Одышка: жажда воздуха. Объективный подход к субъективному ощущению

Из множества симптомов, присущих заболеваниям внутренних органов, одышка – одна из главных причин, побуждающих человека обратиться к врачу [4, 55, 56]. Так, по данным эпидемиологического исследования, проведенного Американским торакальным обществом [5, 55], в США ежегодно к медицинской помощи прибегает более 17 млн. человек, страдающих одышкой. Наряду с болью в спине и общим недомоганием этот симптом фиксируется у трети госпитализированных больных и является одной из самых распространенных жалоб.

Актуальность изучения одышки подтверждает и тот факт, что в 2005 г. Европейское респираторное общество (ЕРО) посвятило ее различным аспектам отдельный интерактивный образовательный курс. Одному из авторов этой публикации посчастливилось побывать на обучающем семинаре ЕРО «Одышка: от физиологии к лечению», проходившем в апреле 2005 г. во Флоренции. Участие в этом форуме побудило нас к обсуждению данной проблемы с украинскими коллегами, а также положило начало собственным исследованиям.

История вопроса

Изучение субъективного ощущения затрудненного дыхания с научной точки зрения проводилось еще в ХІХ в. Немалый вклад в решение этой проблемы сделал Н.А. Миславский, с именем которого связано открытие дыхательного центра [55].

В середине ХХ в. большинство работ, посвященных одышке, фокусировалось на изучении влияния механической нагрузки на респираторные симптомы [28]. И хотя допускалось, что может быть несколько качественно различающихся между собой видов одышки, ее преимущественно определяли как ощущение усилия при дыхании [5].

В 1984 г. междисциплинарная группа Национального института сердца, легких и крови (США) внедрила новые методологические подходы к количественной оценке дыхательных ощущений и вплотную подошла к пониманию нейробиологических механизмов, их вызывающих [2]. Впервые в истории изучения одышки процесс дыхания рассматривался с позиций такой же сенсорной системы, как зрение, слух или обоняние.

В последнее десятилетие приоритетными в изучении данной проблемы стали несколько направлений. Актуальным является исследование различий в ощущениях, объединенных под термином «одышка», и составление «словаря одышки», призванного облегчить взаимопонимание между пациентами и медицинским персоналом [51]. Большое значение также придается определению роли рецепторов легких и грудной клетки в формировании чувства дыхательного дискомфорта [41].

Внедрение в научную практику позитрон-эмиссионной томографии и ядерно-магнитного резонанса позволяет вести дальнейшие исследования по уточнению локализации мозговых центров, ответственных за восприятие дыхательных ощущений [16, 46].

Еще одним приоритетом следует считать изучение причин и механизмов функциональных ограничений, к которым приводит одышка у пациентов [31, 32].

Для клиницистов особенно важна разработка достоверных методов оценки одышки и совершенствование способов ее коррекции. Не вызывает сомнений, что любые изыскания, связанные с одышкой, должны осуществляться с учетом неразрывной взаимосвязи физиологических, психологических и социальных факторов [4].

Определение

На протяжении нескольких столетий у одышки было много определений, которые в широком понимании сводились к одному – затрудненное дыхание или потребность в большей его интенсивности [54]. На наш взгляд, наиболее емким и современным является определение, приведенное в согласительном заявлении Американского торакального общества по механизмам, оценке и лечению одышки, в котором учтена взаимосвязь между физиологическими и поведенческими факторами, вызывающими дыхательный дискомфорт, равно как и спектр фраз, используемых пациентами для описания своих ощущений.

Одышка – это понятие, характеризующее субъективное переживание дискомфорта при дыхании, объединяющее качественно различные ощущения, отличающиеся по интенсивности. Это чувство является результатом взаимодействия множества факторов: физиологических, психологических, социальных и внешней среды – и может вызывать вторичные физиологические и поведенческие реакции [5].

