Трудный диагноз и современная лекарственная терапия. В помощь практикующему врачу

«Наблюдая больного, необходимо помнить, что диагноз есть более или менее вероятная гипотеза», – писал выдающийся отечественный клиницист С.П. Боткин. Понятие «трудный диагноз» весьма условно, и каждый опытный клиницист согласится с тем, что не бывает «легкого диагноза». Всякий диагноз труден, потому что определяет лечение и прогноз; всегда индивидуален; не существует так называемых патогномоничных признаков; нередко одни и те же симптомы могут быть связаны с разными этиологическими факторами и с разными болезнями.

Например, распространенная сосудистая пурпура, по данным нашей клиники, касающимся 82 больных, в 70% ассоциируется с различными инфекционными факторами (в 34% – бактериями, 33% – вирусами), но также с системными иммуновоспалительными заболеваниями неустановленной этиологии, с лекарственными воздействиями. Хорошо известное кожное проявление «узловатая эритема», наблюдавшаяся у 74 больных нашей клиники, в 69% было связано с саркоидозом (что соответствует современным представлениям о важности выявления этого признака для диагностики саркоидоза), затем следовали лекарственные факторы (антибиотики, контрацептивы и др.) – 9,8%, ревматическая лихорадка – 4,0%, туберкулез, лимфопролиферативные заболевания. Интересно, что среди наблюдавшихся в нашей клинике 320 больных саркоидозом узловатая эритема была одним из самых частых внелегочных проявлений болезни (у 17,5% больных), уступая лишь суставному синдрому (у 25,2%), у 4,9% больных обнаруживалась неврологическая симптоматика, у некоторых больных – увеит, «сухой синдром»; у 6,3% больных саркоидозом выявлялось специфическое поражение кожи (саркоид).

«Новые», «старые» болезни и «трудный диагноз»

Традиционно «трудный диагноз» ассоциируется с «редкой болезнью» или «новой болезнью». Но, как показывает время, так называемые редкие и новые болезни быстро становятся достаточно распространенными. Так было не только с инфарктом миокарда, описываемым в начале XX века у единичных больных, а теперь ставшим одним из самых распространенных в популяции заболеваний, так было в середине прошлого века с системной красной волчанкой, так стало с системными васкулитами. По данным нашей клиники, касающимся 716 больных различными васкулитами, чаще других встречается узелковый полиартериит (в 32% случаев), васкулит Шенлейна-Геноха и гранулематоз Вегенера (в 21% наблюдений), но не так редки аортоартериит Такаясу (14%) и височный артериит Хортона (6%). Описываются «новые» варианты этой патологии, например микроскопический полиангиит, ставший известным совсем недавно и диагностированный в нашей клинике за последние годы у 43 больных системными васкулитами. У подобных больных своевременность правильного диагноза – проблема, безусловно, важная и в любом другом случае позволяет заметно изменить прогноз, абсолютно фатальный в прошлом из-за возникновения фульминантного легочного кровотечения или быстро нарастающей уремии. Так, если до внедрения в практику лечения больных гранулематозом Вегенера иммунодепрессантов выживаемость этих больных не превышала 6 месяцев, то сегодня при использовании преднизолона, азатиоприна, и особенно циклофосфана, она существенно увеличилась. По данным нашей клиники, 10-летняя выживаемость больных гранулематозом Вегенера составляет 89%. Существенную помощь в раннем выявлении васкулитов, относящихся к группе некротизирующих, оказывает характерное для них обнаружение в сыворотке крови высокого титра антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), хотя этот серологический признак, как теперь хорошо известно, не считается абсолютно специфическим маркером некротизирующих васкулитов, поскольку выявляется (правда, значительно реже) при некоторых других заболеваниях (язвенном колите и болезни Крона, первичном склерозирующем холангите). В последнее время описываются лекарственные ANCA-ассоциированные васкулиты, которые могут вызывать пропилтиоурацил, аллопуринол, сульфасалазин, пеницилламин (Choi H.K. et al., 2000; Sculy R.E. et al., 2002).

