Раціональна антибіотикотерапія бронхітів у педіатричній практиці

Хвороби органів дихання, що посідають одне з перших місць у структурі дитячої захворюваності, залишаються важливою проблемою педіатрії. При цьому одним із найпоширеніших інфекційних захворювань респіраторного тракту є бронхіт [1, 2]. Існує безліч невирішених питань, пов’язаних з етіологією та патогенезом цього захворювання. Це створює низку об’єктивних труднощів у виборі тактики терапії, зокрема у визначенні необхідності застосування антибіотиків.

В.П. Костроміна, О.О. Речкіна, відділення захворювань органів дихання у дітей Інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України, м. Київ

В.П. Костроміна Сучасна термінологія та класифікація бронхітів. Бронхіт – це запальне захворювання бронхів різноманітної етіології (інфекційної, алергічної, фізико-хімічної тощо). За даними низки авторів, рівень захворюваності серед дитячого населення коливається від 15 до 50%. Цей відсоток істотно зростає (до 50-90%) у дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання, особливо в екологічно несприятливих регіонах [3].
Виокремлюють такі клінічні форми бронхіту: гострий, рецидивуючий і хронічний [2, 4]. Гострий бронхіт (ГБ) – гостре запалення слизової оболонки трахеобронхіального дерева, що зазвичай завершується повним вилікуванням та відновленням функцій. Здебільшого ГБ є одним із проявів гострого респіраторного захворювання вірусної, бактеріальної, грибкової, паразитарної чи змішаної етіології. Існує також ГБ хімічної, алергійної та іншої неінфекційної природи. Гострий бронхіт, якщо він не супроводжується клінічно вираженими ознаками обструкції, прийнято позначати як гострий простий бронхіт. Зустрічається ця форма в будь-якому віковому періоді життя людини. На відміну від простого гострий обструктивний бронхіт характеризується тим, що запалення слизової оболонки бронхів супроводжується звуженням і/або закупоркою дихальних шляхів за рахунок набряку й гіперплазії слизової оболонки, гіперсекреції слизу чи розвитку бронхоспазму. Можливий поєднаний характер бронхообструкції. Обструктивний бронхіт частіше реєструється в дітей раннього віку (до 3 років), при цьому він переважно зумовлений гіперсекрецією в'язкого й густого слизу та гіперплазією слизової оболонки. Бронхоспазм більш характерний для дітей старше 4 років. Однією з клінічних форм гострого запалення слизової оболонки бронхів є бронхіоліт. Він являє собою клінічний варіант гострого обструктивного бронхіту, але на відміну від останнього характеризується запаленням слизових оболонок дрібних бронхів і бронхіол. Цим визначаються клінічні особливості захворювання, його тяжкість і прогноз. Гострий бронхіоліт спостерігається в ранньому віці з частотою 3-4 випадки на рік на 100 дітей перших 2 років життя.
Рецидивуючий бронхіт (РБ) – захворювання бронхів із повторенням епізодів гострого бронхіту 2-3 рази на рік протягом 1-2 років на фоні гострих респіраторних інфекцій [4]. Це епізоди бронхіту тривалістю клінічних проявів 2 тиж і більше. Фази патологічного процесу – загострення та ремісія. Загострення РБ клінічно протікає у вигляді гострого простого чи обструктивного бронхіту, рідше – як епізоди повторного бронхіоліту. У дітей РБ зустрічається в будь-якому віковому періоді дитинства, але частіше реєструється у 4-7 років.
Найбільш часто у дітей виявляються гострі бронхіти, однак певні труднощі в діагностиці та лікуванні становить хронічний бронхіт (ХБ) [5, 6] – хронічне розповсюджене ураження бронхів із повторними загостреннями, морфологічною перебудовою секреторного апарату слизової оболонки, розвитком склеротичних змін у більш глибоких шарах бронхіальної стінки. Він характеризується наявністю продуктивного кашлю протягом кількох місяців упродовж 2 років, постійними різнокаліберними вологими хрипами та збереженням у фазі ремісії ознак порушення вентиляції легень. Розрізняють первинний та вторинний хронічні бронхіти.
