність – на 12%. Позитивний вплив на нефатальні ускладнення також значний: при ІМ – 26%, аорто-коронарному шунтуванні – 25%, ангіопластиці – 21% та ішемічному інсульті – 19%. Чи існує якесь інше втручання (медикаментозне, хірургічне тощо), яке б давало подібні результати? Напевно, ні.

У нашій країні хірурги з відомих причин не можуть здійснювати достатньої кількості реваскуляризаційних операцій – у них просто немає такої можливості. Покращити ситуацію можна за рахунок зменшення кількості пацієнтів, яких зазвичай направляють до хірурга, шляхом попередження таких станів за допомогою статинів. То чому ж ми цього не робимо?..

У 2005 р. обсяг продажу статинів в Україні становив 330 тис. упаковок – це менше, ніж 0,5% від необхідної кількості. Причина такої ситуації – непризначення їх лікарями. Дехто скаже, що статини занадто дорогі. Для порівняння наведемо такі дані: в Україні минулого року продано 370 тис. автомобілів, отже, чи можна говорити, що статини дорогі?

Причини неадекватності лікування АГ можна поділити на три групи: медичні, соціальні та індивідуальні.

До медичних належать такі причини:

• відсутність розуміння лікарями та пацієнтами необхідності досягнення цільових рівнів АТ і холестерину;
• неадекватна послідовність етапів лікування;
• абсолютна відсутність контролю результатів лікування.

Що необхідно зробити для покращання лікування таких хворих? По- перше, потрібно розуміти досягнення цільових рівнів АТ і холестерину. По-друге, здійснити диспансеризацію хворих групи високого ризику та контроль за послідовністю лікування. Зважаючи на це слід впроваджувати класифікацію за ступенем ризику, яка давала б змогу чітко відокремлювати пацієнтів із високим ризиком і здійснювати диспансерний нагляд за ними. І, по-третє, необхідно забезпечити застосування найбільш ефективних медичних стратегій і технологій.

Існує ще одна не менш важлива проблема: взаємовідносини між лікарем і хворим. Чому в Україні пацієнт не хоче спілкуватися з лікарями і лікуватися? Передусім через те, що лікар не в змозі приділити йому достатньо уваги, адже, на думку більшості медиків, 10-12 хвилин, відведених дільничному лікарю на огляд пацієнта, – це дуже мало. Перший візит має становити не 10 і навіть не 20 хвилин. Хворому потрібен абсолютно якісний контакт, довіра, роз'яснення, прості й чіткі інструкції. Слід пам'ятати, що пацієнт щодня перебуває під тиском величезного обсягу інформації з різних джерел – мас-медіа, реклама, друзі тощо. Уявімо, що лікар здатен протягом 10-15 хвилин стисло розповісти про необхідність лікування АГ, надати рекомендації щодо способу життя, прийому препаратів, контролю АТ і т. д. Проте зважаючи на те, що людина засвоює лише 1% інформації, стає зрозумілим, що цього мало: вийшовши з кабінету лікаря, пацієнт одразу майже все забуде.

Що потрібно зробити, щоб хворий почав співпрацювати з лікарями? У комерсантів існують принципи просування товару, які ґрунтуються на тих само засадах, що й психологія взаємодії людей. Ми, лікарі, чомусь про них забули, а це має стати основою нашої щоденної праці. Розглянемо ці принципи.

• Авторитет – люди схильні прислухатися до порад тих, хто для них є беззаперечним авторитетом. Слід показати, що ви висококваліфікований спеціаліст, що ці рекомендації запропоновані справжнім експертом, що саме таку операцію було зроблено знаменитій людині тощо.
• Бажання раритету (дефіцитного товару) – люди часто схильні переоцінювати дефіцитні речі або ті, до яких вони мають обмежений доступ. Натякніть пацієнту, що якщо він не використає цю можливість сьогодні – він утратить її назавжди. Нехай ваш пацієнт щодо свого лікування застосовує девіз: «Якщо я не можу мати цього, я його бажатиму ще більше».
• Консенсус – люди схильні наслідувати поведінку інших. Значного ефекту можна досягти, навівши приклад, коли за аналогічних обставин пацієнт «ікс» діяв саме так і досяг потрібного результату.
• Взаємовідносини (взаємовигідний обмін) – люди відчувають себе зобов'язаними щодо тих, хто йде їм на поступки. Так, вимагаючи кинути палити, ми нічого не досягнемо, а от від рекомендації зменшити обсяг паління ефект буде значно кращим. Або ж, замість того, щоб примушувати пацієнта бігати 5 разів на тиждень, краще сказати: «Давайте почнемо з 20-хвилинних прогулянок пішки», – і це матиме результат.
• Послідовність і наполегливість – люди повинні відчувати на собі певний тиск, і саме лікар має контролювати ситуацію. Краще покласти на пацієнта певні зобов'язання. Так, якщо пацієнт повинен схуднути на 5 кг, він має взяти на себе зобов'язання, внаслідок чого у нього з'явиться стимул до лікування.
• Прихильність та симпатія – «так» кажуть лише тій людині, яка подобається. Отже, якщо ви хочете досягти співпраці з пацієнтом, зробіть йому комплімент, покажіть своє бажання допомогти, продемонструйте свою відданість роботі. Лише тоді хворий довірятиме і співпрацюватиме з вами.