Болезни, считающиеся «старыми», нередко становятся «забытыми» (будучи вытесненными из памяти клинициста, из учебников, а значит – из обучения студентов) «новыми» (как, например, в случае с подагрой). Но они обязательно возвращаются, вызывая известные диагностические затруднения в силу указанных обстоятельств, а хорошо известные болезни со временем могут приобретать новые оттенки.

Так, среди различных вариантов атеросклероза в последние 10 лет особое внимание привлекает двусторонний атеросклероз почечных артерий, так называемая ишемическая болезнь почек, которая у большого числа людей становится причиной развития терминальной почечной недостаточности, а следовательно, необходимости заместительной почечной терапии. Заподозрить это заболевание клинически в целом не очень сложно – ориентирами служат прежде всего ухудшение функции почек у пожилых людей, как правило, страдающих распространенным системным атеросклерозом без характерного «почечного» анамнеза, и артериальная гипертония, резистентная к терапии.

Возможности подтверждения диагноза в настоящее время существенно расширились за счет ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) почечных артерий, магнитно-резонансной ангиографии и компьютерной томографии с ангиоконтрастированием.

Следует еще раз подчеркнуть, что ишемическая болезнь почек – всегда маркер распространенности и выраженности атеросклеротического процесса. Сегодня становится известным факт заметного ускорения темпов прогрессирования атеросклероза у больных с хронической почечной недостаточностью и, особенно, при длительном лечении программным гемодиализом, когда именно сердечно-сосудистые осложнения определяют прогноз этих больных, в том числе и молодых.

Многосистемный характер клинической картины как фактор, усложняющий диагностику

Особенно сложной делает диагностику многосистемный характер клинической картины болезни. В части наблюдений такая многосистемность связана с полиорганным поражением, но в рамках общего механизма патогенеза. Так, в настоящее время большое внимание специалисты разного профиля (интернисты, ревматологи, акушеры-гинекологи, неврологи) уделяют антифосфолипидному синдрому (АФС). Это – один из вариантов тромбофилий, обусловливающих развитие микротромбоангиопатий с характерными кожными проявлениями (ливедо, акроцианоз, ишемические язвы и дигитальная гангрена), ишемическими поражениями центральной нервной системы (острые нарушения мозгового кровообращения), кишечника (некрозы), почек (повышение АД, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, эпизоды острой почечной недостаточности), реже легких (респираторный дистресс-синдром). Обнаружение в этих случаях в сыворотке антител к кардиолипину, «волчаночного» антикоагулянта позволяет утвердиться в общем механизме сосудистого поражения и своевременно начать антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов с последующим длительным (возможно пожизненным) приемом непрямых антикоагулянтов (варфарина), обеспечивающих уровень международного нормализованного отношения (MHO) 2,5-3,0. Это меняет к лучшему тяжелый прогноз многих больных с АФС.

В оценке тромбофилий в настоящее время возможен более дифференцированный подход. Так, уточнена природа некоторых наследственных факторов риска тромбозов, которые необходимо учитывать при определении тактики ведения пациентов в ситуациях высокой вероятности тромбоэмболических осложнений (беременность, иммобилизация, хирургические вмешательства и т. д.). Наиболее распространенной среди них является лейденовская мутация (частота в общей популяции от 2 до 15%, среди больных с тромбозами – 20-40%) – точковая мутация в гене фактора V (G 1691А), ведущая к нарушению расщепления факторов V-Va и VIII-VIIIа из-за потери одного из мест связывания с активированным протеином С. Риск тромбозов повышается у гетерозигот в 5-10 раз, гомозигот – в 50-100 раз. Риск тромбозов увеличивается в 3-5 раз у лиц с носительством точковой мутации в гене протромбина (G 20210A), в 5-10 раз и более – с различными мутациями в генах протеинов С и S и антитромбина.