Первинний ХБ – хронічне розповсюджене запальне ураження бронхів, що протікає з повторними загостреннями. Справжня поширеність захворювання невідома і значно відрізняється від даних офіційної статистики у зв'язку з нечіткими критеріями його діагностики в дітей [7]. Існування такої окремої нозологічної форми в дитячому віці дискутується, оскільки практично не вдається діагностувати хронічний бронхіт у дітей, який відповідав би наведеному визначенню й критеріям діагностики у дорослих. Це пояснюється тим, що в дитячому віці ще відсутні чи не встигають реалізуватися ті фактори ризику, які відповідальні за розвиток ХБ у дорослих (паління, забруднення атмосфери, виробничі шкідливості тощо). Більш реальне виявлення цього захворювання в підлітковому віці за умови тривалого впливу причинно-значущих факторів розвитку ХБ [8].
Вторинний ХБ є складовою частиною багатьох хронічних хвороб легень, у тому числі хронічної пневмонії і муковісцидозу, деяких системних і спадкових захворювань, вад розвитку легень і бронхів, синдрому циліарної дискінезії, синдрому хронічної аспірації їжі тощо.
Удосконалення терапевтичної тактики при гострих і хронічних бронхітах є однією з важливих і дотепер не вирішених проблем. При цьому питання необхідності призначення й вибору антибактеріального препарату становить для лікаря складне завдання.
Етіологія бронхітів. Причинами гострого і рецидивуючого бронхітів у переважній більшості випадків є інфекційні агенти: віруси, бактерії та вірусно-бактеріальні асоціації [2, 4, 9]. Натепер відомо близько 200 вірусів і 50 різних бактерій, що можуть бути етіологічно причетними до розвитку бронхітів у дітей. Етіологічна структура хвороб органів дихання у дітей має свої особливості залежно від форми, тяжкості захворювання й віку дитини, що необхідно враховувати при вирішенні питання про призначення антибіотиків.
Найчастіше збудником гострого бронхіту є вірусна інфекція [1, 2, 9]. У дітей раннього віку збудниками гострого бронхіту здебільшого є респіраторно-синцитіальний вірус (RS-вірус) і вірус парагрипу III типу, а також цитомегаловірус, риновіруси, вірус грипу. У старшому віці бронхіт викликають аденовіруси, збудники грипу, кору, мікоплазми. При цьому віковий та епідеміологічний аспекти відіграють у розвитку бронхіту неабияку роль [10, 11].
Бактерії, що здатні викликати розвиток гострого бронхіту, також дуже різноманітні. Разом із тим етіологічна структура гострих позалікарняних і внутрішньолікарняних захворювань істотно різниться [2, 9]. В етіології позалікарняних бронхітів, тобто таких, що розвинулися у звичайних умовах життя дитини, бере участь великий спектр збудників: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophylus influenzae (продукує β-лактамази), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus тощо. Для них характерний гострий початок із вираженою температурною реакцією, інтоксикацією, кашлем і досить вираженими фізикальними проявами. Атипові бронхіти характеризуються малосимптомним підгострим початком із нормальною чи субфебрильною температурою, відсутністю інтоксикації. Найтиповішим симптомом є сухий непродуктивний нав'язливий кашель. Атипові позалікарняні бронхіти спричиняються Chlamydia pneumoniae або Mycoplasma pneumoniae [10, 11]. У разі мікоплазменої етіології захворювання в його дебюті може спостерігатися респіраторний синдром при нормальній чи субфебрильній температурі. При хламідійній етіології, особливо у дітей перших місяців життя, у половині випадків зустрічається кон'юнктивіт, а кашель носить кашлюкоподібний характер. Спостереження багатьох авторів свідчать, що етіологічна значущість хламідій і мікоплазм, що є внутрішньоклітинними збудниками інфекцій, значно більша, ніж передбачалося раніше, і може становити від 25 до 40%, причому вона найбільш висока в перші місяці життя і після 10 років [12].
Найбільш частою причиною розвитку гострого обструктивного бронхіту є RS-вірус, що у дітей перших місяців життя уражає нижні дихальні шляхи (75-85% випадків), та вірус парагрипу III типу [9]. Для цих інфекцій характерні спалахи хвороби навесні та восени. На частку риновірусної, ентеровірусної, аденовірусної, мікоплазменої інфекцій припадає не більше 10% випадків гострого обструктивного бронхіту під час епідемічних спалахів або спорадичних епізодів.
