Нозокомиальные пневмонии

Разделение инфекций на вне- и внутрибольничные зависит от условий возникновения заболевания. В настоящее время термины «внутрибольничная», «госпитальная» и «нозокомиальная» инфекция употребляются как синонимы. Происхождение последнего из них связывают с латинским словом nosocomium – больница и греческим nosokomeo – ухаживать за больным.

Под нозокомиальной (внутрибольничной, госпитальной) пневмонией (НП) понимают заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме свежих очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 часов и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар [1].

В классическом определении нозокомиальных инфекций, данном в 1979 г. Европейским региональным бюро ВОЗ, к ним относили «... любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его поступления в больницу, обращения за лечебной помощью, или любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от времени появления симптомов заболевания (после или во время пребывания в больнице)» [2]. Среди клинических ситуаций, не нашедших отражения в действующем определении НП, можно упомянуть случаи заболевания пневмонией: у медработников в процессе выполнения профессиональных обязанностей, у выписанных из стационара пациентов в первые 48 часов после выписки и многие другие. Это так называемые пограничные области в современной медицине, когда решение о лечебной тактике принимает врач не на основе каких-либо утвержденных инструкций или согласительных документов (консенсусов), а исходя из конкретной клинической ситуации и собственного опыта.

Большинство национальных и международных рекомендаций по диагностике и лечению НП, принятых в 1996-2004 гг., опирались на соответствующий документ Американского торакального общества (АТО) [3]. В конце 2004 г. подобные рекомендации изданы в Украине [4]. В январе 2005 г. АТО опубликовало обновленную редакцию прежнего консенсуса, в которой содержатся принципиально новые подходы к диагностике и лечению НП [5]. В данной статье изложена современная трактовка данной проблемы.

В зарубежной и отечественной литературе для обозначения НП, развившейся у данной категории пациентов, используют термин «вентиляторассоциированная пневмония» (ВАП). Принципы лечения больных с НП, не находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и пациентов с ВАП сходны. В новых рекомендациях АТО предлагается выделять также больных с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи (ПСОМП). Это заболевание диагностируется у всех больных, которые:

• госпитализированы на 2 и более дней за предшествующие 90 дней;
• пребывали в домах длительного ухода (дома престарелых, инвалидов и др.);
• получали в предшествующие заболеванию 30 дней внутривенно антибиотики, химиотерапию или лечение по поводу ран;
• посещали клиники для проведения гемодиализа [6].

В соответствии с приведенным выше определением [1], больные с ПСОМП не относятся к лицам с НП. Однако спектр возбудителей этого заболевания и вероятность инфицирования антибиотикорезистентными бактериями сопоставимы с таковыми у больных с НП, поэтому при лечении пациентов с ПСОМП следует руководствоваться теми же принципами, что и при терапиибольных с НП.

Этиология НП во многом зависит от сроков возникновения заболевания. Различают раннюю и позднюю НП (табл. 1). Раннюю НП чаще всего вызывают пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, чувствительные к оксациллину, а также антибиотикочувствительные грамотрицательные энтеробактерии:

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens. Эти же микроорганизмы могут быть возбудителями и поздней НП, однако при этом существенно возрастает роль множественноустойчивых патогенов: Pseudomonas aeruginosa; K. pneumoniae, вырабатывающих бета-лактамазы расширенного спектра действия; Acinetobacter spp.; в ряде случаев – S. aureus, устойчивых к оксациллину, и Legionella pneumophila.

Диагностика НП остается сложной клинической проблемой. К сожалению, нет ни одного инструментального, лабораторного или клинического признака, при выявлении которого можно было бы уверенно диагностировать НП. При комбинации нескольких признаков возникает трудность иного порядка: с увеличением числа диагностических критериев снижается их чувствительность, а при уменьшении – специфичность. Другими словами, чем больше критериев нужно выявить у больного для постановки диагноза НП, тем у большего числа пациентов, это заболевание не будет диагностировано. И наоборот, чем меньше таких критериев, тем у большего числа больных с самыми разными заболеваниями ошибочно будет диагностирована НП.

Если взять за основу действующее определение НП [1], то у пациента со свежими очагово-инфильтративными изменениями в легких на рентгенограмме, имеющего два из трех критериев: лихорадка, лейкоцитоз и гнойное отделяемое из трахеобронхиального дерева, чувствительность перечисленных признаков для диагностики НП (по данным посмертного гистологического и культурального микробиологического исследований) равна 69%, специфичность – 75% [7].