У больных с тромбозами, имеющих комбинированные генетические дефекты и, следовательно, повышенный риск рецидивов тромбозов, лечение антикоагулянтами – прямыми (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины – НМГ) и непрямыми (антагонисты витамина К – фенилин, варфарин) должно проводиться длительно. Этим больным рекомендуется профилактическое лечение НМГ или оральными непрямыми антикоагулянтами в ситуациях повышенного риска тромбоэмболических осложнений. Короткие профилактические курсы антикоагулянтов необходимо проводить в условиях повышенного риска и у больных с одним (единственным) генетическим дефектом.

Другая часть пациентов, также с клинической картиной многосистемного заболевания, характеризуется преимущественно неспецифическим (чаще всего иммунным) характером поражения различных органов. Классическими примерами такой ситуации являются разнообразные «паранеопластические» и «паратуберкулезные» реакции. Среди 150 онкологических больных, наблюдавшихся в нашей клинике на протяжении последних 20 лет, у 109 (73%) человек обнаружены паранеопластические проявления, выраженность которых определяла неонкологический диагноз направившего учреждения (чаще всего диагноз того или другого системного заболевания, например дерматомиозита, ревматоидного артрита). У многих больных они носили «изолированный» (моносимптомный, или моносиндромный) характер: лихорадка, нефротический синдром, тромбофлебит, синдром «барабанных палочек», узловатая эритема, крапивница, панникулит, синдром Рейно, лейкемоидные реакции, гиперурикемия. Среди «системных» паранеопластических проявлений обнаруживались ревматоидный артрит, дерматомиозит, геморрагический васкулит, склеродермия, полисерозит, миопатии, нейропатии, амилоидоз. Мы, как и другие авторы, обратили внимание на клинически более выраженный характер указанных проявлений по сравнению с истинными системными заболеваниями, торпидность течения, полное отсутствие эффекта от иммунодепрессивного лечения.

Примером такого течения паранеопластических проявлений служит опухолевый тромбофлебит Труссо, характеризующийся обычно остро (внезапно) возникающим тромбозом больших вен, атипичной локализацией, сильными болями, частой сменой локализации («мигрирующий» тромбофлебит) и рецидивами, резистентностью к антикоагулянтам. Эти особенности выделяют паранеопластический тромбофлебит среди большой группы распространенных в популяции болезней вен.

Наиболее часто паранеопластические реакции возникают при таких солидных опухолях, как почечный рак и бронхогенный рак (эти опухоли нередко называют «опухолями интерниста» из-за частоты развития внеорганных проявлений), а также рак поджелудочной железы, толстой кишки, желудка. Лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы также нередко сопровождаются неспецифическими паранеопластическими признаками. Своевременное выявление и лечение (оперативное, химиотерапия) в ряде случаев приводят к полному исчезновению этих признаков, что наблюдалось и у больных нашей клиники (например, полное исчезновение симптомов тяжелого острого дерматомиозита у молодой женщины после мастэктомии по поводу рака).

Среди больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, наблюдавшихся в нашей клинике, при морфологическом исследовании обнаруживалась дисплазия бронхиолоальвеолярного эпителия, особенно на стадии распространенного тяжелого склероза («сотовое легкое»). По данным аутопсий, у 7-12% больных в группе идиопатического фиброзирующего альвеолита диагностирован бронхиолоальвеолярный рак. Кроме тяжелой дыхательной недостаточности течение заболевания у этих больных характеризовалось присоединением типичных для опухоли легкого паранеопластических синдромов, представленных суставным синдромом, неврологическими нарушениями, в том числе по типу миастении (синдром Ламберта-Итона), эндокринопатиями, рецидивирующими тромбозами, дерматомиозитом. Развитие рака на фоне диффузного легочного фиброза у больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом – не случайное явление, оно подчиняется известным закономерностям «рака в рубце», описанным для периферического рака легкого.