У розвитку рецидивуючого бронхіту в дітей найбільш важливим фактором є також гостра респіраторна вірусна інфекція, особливо при частих захворюваннях у перші 2-3 роки життя, або перенесені в ранньому віці гострі бронхіти. У старшому віці значну роль відіграє масивна вірусно-бактеріальна інфікованість і/або персистенція опортуністичної мікрофлори [4, 13]. За даними деяких авторів [4], практично ніколи не буває захворювання суто вірусного походження – вірус є поштовхом, тригером для початку розвитку хвороби.
Етіологія формування хронічного бронхіту також різноманітна – це вірусні асоціації, вірусно-мікоплазмені, вірусно-бактеріальні, вірусно-бактеріально-грибкові та персистенція опортуністичної інфекції. Багаторічний клініко-бактеріологічний моніторинг, проведений у НДІ педіатрії НЦЗД РАМН, дозволив установити, що мікробний спектр при хронічних бронхолегеневих захворюваннях у дітей в періоді загострення представлений переважно двома пневмотропними мікроорганізмами. Haemophylus influenzae є домінуючим причинним фактором інфекційного процесу, складаючи 61-70%, з яких у 27% випадків цей збудник знаходиться в асоціації із пневмококом [5, 14]; на другому місці – пневмокок (виділяється у 35% хворих). Значно рідше визначається участь в етіології хронічного запалення Branchamella catarrhalis (4-10%), Рrоtеus mirabilis (2,2%), Klebsiella pneumoniae (1,1%), Streptococcus pyogenes (1,1%), Stарhуlососсus aureus (0,1%). Приблизно у третини хворих виявляється асоціація цих мікробів, що зумовлює більш тяжкий перебіг захворювання [6].
Місце антибіотиків у лікуванні гострих бронхітів. Враховуючи вищезазначене, найбільш складним у тактиці лікування бронхітів слід визнати питання про призначення та вибір антибактеріальної терапії. Значна роль вірусів в етіології хвороби, переважання легких форм, самолікування порушують питання про доцільність використання антибіотиків у терапії гострих бронхітів. І це питання широко обговорюється. Так, за даними В.К. Таточенка [15], при гострих респіраторних вірусних інфекціях (ГРВІ) у дітей антибактеріальна терапія потрібна всього в 6-8% випадків, що супроводжуються бактеріальними ускладненнями. Однак, на жаль, частота призначення антибактеріальних препаратів у дітей значно перевищує цю цифру, досягаючи в поліклініках 65-85%, у стаціонарах – 98%.
Разом із тим результати проведених досліджень переконливо показали, що включення антибіотиків у комплексну терапію неускладнених ГРВІ не оптимізує процес лікування. Так, у групі дітей, які отримували антибіотики, порівняно з тими, яким призначали аналогічне лікування, але без включення в нього антибіотиків, тривалість захворювання збільшилася на 40%. При цьому в групі дітей, які отримували антибіотики, у 3,5 разу рідше спостерігалося видужання на 7-й день лікування та у 2,5 разу частіше – ускладнення і прогресування захворювання. Крім того, в них у 8,8 разу частіше виникали побічні дії [16].
Сьогодні проблема нераціональної антибіотикотерапії набула глобального характеру. Лише протягом одного року в США було зареєстровано 6,5 млн призначень дітям антибіотиків із приводу ГРВІ і 4,7 млн – при гострому бронхіті, причому здебільшого ці препарати не були показані. Антибіотики дітям при ГРВІ призначають у різних країнах із частотою 16-80%: у Франції цей показник дорівнює 24% [16], у США – 25% [17]. У Канаді серед дітей з фебрильною температурою антибіотики були призначені 38% хворим із бронхіолітом, 24% – з обструктивним бронхітом і 14 % – з ознаками тільки ГРВІ [18].
Вивчення тактики антибактеріальної терапії при бронхіті на поліклінічній ділянці показало високу (66%) частоту їх застосування. Частота призначення антибіотиків була однакова у дітей 1-2 років, коли «атипова» етіологія малоймовірна, і в дошкільному віці, коли її роль збільшується. Більш того, вибір стартового препарату для лікування бронхіту дільничним лікарем свідчить про нераціональність призначення антибіотиків: половина дітей одержували пеніциліни, 25% – ко-тримоксазол і 20% – макроліди [19].