Рентгенологическая верификация свежих (отсутствовавших ранее) очагово-инфильтративных изменений в легких обязательна для всех больных с подозрением на НП. Большое значение придается микробиологическим исследованиям, цель которых – выявление возбудителя (возбудителей) заболевания и определение чувствительности к антибиотикам. До начала антибактериальной терапии (АБТ) рекомендуется забор двух образцов венозной крови из двух разных вен (каждый образец у взрослых – не менее 20 мл крови). Микроорганизмы, выделенные из крови, рассматриваются как возбудители НП лишь в тех случаях, когда аналогичные бактерии обнаруживают в образцах из нижних отделов дыхательных путей.

Следует стремиться получить у всех больных качественный образец секрета из нижних отделов трахеобронхиального дерева. Образец мокроты считается пригодным для дальнейшего микробиологического исследования, если при микроскопии нескольких полей зрения с увеличением в 100 раз в каждом из них обнаруживается не менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и не более 10 клеток плоского эпителия. Значение других неинвазивных и инвазивных методов получения материала для микробиологических исследований (эндотрахеальная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж и др.) остается предметом дискуссий.

При лечении НП принципиально важно, чтобы антимикробная терапия с самого начала была адекватной. Рассматривать адекватность терапии можно с разных точек зрения: больного (сохранение жизни; полное/ неполное восстановление здоровья, длительность лечения, его стоимость и т.д.), врача (ущерб для репутации при неэффективности первоначально выбранного режима терапии и необходимости его замены, административные санкции при удлинении сроков госпитализации и др.), общества в целом (увеличение расходов на медицинское обслуживание, рост затрат на разработку новых антибиотиков, способных преодолевать известные механизмы устойчивости бактерий и пр.) [8]. Минимальные требования к назначению антибиотиков включают:

• адекватное дозирование;
• адекватную кратность применения;
• мониторирование, если представляется возможным, концентрации препарата в биологических средах;
• избежание нежелательных лекарственных взаимодействий и побочных реакций [9, 10].

Установлено, что при тяжелых НП (главным образом, ВАП) неадекватная на начальном этапе антимикробная терапия сопровождается достоверным увеличением летальности (табл. 2). Более того, последующая коррекция неадекватной терапии (после получения результатов микробиологического исследования) не улучшает результатов лечения [11].

В прежних рекомендациях АТО указывалось, что спектр вероятных возбудителей НП можно очертить при оценке следующих трех факторов: степени тяжести заболевания; наличия или отсутствия факторов риска, предрасполагающих к инфицированию теми или иными возбудителями; времени возникновения НП (ранняя или поздняя) [3]. Соответственно, выделялись три группы пациентов, для которых были разработаны режимы эмпирической АБТ. В новом консенсусе АТО указывается на отсутствие связи между степенью тяжести заболевания и этиологией НП [5]. Принципиальное значение имеют время возникновения заболевания и наличие или отсутствие факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями (панель). Алгоритм назначения стартовой АБТ у больных с НП (рис., табл. 3), дозы антибиотиков для лечения больных с поздней НП или с наличием факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями не зависят от сроков возникновения заболевания (табл. 4).

Через 48-72 часов после начала терапии возможны коррекция АБТ и переход на антибиотики более узкого спектра действия (согласно результатов микробиологических исследований). Если больной получал аминогликозиды, их можно отменить через 5-7 дней лечения (при условии хорошего клинического ответа на терапию). Общая продолжительность АБТ – 7-14 дней.

Література

1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике (пособие для врачей). М., 2005.
2. Внутрибольничные инфекции. Под ред. Р.П. Венцела. М., Медицина, 1979.
3. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies [consensus statement]. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: 1711-1725.
4. Фещенко Ю.І., Перцева Т.О., Дзюблик О.Я. та ін. Нозокоміальна пневмонія у дорослих: діагностика, лікування, профілактика (методичні рекомендації). К., Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, 2004.
5. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and health-care associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 171 (4): 388-416.
6. Tablan O.C., Anderson L.J., Besser R., et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: recommendations of the CDC and the HealthcareInfection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004; 53 (RR-3): 1-36.
7. Fabregas N., Ewig S., Torres A., et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate postmortem lung biopsies. Thorax 1999; 54: 867-873.
8. Березняков И.Г. Инфекции и антибиотики. Харьков., Константа, 2004, с. 80.
9. Kollef M.H. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin. Infect. Dis. 2000; 31 (Suppl. 4): S131-S138.
10. Kollef M.H., Sherman G., Ward S., Frazer V.J. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462-74.
11. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med. 1996; 22: 387-94.
12. Luna C.M., Vujacich P., Niederman M.S., et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111: 676-85.
13. Rello J., Gallego M., Mariscal D., et al The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156: 196-200.
14. Kollef M.H., Ward S. The influence of mini-BAL cultures on patient outcomes: implications for the antibiotic management of ventilator-associated pneumonia. Chest 1998; 113: 412-20.