Столь же многообразны и так называемые паратуберкулезные реакции – системные признаки туберкулеза, обусловленные неспецифическими иммунными механизмами, чаще при специфическом туберкулезном поражении лимфатических узлов (мезаденит, бронхоаденит), придатков матки. Эти реакции проявляются суставным синдромом («ревматизм» Понсе, названный Е.М. Тареевым «ревматоидом» Понсе из-за его большого клинического сходства с ревматоидным артритом), полисерозитом, разнообразным поражением кожи (узловатая эритема, пурпура и др.), поражением системы крови, подробно описанным Е.М. Тареевым (анемия, лейкемоидные реакции), васкулитами, амилоидозом, волчаночноподобным синдромом (лихорадка, эритема лица – «бабочка», артралгии, волчаночно-клеточный феномен). Настойчивая туберкулостатическая терапия приводит к обратному развитию этих неспецифических реакций, в отличие от нередко назначаемых в этих случаях глюкокортикоидов, которые могут несколько уменьшить выраженность иммунных реакций, но одновременно способствовать еще большей активизации туберкулеза («стероидный» туберкулез).

Важность выявления этиологии в трудных диагностических случаях

Еще одна ситуация, связанная с важностью выявления этиологии в трудных диагностических случаях, возникает при наличии хронического инфицирования вирусами гепатита В и С. В настоящее время хорошо известно, что клиническая картина хронических вирусных прогрессирующих заболеваний печени в целом ряде наблюдений характеризуется не только поражением печени, но и различными внепеченочными проявлениями, которые могут быть обусловлены иммунокомплексными механизмами или иммунными реакциями замедленного типа. Более полному пониманию патогенеза системных проявлений при хронической вирусной инфекции способствовало установление факта внепеченочной репликации вирусов гепатита и в том числе их лимфотропность, что было установлено при использовании высокоспецифичных методов ПЦР, in situ гибридизации, а также гистохимических методов на основании обнаружения репликативных форм HBV и HCV или антигенов вируса.

Среди внепеченочных проявлений при хронической HBV- и HCV-инфекции наиболее часто встречаются суставной синдром, кожный васкулит, полинейропатия, аутоиммунный тиреоидит, иммунная цитопения, реже – хронический гломерулонефрит, синдром Шегрена, а также миокардит, полимиозит, фиброзирующий альвеолит, множественная миелома др.

При изучении в нашей клинике более 400 больных хроническим вирусным гепатитом В и С было показано, что те или иные внепеченочные поражения встречались в 47% при HCV-инфекции и 22% случаях – при HBV-инфекции.

Несомненную роль HCV в развитии ряда заболеваний демонстрирует исследование, проведенное в США на основе изучения данных Департамента по делам ветеранов за 1992-1999 годы (более 150 тыс. лиц, из которых около 35 тыс. инфицированных HCV) (Hashen В. et al., 2002). Показана значительно большая частота выявления у инфицированных HCV, прежде всего криоглобулинемии и поздней кожной порфирии (более чем в 10 раз), мембранопролиферативного гломерулонефрита (более чем в 7 раз), витилиго и плоского лишая (почти в 2 раза).

Среди внепеченочных проявлений, ассоциированных с вирусной инфекцией, большой интерес в связи с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом представляют узелковый полиартериит (при HBV) и неходжкинская В-клеточная лимфома (при HCV).

Узелковый полиартериит (УП) встречается в среднем у 0,4-2% больных с хронической HBV-инфекцией, но более чем у 50% больных УП выявляют HBV. По данным нашей клиники, среди 70 больных УП, которым было проведено вирусологическое исследование, у 83,6% выявлены маркеры HBV, у 15% – сочетание HBV и HCV, значительно реже встречалась изолированная HCV-инфекция (1,6%). О связи УП с HBV-инфекцией свидетельствует и факт неуклонного снижения числа новых случаев заболевания в странах, где проводится специфическая вакцинация.