Часте призначення антибіотиків при бронхітах вірусної етіології лікарі мотивують необхідністю профілактики бактеріальних ускладнень. Але клінічне рандомізоване вивчення переконливо доводить, що їх застосування не запобігає розвитку ускладнень, не прискорює зникнення основних симптомів гострого бронхіту і не чинить істотного впливу на перебіг хвороби з двох причин [20]. По-перше, бактеріальні ускладнення розвиваються, як правило, швидко, вже в перший день захворювання, на фоні викликаних вірусами порушень мукоциліарного кліренсу і короткочасної імуносупресії, тож їхня відсутність на початку хвороби дозволяє прогнозувати її сприятливий подальший перебіг. По-друге, пригнічуючи ріст чутливої мікрофлори, вони відкривають шлях для заселення дихальних шляхів стійкою флорою, підвищуючи в 2 рази частоту таких ускладнень, як отит і пневмонія.
Окрім того, широке необґрунтоване застосування антибіотиків сприяє появі резистентних штамів збудників. Багато дослідників [16, 21, 22] уважають, що якщо сьогодні антибіотики є препаратами, що рятують життя, то у найближчому майбутньому людство може втратити ці цінні лікарські засоби. Дані, накопичені фахівцями різних країн, свідчать про поширення та зростання ролі стійких штамів мікроорганізмів (пневмокока, гемофільної палички) при різних інфекціях верхніх і нижніх дихальних шляхів. Однак при виборі адекватної антибіотикотерапії варто орієнтуватися на регіональні дані про резистентність мікроорганізмів.
Відомо, що діти можуть бути носіями антибіотикорезистентних бактерій, навіть якщо вони до цього не приймали антибактеріальні препарати. Резистентні бактерії можуть передаватися від одних дітей іншим [16].
У прийнятій в Канаді Всесвітній декларації по боротьбі з антимікробною резистентністю вказано, що резистентність до антибіотиків корелює з їхньою клінічною неефективністю, ця проблема створюється людиною, і тільки людина може її вирішити, а необґрунтоване застосування антибіотиків населенням, неправильні уявлення й недооцінка проблеми резистентності лікарями та фармацевтами, які призначають антибіотики, можуть призвести до поширення резистентності [23].
Ця проблема особливо актуальна для педіатрії, оскільки саме дітям найчастіше призначають антибіотики. На частоту призначення цих засобів нерідко впливають батьки, які прагнуть якнайшвидшого повернення дітей до школи. Було визначено, що лікарі призначають антибіотики в 65% випадків, якщо батьки наполягають на цьому, і тільки в 12% – якщо ні. Досить часто батьки консультуються з кількома лікарями, віддаючи перевагу рекомендаціям тих із них, хто радить лікувати дитину антибіотиками. Суттєво впливає також фактор вартості лікарських препаратів: чим вони дорожчі, тим вважаються більш ефективними. Водночас батьки не завжди поінформовані про небажані ефекти антибіотиків, у тому числі про колонізацію організму дитини антибіотикорезистентними мікроорганізмами.
Дослідники також повідомляють, що застосування антибіотиків на першому році життя може підвищувати ризик розвитку астми у подальшому. Фактично із кожним новим курсом лікування антибіотиками ризик може зростати. Автори скористалися результатами семи досліджень за участю 12 082 дітей. Аналіз даних дослідження показав, що діти, які були проліковані антибіотиками, у майбутньому занедужували астмою в 2 рази частіше, ніж ті, хто не отримував такого лікування. Аналіз даних інших п'яти досліджень (27 167 дітей), у яких враховували тривалість прийому антибіотиків, показав, що кожен наступний курс антибіотиків, прийнятий дитиною у віці до року, підвищував ризик розвитку астми в дитячому віці в 1,16 разу. Застосування антибіотиків асоціюється з цілою низкою негативних ефектів, зокрема, вони несприятливо впливають на функціонування імунної системи, а також знищують корисні бактерії в кишечнику.