Иными словами, одышка – это сложное и едва ли до конца понятное ощущение, которое может описать лишь тот, кто сам хоть однажды его испытал. И все же, несмотря на относительную «ненаучность» такого заключения, следует попытаться описать одышку с помощью количественных характеристик так, чтобы это можно было измерить.

Механизмы возникновения одышки

Акт дыхания уникален тем, что изо всех жизненно важных функций лишь он регулируется не только командами из автоматического центра, локализованного в продолговатом мозге, но и волевыми сигналами, инициированными в коре.

Респираторная система функционирует для того, чтобы обеспечить метаболические потребности организма. Дыхательная двигательная активность исходит из кластера мотонейронов продолговатого мозга. Эфферентные импульсы активируют дыхательную мускулатуру, приводя к увеличению объема грудной клетки, раздуванию легких, тем самым, устанавливая должный объем вентиляции, в результате чего достигается необходимая концентрация кислорода, углекислого газа и ионов водорода в крови и тканях [4, 5].

Афферентные хеморецепторы (центральные и периферические), механорецепторы дыхательных путей, паренхимы легких, мышц грудной клетки и диафрагмы обеспечивают сенсорную обратную связь через блуждающий, диафрагмальный и межреберные нервы к спинному, продолговатому мозгу и высшим нервным центрам [4]. При этом происходит как непосредственное «оповещение» высших мозговых структур о состоянии гомеостаза, так и косвенное осознание моторной дыхательной активности через передачу эфферентной копии сигнала из продолговатого мозга в высшие нервные центры [44]. Все это может играть существенную роль в формировании чувства одышки. Характеристика афферентных путей передачи чувственного восприятия дыхания приведена в таблице 1.

Ощущение одышки может возникать как у здоровых людей (например, при чрезмерной физической нагрузке), так и при патологии.

Физиологические механизмы одышки связаны с такими структурно-функциональными элементами системы регуляции дыхания, как мышечные волокна [1, 12, 33, 52], механорецепторы грудной клетки [13, 15, 50] и легких [26], хеморецепторы [5, 8, 9, 34].

К патофизиологическим механизмам одышки относятся:

• нейровентиляторная диссоциация и изменения дыхательной мускулатуры [10, 13, 15, 42, 43, 50];
• усиливающаяся потребность в вентиляции [11, 14];
• патологическое сопротивление вентиляции [5];
• психологические эффекты и изменения в высших мозговых центрах [1, 5, 17, 24, 49].

Вышеперечисленные механизмы возникновения одышки мы попытались систематизировать и описать с точки зрения клиницистов в таблице 2.

Словарь одышки (качественная оценка)

Одышка, в отличие от боли, не имеет локализации, и пациенту, страдающему от нее, зачастую бывает трудно разобраться в своих ощущениях. Этим объясняется нередкое игнорирование первых проявлений симптома и медицинскими работниками. Для улучшения взаимопонимания между пациентами и врачами возникла необходимость систематизировать ощущения, связанные с дискомфортом при дыхании.

Употребляемые в современной медицинской литературе термины, характеризующие одышку, получены в лабораторных условиях при тестировании как здоровых добровольцев [51], так и пациентов с симптомами заболеваний кардио-респираторной системы [20, 51].

По данным этих исследований, стандартные словесные описания могут быть систематизированы в отдельные группы, причем доказана достоверная связь качественных характеристик одышки с различными патологическими процессами [20, 51, 53]. Так, одышка вследствие гипоксии, то есть вызванная стимуляцией хеморецепторов, наиболее часто описывается как учащенное дыхание и чувство нехватки воздуха [8, 9]. При раздражении рецепторов растяжения пациенты говорят о стеснении в грудной клетке, а при состояниях, сопровождающихся повышенной нагрузкой на дыхательную мускулатуру, больные ощущают усталость и чрезмерное дыхательное усилие. Гиперинфляция легких приводит к невозможности сделать глубокий вдох.