Связь HCV и В-клеточной неходжкинской лимфомы подтверждается, во-первых, высокой частотой обнаружения HCV-инфекции при моноклональной иммуноглобулинопатии и значительной частотой (до 11%) моноклональной иммуноглобулинопатии при хроническом гепатите С в некоторых регионах мира; во-вторых, более высокой, чем в популяции, частотой обнаружения HCV-инфекции при неходжскинской В-лимфоме – от 4% в Германии до 22% в Италии и США. При этом большую роль в развитии лимфомы при HCV-инфекции играет криоглобулинемия. Так, показано, что переход от доброкачественной реактивной В-клеточной пролиферации в злокачественную опухоль происходит через последовательные или повторные мутации с отбором автономного опухолевого клона лимфоцитов, продуцирующих ІgMk (моноклональный компонент криоглобулинемии II типа). Кроме того, известно, что частота развития лимфом у больных с криоглобулинемией составляет 32-38%. Среди других факторов риска развития лимфомы при HCV-инфекции рассматривают длительное течение HCV-инфекции, коинфекцию вирусом Эпштейна-Барр, увеличение количества В-клеточных инфильтратов в костном мозге и/или в печени и сухой синдром.

Криоглобулинемия, особенно связанная с HCV-инфекцией, может проявляться, согласно нашим исследованиям, не только хорошо известными сосудистой пурпурой и триадой Мельтцера, но и поражением почек, обнаруженным у 41% из 107 больных, наблюдавшихся в нашей клинике по поводу хронического гепатита С. Определение типа смешанной криоглобулинемии представляется принципиально важным, поскольку позволяет предсказать характер нефропатии. Так, тяжелые формы нефрита (нефротический и быстропрогрессирующий варианты) выявлялись нами только у пациентов с II типом криоглобулинемии.

Таким образом, для выявления хронической HBV- и HCV-инфекции необходимо обследование на их наличие не только лиц с признаками поражения печени, но и лиц с внепеченочными проявлениями, свойственными этим инфекциям, – ревматическими, кожными, гематологическими, неврологическими, нефрологическими и др.

Обследование подобных больных на наличие внепеченочных поражений при решении вопроса о назначении противовирусной терапии важно проводить как до ее назначения, так и в процессе лечения, поскольку эти поражения могут: 1) подвергаться обратному развитию на фоне противовирусной терапии (хронический гломерулонефрит, кожный васкулит, полинейропатия, лимфопролиферативные заболевания и др.); 2) впервые появляться или приобретать более тяжелый характер на фоне лечения интерфероном (аутоиммунный тиреоидит, полиартрит, периферическая нейропатия и др.); 3) являться показанием для назначения кортикостероидов (миокардит, полимиозит, фиброзирующии альвеолит, легочный гранулематоз, синдром Шегрена, криоглобулинемический синдром с тяжелым поражением почек, аутоиммунная гемолитическая анемия и др.).

Заболевания печени, не связанные с гепатотропными вирусами, также могут проявляться и иногда дебютировать внепеченочными симптомами, нередко опережающими на годы возникновение «печеночных» признаков. Из 145 больных первичным билиарным циррозом (ПБЦ), наблюдавшихся нашей клиникой, у 72% обнаруживались различные внепеченочные поражения, наиболее часто это были синдром Шегрена (40,7%), фиброзирующий альвеолит (24,1%), артралгии (19,3%), аутоиммунный тиреоидит (18,6%), тубулоинтерстициальный нефрит (16,6%). Примерно у 2/3 больных они выявлялись при уже диагностированном ПБЦ, однако у 35 человек были обнаружены в дебюте печеночного заболевания. Таким дебютом ПБЦ также были синдром Шегрена (28,6%) и артралгии (22,9%), у части больных ПБЦ дебютировал склеродермией (14,3%), фиброзирующим альвеолитом (5,7%). Понятно, что именно в этих ситуациях диагностика основного заболевания особенно затруднительна.