Такі негативні сторони нераціонального призначення антибактеріальних препаратів при бронхітах у дітей.
Разом із тим, за даними, наведеними у Державній доповіді про стан здоров'я населення Росії, захворювання органів дихання залишаються провідною причиною смерті дітей першого року життя (21,8 на 10 000 народжених) і дітей від 1 до 4 років (55,6 на 100 тис. дітей цього віку порівняно з 2,6 на 100 тис. дітей віком від 5 до 9 років) [22]. Найбільш поширеною причиною смерті є пневмонія – основне ускладнення бронхіту в ранньому дитячому віці. Встановлено, що в 50% випадків приводом для госпіталізації дітей раннього віку до стаціонару є гостра респіраторна патологія.
Безумовно, ця ситуація потребує вирішення, передусім шляхом створення раціональних рекомендацій з антибактеріального лікування дітей із бронхітами і їх неухильним упровадженням у практику.
Антибіотикотерапія при гострих бронхітах. Гострий бронхіт – це клінічний діагноз, що його зазвичай ставлять пацієнту з такими симптомами: кашель, харкотиння, незначна лихоманка і відчуття дискомфорту в грудній клітці; іноді цьому передують симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів. Якщо раніше пацієнт був здоровий і в нього були відсутні захворювання легень, то в 95% випадків причиною гострого бронхіту є вірусна інфекція. Захворювання швидко минає, хоча кашель може продовжуватися до 3 тиж у 50% випадків і більше 4 тиж – у 25%.
Згідно з наказом МОЗ України [24] етіологічна терапія призначається з урахуванням того, що в 90-92% випадків причиною гострого бронхіту є вірусна інфекція, тому сучасне етіотропне лікування повинне включати специфічну противірусну терапію та мінімізувати застосування антибіотиків.
Антибактеріальна терапія при гострому бронхіті показана дітям перших 6 місяців життя при тяжкому перебігу бронхіту (нейротоксикоз та ін.); наявності обтяжливого преморбідного фону (пологова травма, недоношеність, гіпотрофія тощо), активних хронічних вогнищ інфекції (тонзиліт, отит та ін.); підозрі на нашарування бактеріальної інфекції (лихоманка з температурою тіла вище 39 ^oС, слабкість, відмова від їжі, виражені симптоми інтоксикації, наявність задишки, асиметрія хрипів, лейкоцитоз та прискорена швидкість осідання еритроцитів). Затяжний перебіг захворювання, особливо при підозрі на внутрішньоклітинну природу збудника, також є показанням для проведення антибактеріальної терапії. Також варто вважати показанням бронхіоліт, смертність від якого сягає 1-3%.
Вибір антибактеріальної терапії для лікування інфекції нижніх відділів респіраторного тракту практично завжди здійснюється емпірично. При цьому він ґрунтується на рекомендаціях емпіричної стартової терапії з урахуванням вірогідної етіології захворювання та чутливості ймовірного збудника в конкретному регіоні. Крім того, при виборі антибактеріального препарату необхідно враховувати низку чинників: вік дитини, індивідуальну переносимість, позалікарняний чи внутрішньолікарняний (госпітальний) характер зараження, особливості клінічної картини хвороби (типова, атипова), характер перебігу (затяжний, рецидивуючий), ефективність попередньої терапії.
Найбільш прийнятою практикою є призначення при типовій картині гострого бронхіту антибіотиків широкого спектру дії. Наразі фармацевтична промисловість пропонує великий арсенал антибактеріальних пероральних препаратів широкого спектру дії. При цьому одним із базисних засобів, здатних пригнічувати на ранніх стадіях розвиток інфекції у верхніх і нижніх дихальних шляхах, є амоксицилін (у т.ч. з клавулановою кислотою). Встановлена висока ефективність препаратів проти основних збудників запалення дихальних шляхів – S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae, M. catarrhalis і S. aureus. До того ж амоксицилін/клавуланат також високоактивний проти таких анаеробів, як Bacteroides, Prevotella і Fusobacterium, що зазвичай виявляються в дітей при супутніх захворюваннях органів дихання – хронічних тонзилітах і синуситах [26].