Ключевыми моментами при составлении «словаря одышки» являются множественность (при одних и тех же заболеваниях существует несколько вариантов описания симптома), уникальность (каждой болезни присущ определенный набор стандартных характеристик) и фиксация одних и тех же фраз у пациентов с отличающейся патологией, что, по-видимому, объясняется вовлечением в процесс развития одышки схожих механизмов [51, 53, 55, 56].

Сегодня в литературе используется более 20 стандартных описаний одышки, однако наибольшее распространение получили 8 формулировок:

• стеснение в грудной клетке (чаще всего у больных бронхиальной астмой) [7];
• ощущение чрезмерного дыхательного усилия (при ХОЗЛ, интерстициальных болезнях легких, патологии нейромышечного аппарата и грудной клетки) [4, 29];
• учащенное дыхание (характерно для застойной сердечной недостаточности, интерстициальных болезней легких) [48];
• тяжелое дыхание (описывается при бронхиальной астме) [4, 56];
• нехватка воздуха (наблюдается при ХОЗЛ, застойной сердечной недостаточности) [4, 53];
• удушье (при бронхиальной астме, застойной сердечной недостаточности) [3];
• неполный выдох (чаще присущ пациентам с бронхиальной астмой);
• поверхностное дыхание (фиксируется при интерстициальных болезнях легких, патологии нервно-мышечного аппарата) [20, 40, 47, 51, 56].

Некоторые из механизмов формирования различных видов дыхательного дискомфорта изображены на рисунке.

Все же, несмотря на выведенную закономерность, следует учитывать, что на описание чувства одышки существенно влияют культурно-образовательный уровень, раса, пол, языковая принадлежность и опыт пациентов [4, 23, 27, 30].

Из вышеизложенного следует, что дальнейшее изучение различных вариантов словесного описания одышки крайне важно, так как способствует лучшему пониманию ее механизмов, облегчает дифференциальную диагностику и, в конечном итоге, создает предпосылки для правильного лечения патологии, ее вызвавшей [20, 51].

Количественная оценка одышки

Как показывают многочисленные исследования, качественные характеристики одышки, при каком бы то ни было заболевании, не обязательно зависят от ее интенсивности [4, 5, 51].

Являясь одним из главных симптомов заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, одышка должна быть не только выявлена, но и оценена количественно, что позволит адекватно охарактеризовать тяжесть и проследить динамику состояния пациента. Наиболее полный перечень методик, применяемых при обследовании пациентов с дыхательными расстройствами, приведен в согласительном заявлении Американского торакального общества по механизмам, оценке и лечению одышки.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

Один из объективных способов оценки одышки базируется на принципах психофизики – степень изменения дыхательных ощущений в ответ на заданную внешнюю нагрузку [3]. Такой подход привел к значительному прогрессу в понимании дыхательных ощущений, однако технические трудности и определенные временные затраты ограничивают повседневное использование методики [4].

При обследовании пациентов с одышкой обязательно проводят стандартную спирометрию и измерение легочных объемов [5, 54], позволяющие выявить преобладание того или иного типа нарушений функции внешнего дыхания. Вопреки бытующему мнению, что при одинаковой степени изменений показателей больные с рестриктивными расстройствами испытывают более выраженный дискомфорт, чем при бронхообструкции, до сих пор нет убедительных доказательств такого утверждения [5].

Измерение артериальной сатурации кислорода посредством пульсоксиметрии – простая процедура, с помощью которой оценивают роль гипоксии в формировании чувства одышки. Сложнее дело обстоит с определением степени гиперкапнии: для объективного анализа необходима артериальная кровь, что ограничивает применение данной методики в широкой практике [5].