Лекарственные реакции и «лицо» болезни

Трудности диагностики в настоящее время усугубляются нередким появлением признаков, обусловленных лекарственными реакциями, которые могут существенно менять «лицо» болезни, в частности маскируя ее под то или иное системное заболевание, например УП (в ответ на введение сульфаниламидов), системную красную волчанку (гидралазин, новокаинамид), аутоиммунный гепатит (метилдопа), фиброзирующий альвеолит (амиодарон, нитрофураны, цитостатики). Спектр нежелательных лекарственных реакций, как известно, очень широк. Это прежде всего разнообразные кожные изменения (крапивница, геморрагические высыпания, узловатая эритема), гастроэнтерологические симптомы (тошнота, рвота, язвенные изменения слизистой желудочно-кишечного тракта), суставной синдром, неинфекционная лихорадка, цитопения (в первую очередь лейкопения) и сдвиг формулы крови в сторону молодых форм, биохимические и другие лабораторные изменения, отражающие лекарственное поражение печени и почек (например, признаки синдрома холестаза, протеинурия, нарастание креатинина крови).

Многообразие и увеличивающаяся частота нежелательных лекарственных реакций подкрепляются той «страстью к лекарствам, которой, – как писал в свое время знаменитый У. Ослер, – отличается хомо сапиенс от других млекопитающих». Эта «страсть» стала особенно выраженной в наше время, что позволило другому выдающемуся клиницисту Е.М. Тарееву почти 100 лет спустя охарактеризовать злоупотребление лекарствами «как неизбежную часть нашей экологии».

Действительно, по данным разных авторов, до 60% всех людей старше 65 лет регулярно и длительно принимают различные аналгетики и нестероидные противовоспалительные средства, около половины (49%) – различные сердечно-сосудистые препараты, около 20% – транквилизаторы.

В нашей клинике наблюдалась пациентка, которая за 30 лет такого постоянного использования аналгетиков (по поводу головных болей) приняла около 25 кг (!) препарата, что привело к развитию типичной аналгетической нефропатии (подтвержденной обнаружением ее характерных признаков с помощью компьютерной томографии) и хронической почечной недостаточности.

Трудный диагноз: лихорадка неясного генеза

Традиционно среди больных с «трудным диагнозом» особую группу представляют больные с «лихорадкой неясного генеза». Расшифровка происхождения лихорадки всегда относилась к числу наиболее трудных задач для интерниста. Тем не менее диагноз «лихорадка неясного генеза» никогда не должен считаться окончательным, поскольку является основанием лишь для симптоматической терапии, крайне редко устраняющей причину, но могущей значительно исказить другие симптомы, более информативные для распознавания болезни.

Одно из ведущих мест среди причин лихорадки традиционно отводят инфекционным и паразитарным заболеваниям. Действительно, именно подъем температуры тела представляет собой обязательное клиническое проявление инфекционного процесса. Следует подчеркнуть, что в последние годы растет распространенность «новых» и «вновь возвращающихся» инфекционных болезней, среди которых болезнь Лайма, лептоспироз, а также туберкулез – одни из самых частых причин длительного субфебрилитета.

Сохраняет свое значение и подострый инфекционный эндокардит, а расширившиеся возможности инструментальной (чреспище-водная эхокардиография) и бактериологической диагностики не уменьшили значения раннего распознавания неспецифических масок этого заболевания («волчаночноподобной», выраженного суставного синдрома) и выделения факторов риска, среди которых упомянем пролапс митрального клапана. Распространенность первичного пролапса митрального клапана, диагностируемого на основании аускультации и эхокардиографии, в популяции составляет от 2 до 15%, и значение его как фактора, предрасполагающего к развитию подострого инфекционного эндокардита, весьма велико, особенно у молодых. Так, по данным нашей клиники, при ретроспективном анализе пролапс митрального клапана был обнаружен у 6,7% больных подострым инфекционным эндокардитом. Своевременная диагностика пролапса митрального клапана и проведение антибиотикопрофилактики в группах высокого риска, критерии выделения которых сегодня четко определены, представляют собой один из путей предупреждения подострого инфекционного эндокардита, по-прежнему характеризующегося высоким уровнем инвалидизации и смертности.