Заслуговують на увагу дані про те, що за останні 15 років з часу створення аугментину до препарату залишаються чутливими штами H. influenzae, що активно продукують β-лактамазу. Певним чином це стосується таких мікроорганізмів, як Moraxella (Branchamella) catarrhalis, що вважалися до кінця 70-х років нешкідливими коменсальними бактеріями. Аналогічна ситуація спостерігається щодо S. pneumoniae, що останнім часом став лідером серед інших патогенів, які обумовлюють розвиток бронхолегеневих захворювань як у дорослих, так і в дітей.
Альтернативними препаратами (при неефективності протягом 24-48 год терапії, непереносимості) можуть стати антибактеріальні засоби цефалоспоринового ряду (цефалексин, цефадріксил, цефазолін, цефаклор, цефатоксим, цефтріаксон) і макроліди (азитроміцин, рокситроміцин, спіраміцин тощо).
При атипових бронхітах, затяжному перебігу бронхіту препаратами вибору є макроліди [27, 28].
Альтернативним лікуванням гострого бронхіту може бути застосування антибіотиків місцевої дії [29]. Інгаляційна форма препарату дозволяє доставити активну субстанцію в адекватній терапевтичній дозі в уражену ділянку слизової оболонки респіраторного тракту. До поширення інфекційного процесу головне завдання лікування полягає в досягненні оптимального місцевого ефекту, що дозволить у подальшому уникнути застосування системної антибіотикотерапії. Тому при лікуванні інфекційно-запальних процесів слизової оболонки носоглотки, верхніх та нижніх дихальних шляхів слід застосовувати інгаляційні антибактеріальні препарати, наприклад фузафунгін (Біопарокс) [29, 30].
Антибіотикотерапія при рецидивуючих та хронічних бронхітах. Діагноз «хронічний бронхіт» встановлюється за наявності сильного кашлю з виділенням слизу, причому загальна кількість днів захворювання повинна перевищувати 3 міс протягом двох років поспіль. На відміну від гострого бронхіту такі загострення потрібно лікувати антибіотиками [5, 8, 14]. Метааналіз 9 досліджень ефективності антибіотиків показав необхідність їх призначення при лікуванні загострень хронічного бронхіту, оскільки саме при цій патології у хворих переважають бактеріальні збудники.
Отже, абсолютним показанням для призначення антибіотиків при рецидивуючих і хронічних бронхітах є загострення інфекційно-запального процесу в бронхах [5, 12]. Гемофільна паличка, що є переважним збудником при загостренні хронічного бронхіту, зберігає чутливість до амоксициліну, амоксициліну/клавуланату, азитроміцину, препаратів аміноглікозидної групи, цефалоспоринів ІІ-ІІІ поколінь. Практично всі штами гемофільної палички мають резистентність до оксациліну (84%), олеандоміцину (97%), лінкоміцину (100%), що підтверджує недоцільність їх застосування в цих випадках. В останні роки різко знизилася чутливість до еритроміцину й інших макролідів (36-38%). Другий за етіологічною значущістю інфекційний агент – пневмокок зберігає високу чутливість до препаратів пеніцилінового ряду, нових макролідів, цефалоспоринів І покоління, лінкоміцину, проте має природну резистентність до аміноглікозидів. Серед штамів M. сatarrhalis резистентність до пеніцилінів становить 70-80%.
Найбільш адекватне лікування ґрунтується на результатах визначення чутливості виділеного мікроба до антибіотиків. При неможливості одержання антибіотикограми, тяжкому перебігу загострення, вираженій активності інфекційно-запального процесу в бронхах, наявності бронхоектазів і/або гнійного ендобронхіту етіотропну терапію загострення хронічного бронхіту починають з урахуванням виду можливого збудника препаратами широкого спектру дії (таблиця) [24].
Залежно від етіології захворювання і його тяжкості за необхідності можна комбінувати шляхи введення препаратів: внутрішньовенно, внутрішньом'язово, усередину, ендобронхіально. Рекомендується застосовувати східчастий метод лікування. Пропонують також використовувати пролонговані форми антибіотиків, що дозволяють скоротити кратність уведення.