При этом не следует забывать и о появившихся в последние два десятилетия новых группах риска подострого инфекционного эндокардита. Это прежде всего лица, употребляющие наркотики внутривенно, а также пациенты с различными вариантами иммунодефицитных состояний и/или получающие иммуносупрессивную терапию. У данной категории пациентов подъемы температуры тела могут быть не столь выражены и при значительном поражении клапанов сердца.

Вместе с тем чрезмерная «настроенность» на инфекционное происхождение лихорадки не должна уводить клинициста в сторону от поиска других ее возможных причин. И в настоящее время сохраняет свое значение тезис, выдвинутый интернистами прошлого: «чем дольше длится лихорадка, тем менее вероятно ее инфекционное происхождение». Результаты анализа данных нашей многопрофильной клиники свидетельствуют о том, что существенное место в ряду причин лихорадки неясного генеза занимают злокачественные опухоли, и именно этот симптом зачастую может надолго опережать специфические, «органные» проявления неопластического процесса.

Среди других причин лихорадки следует обозначить и тромбоэмболическую болезнь с поражением мелких артерий, когда собственно симптомы локальных нарушений кровообращения определенное время могут быть выражены минимально. Кроме того, за длительной лихорадкой могут скрываться и системные заболевания, у пожилых следует упомянуть гигантоклеточный темпоральный артериит Хортона, способный дебютировать именно с неспецифических симптомов (увеличения СОЭ, подъема температуры тела, лихорадки, головных болей).

Особый клинический аспект проблемы «трудного диагноза» – это аспект «раннего» диагноза, и здесь очень важно использовать все методы, которые позволяют именно на самом начальном этапе болезни обнаружить ее признаки.

К таким методам относятся тщательное изучение анамнеза, в том числе семейного, выявление факторов риска, а также обнаружение более специфичных маркеров конкретного заболевания, в том числе с помощью современных методов биохимического, иммунологического, морфологического исследований. По нашим данным, среди наблюдавшихся в клинике больных с суставными проявлениями подагры (320) при первом посещении врача по поводу типичного именно для подагры острого артрита большого пальца стопы правильный диагноз был установлен только у 2,8% больных, в течение первого года – у 12,1%, у остальных больных этот диагноз впервые устанавливался через 5-10 лет. Между тем более ранняя диагностика нарушений обмена мочевой кислоты очень важна, потому что именно на ранних стадиях развития этих нарушений формируется своеобразная почечная патология – уратная нефропатия, проявляющаяся в начале эпизодами острой мочекислой блокады почек с анурией, «бурым» мочевым осадком (ураты), гиперурикемией и кратковременным повышением АД. Подобные повторные эпизоды приводят к постепенному уменьшению урикозурии и нарастанию урикемии, которая становится постоянной, как и артериальная гипертония, в начале фиксировавшаяся только в момент приступа острой мочекислой нефропатии и отсутствовавшая в межприступный период. Медленное прогрессирование уратного интерстициального нефрита поддерживает стойкий характер артериальной гипертонии и приводит к хронической почечной недостаточности. В диагностике этого состояния важное место занимает изучение семейного анамнеза – наличие у родственников избыточной массы тела, мочекаменной болезни укрепляет предположение о подагрической нефропатии и позволяет в качестве метода коррекции метаболических нарушений настойчиво рекомендовать больным специальную антипуриновую диету, а в более выраженных случаях и аллопуринол с положительным влиянием в том числе и на АГ. Выявление микроальбуминурии у больного сахарным диабетом и рано начатое комплексное лечение позволяют существенно затормозить прогрессирование диабетической нефропатии и, следовательно, развитие хронической почечной недостаточности с неизбежной заместительной почечной терапией – это еще один пример важности «раннего» диагноза.

Ценность «раннего» диагноза демонстрируют и относительно «редкие», в том числе генетически детерминированные болезни, например болезнь Вильсона-Коновалова. Своевременное назначение комплексонов, связывающих медь, позволяет изменить судьбу пациентов с этим заболеванием, спонтанная эволюция которого характеризуется неизбежным развитием цирроза печени. Так, из 50 пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова у большинства (96%) при поступлении в нашу клинику уже диагностировался цирроз печени в молодом возрасте, как правило, с синдромом портальной гипертензии; более чем у четверти (30%) – определялись признаки поражения ЦНС, в том числе и в связи с печеночно-клеточной недостаточностью. Следует подчеркнуть, что ранний диагноз болезни Вильсона вполне возможен, если он основывается на тщательном изучении наследственного анамнеза (наличие заболеваний печени у родственников, особенно умерших в раннем возрасте), выявлении снижения уровня сывороточного церулоплазмина, но, что особенно важно, обнаружении характерной офтальмоскопической картины – кольца Кайзера-Флейшера.

Помимо офтальмоскопии, «открывающей» болезнь Вильсона-Коновалова, можно привести и другие примеры золотых стандартов (понятие, конечно, во многом весьма условное) диагностики сложных («трудных») больных – чреспищеводная эхокардиография при инфекционном эндокардите, эндоскопическая ретроградная панкреатохоледохография (ЭРПХГ) при первичном билиарном циррозе, обнаружение в крови тропонинов Т и I при остром инфаркте миокарда и т. п.

Важная роль в объективизации «трудного» диагноза принадлежит в настоящее время также морфологическому исследованию и прежде всего изучению материала, получаемого при биопсиях органов и тканей. Участие клинического морфолога позволяет не только «открыть» и подтвердить диагноз, но и провести дифференциальную диагностику в рамках одной болезни и между разными группами болезней, оценить прогноз и мониторировать эффективность лечения.

Таким образом, проблема «трудного диагноза» остается и всегда будет многоплановой, неисчерпаемой и актуальной. Достижения науки и результаты использования высоких технологий позволяют существенно приблизиться к истинному диагнозу у конкретного пациента. Но именно конкретный пациент с его семейным и индивидуальным анамнезом болезни, особенностями образа жизни и профессиональной деятельности, индивидуальными, часто далеко не стандартными реакциями на влияния окружающей среды и другие этиологические факторы остается неиссякаемым источником информации, используемой врачами с диагностическими целями. Важно сохранять интерес к казуистике, поскольку именно казуистика позволяет «рассматривать отдельные случаи в их связи с общими принципами» (Е.М. Тареев). Важно сохранять потребность создавать собственный «архив казуистики», и если она (эта потребность) отсутствует, то ее место легко занимают стереотипы, прежде всего стереотипы в диагностике. Важно сохранять интерес к конкретному больному – конкретный больной и его протеинурия, его артериальная гипертония. Диагноз, и «трудный диагноз» особенно, – это всегда, как писал С.П. Боткин, – «диагностика больного». «Основанием клинической медицины служит самое подробное исследование данного случая, которое если не всегда будет иметь приложение к лечению в настоящее время, то послужит впоследствии наилучшим материалом для будущей более счастливой терапии» (С.П. Боткин).

Если не касаться философских и методологических аспектов (например, значения врачебной интуиции), то, конечно, в первую очередь личный клинический опыт и постоянно пополняемые знания, получаемые от знакомства со специальной литературой и общения с коллегами, в том числе и на различных конгрессах, конференциях, симпозиумах и семинарах, являются незаменимым подспорьем в преодолении трудных диагностических проблем.

Диагностика и терапия в клинике внутренних болезней. Лекции для практикующих врачей, М., 2004.

* Автор выражает признательность сотрудникам кафедры терапии и профболезней, кафедры нефрологии, лаборатории нефрологии ММА им. И.М. Сеченова, академической группы академика РАМН В.В. Серова, клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, чья клиническая и научная деятельность позволили получить важные и очень интересные данные, часть из которых была использована в этой статье.