Складність вибору антибіотиків при хронічній патології полягає в необхідності повторних курсів лікування з огляду на часті загострення. Такі курси можуть сприяти розвитку резистентності етіологічно значущих бактерій, зниженню ефективності антибіотиків, підвищенню ризику побічних і алергійних реакцій. Слід зазначити, що при збереженні активності хронічного запального процесу в бронхах ерадикація бактерій може випереджати розвиток клінічного ефекту.
Необхідно також зупинитися на таких питаннях антибіотикотерапії, як тривалість курсу, критерії ефективності застосування антибіотика тощо. Так, адекватність вибору стартової антибактеріальної терапії та її ефективність оцінюються насамперед за динамікою температурної реакції і зменшенням проявів інтоксикації, поліпшенням самопочуття, появою апетиту, зниженням частоти дихання і пульсу протягом перших 24-48 год лікування. Збереження лихоманки і симптомів інтоксикації на фоні лікування антибіотиком протягом цього часу свідчить про відсутність ефекту від проведеної терапії і вимагає зміни антибактеріального препарату на альтернативний [2, 6, 15]. У всіх інших випадках антибіотики варто застосовувати до видужання, що визначається клінічними показниками. Тривалість антибактеріальної терапії визначається термінами повної елімінації збудника, що при неускладненому перебігу бронхіту досягається через 5-7 днів застосування антибактеріальних засобів, при бронхітах атипового ґенезу – не менше 10-14 днів [27, 28]. Винятком є азитроміцин, тривалість лікування яким становить 3-5 днів.
Не слід призначати антибіотики разом з антигістамінними препаратами, тому що останні не запобігають сенсибілізації і розвитку алергійної реакції, а лише послаблюють її прояв. Не варто застосовувати антибіотики в комбінації з ністатином або іншими протигрибковими препаратами, позаяк кандидоз є однією з форм дисбактеріозу, а ефективність ністатину в пацієнтів без імунодефіциту не доведена. Застосування антигістамінних і протигрибкових препаратів разом з антибіотиками призводить до поліпрагмазії і необґрунтованих економічних витрат.

Слід підкреслити, що прогрес наших знань про бактеріальні респіраторні захворювання і розширення спектра антибактеріальних засобів дозволяють істотно покращити їх прогноз. Сьогодні перед лікарями постає завдання якнайбільше звузити показання для антибактеріального лікування, спростити його, зробити цілеспрямованим і менш травмуючим, більш безпечним і дешевим. Експертами ВООЗ були визначені такі необхідні кроки як для лікарів та медичних працівників, так і для пацієнтів:
• покращання діагностики захворювання;
• вибір для лікування пацієнта препарату, ефективного щодо характерного збудника захворювання;
• застосування антибіотика за необхідності;
• дотримання необхідної тривалості лікування та правильного дозування;
• інформування пацієнта про захворювання, при яких застосовуються антибіотики;
• необхідність чіткого виконання призначеного лікарем режиму лікування.
Педіатри повинні виробити систему самоконтролю, яка дозволила б скоротити зайве використання антибактеріальних засобів, зменшила б травматизацію та інші небажані прояви їх застосування. Сучасна стратегія лікування бронхітів у дітей повинна базуватися, з одного боку, на точних показаннях та адекватному виборі найбільш ефективного препарату, а з іншого – на відмові від необґрунтованого призначення антибіотиків з метою мінімізації їх використання взагалі, у тому числі при бронхітах у дітей.

Література
1. Козловский А.А., Зарянкина А.И. Бронхиты у детей. Методические рекомендации, 2005.
2. Самсыгина Г.А. Антибиотики в лечении острых бронхитов у детей // Лечащий врач. – 2001. – № 1. – С. 12-16.
3. Ярощук Л.Б. Особенности клиники и течения бронхолегочных заболеваний у детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Киев, 1997. – 18 с.
4. Сучасні підходи до діагностики, профілактики рецидивуючих і хронічних бронхітів у дітей / Антипкін Ю.Г., Арабська Л.П., Смірнова О.А. та співавт. – Київ, 2003. – 122 с.
5. Волков И.К. Диагностика и терапия хронических бронхитов у детей // Доктор. – 2003. – № 12.
6. Смирнова М.О., Розинова Н.Н. Хронический бронхит у детей: определение, клинические варианты // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2004.
7. Новиков Ю.К. Инфекционное поражение дыхательных путей. – 2006.
8. Климанская Е.В., Возжаева Ф.С., Андрющенко Е.В., Сосюра В.Х. Стратегия и тактика лечения хронических воспалительных заболеваний легких у детей // Рос. педиатр. журнал. – 1998. – № 6. – С. 22-25.
9. Самсыгина Г.А. Охлопкова К.А., Суслова О.В. Этиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии // Антибиотики и химиотерапия. – 2000. – № 11. – С. 29-30.
10. Сафронова Н.Н., Геппе Н.А. Современные подходы к терапии бронхов у детей // Медицинская помощь. – 2000. – № 6. – C. 1-2.
11. Кобец Т. Патогенетическая терапия острых бронхитов у детей // Medicus Amicus. – 2005. – № 5.
12. Белобородов В.Б. Роль азитромицина в лечении острых инфекций нижних дыхательных путей // РМЖ. – 2006. – Т. 14. – № 7. – С. 530-537.
13. Таточенко В.К., Катосова Л.К. Антибиотики при бактериальных ОРЗ у детей // Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – № 9. – С. 13-18.
14. Платонова М.М., Середа Е.В., Катосова Л.К. Клиническое значение грибково-микробных ассоциаций и антибактериальная терапия при хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания у детей.
15. Таточенко В.К. Безопасно и целенаправленно. Антибактериальное лечение острых заболеваний дыхательных путей у детей // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. – 2000. – № 2 (17).
16. Майданник В.Г., Поскрипко Ю.А. Две стороны одной медали? Нерациональная антибиотикотерапия и антибиотикорезистентность // Medicus Amicus. – 2005.
17. Chalumeneau M., Salannave B., Assathiany R. et al. Connaisance et application par des pediatres de ville de la conference de concensus sur les rhinopharyngites aigues de i'enfant. Arch Pediatr 2000; 7 (5): 481-488.
18. Thrane N., Steffensen F., Mortensen J.T. et al. A population-based study of antibiotic prescriptions for Danish children. Pediatr Infect Dis J 1999; 18 (4): 333-337.
19. Федоров А.М., Таточенко В.К., Зубович А.И. О тактике антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей на поликлиническом участке // Медицинский научный и учебно-методический журнал. – 2005. – № 25 (апрель). – С. 276-289.
20. Nyquist A.C., Gonzales R., Steiner J.F. Назначение антибиотиков детям при простудных заболеваниях, респираторных инфекциях и бронхите. JAC 2001; 47: 605-610.
21. Страчунский Л.С. Антибиотики для лечения внебольничных инфекций: реальная или кажущаяся широта выбора. IX съезд педиатров России. Тез. докл., 2001.
22. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». – М., 2002.
23. Всемирная Декларация по борьбе с антимикробной резистентностью. – Канада, 2000.
24. Протокол лікування дітей з гострими бронхітами. Додаток № 2 та Протокол лікування дітей з хронічними бронхітами. Додаток № 5 до Наказу МОЗ України № 18 «Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча пульмонологія» від 13.01.2005 р. – Київ, 2005 – с. 58.
25. Самсыгина Г.А., Саидова Н.А. Показания и противопоказания к проведению антибактериальной терапии при острой инфекции респираторного тракта у детей // Consilium Med. – 2004.
26. Запрудов А.М. Аугментин в педиатрической практике // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 1998. – № 2. – С. 55-60.
27. Заплатников А.П., Коровина Н.А. Клинические аспекты применения макролидов при лечении инфекций органов дыхания у детей // РМЖ. – 2006. – Т. 14. – № 19. – С. 1333-1336.
28. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. Макролиды при инфекциях дыхательных путей у детей: современные представления о механизмах действия // Инфекции дыхательной системы. – 2006. – Т. 8. – № 1.
29. Костроміна В.П., Речкіна О.О., Ярощук Л.Б. Місцева антибактеріальна терапія в лікуванні запальних захворювань дихальних шляхів // Педіатрія, акушерство, гінекологія. – 2004. – № 1. – С. 53-56.
30. Костроміна В.П., Речкіна О.О., Усанова В.О. Сучасні підходи до лікування захворювань органів дихання у дітей (методичні рекомендації) // Укр. пульмон. журнал. – 2005. – № 3. – С. 68-72.