Стандартизированные вопросники/шкалы для самооценки

Частое несоответствие между тяжестью заболевания и интенсивностью дыхательного дискомфорта описывалось еще в середине прошлого века, что явилось предпосылкой к стандартизации состояний, при которых субъективные симптомы можно было бы измерить [5]. Поскольку одышка влияет на повседневную активность, были предприняты попытки описания типичных видов деятельности, вызывающих дыхательный дискомфорт. В данном контексте в 1952 г. впервые была опубликована шкала из пяти пунктов, позволяющая оценить влияние одышки на ограничение физической активности [22], модифицированная версия которой известна как Medical Research Council (MRC) Scale [21]. Данный вопросник прост в использовании и коррелирует с другими методами оценки одышки, что сделало его популярным среди клиницистов. Однако каждый из пяти пунктов отражает достаточно широкий спектр физической активности, что делает шкалу нечувствительной к минимальным, но порой очень важным, изменениям дыхательных ощущений [35].

В основе Oxygen Cost Diagram (OCD) лежит оценка активности, провоцирующей одышку, в соответствии с количеством калорий, затрачиваемых на ее выполнение. Этот тест представляет собой 100-миллиметровую вертикальную визуальную аналоговую шкалу с отмеченными на ней 13 видами деятельности, расположенными последовательно по мере нарастания их «кислородной стоимости»: от сна (внизу шкалы) до энергичного подъема вверх (в верхней точке) [45]. Пациент делает отметку на соответствующем его ощущениям уровне, а результат измеряется в миллиметрах от нижней границы шкалы до этой отметки. Как и MRC Scale, OCD довольно популярна, однако обе методики фокусируются только на одном факторе, вызывающем одышку.

Для коррекции этого недостатка был разработан вопросник Baseline Dyspnoea Index (BDI), позволяющий оценить интенсивность одышки в конкретный момент времени [37]. Пациент должен оценить по 4-балльной системе (от 0 – отсутствие изменений до 4 баллов – выраженные изменения) каждый из трех показателей: степень функциональных нарушений, величину усилий и уровень физической активности.

Transition Dyspnoea Index (TDI) – схожая анкета, разработанная как инструмент оценки трансформации интенсивности одышки (от –3 до +3 баллов), по сравнению с исходным уровнем каждого из показателей BDI [39].

Наиболее современным из используемых сегодня тестов является University of California at San Diego Shortness of Breath Questionnaire (UCSDQ), состоящий из 24 пунктов, фиксирующих интенсивность одышки в течение последней недели [6]. В модифицированной версии этой методики по 6-балльной шкале оценивается частота возникновения одышки при выполнении 21 вида физической активности.

Все три вопросника хорошо зарекомендовали себя в клинической практике, доказав свою объективность, надежность и чувствительность к изменению одышки в ходе проводимой терапии [5, 18, 19, 36, 38].

Наиболее точно и объективно одышку можно оценить по результатам тестов с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, 6-минутная ходьба) или провокационных проб с ингаляционными бронхоконстрикторами (метахолином, гистамином). Для таких исследований лучше всего использовать Visual Analogue Scale (VAS) или Borg Scale. Первая шкала обычно представляет собой горизонтальную 100-миллиметровую линию, маркированную от 0 до 10 с комментариями и рисунками, отражающими нарастающую одышку [25, 3, 35], а вторая (сегодня более распространена ее модифицированная версия) – состоит из расположенных по вертикали 10 словесных формулировок, характеризующих интенсивность одышки, и соответствующих им цифровых значений от 0 до 10 [4].

Несмотря на доказанную валидность вышеперечисленных шкал, существуют факторы, ограничивающие их применение в той или иной ситуации. Так, далеко не каждый пациент занимается всеми обозначенными в вопросниках MRC и OCD видами активности, порой сознательно избегая наиболее тяжелых. Кроме того, «метаболическая ценность» выполняемой работы коррелирует с избыточной массой тела, что делает необходимой коррекцию результатов у лиц с ожирением. Поражение опорно-двигательного аппарата приводит к ограничению активности, что может исказить результаты опросов по всем анкетам. На результаты тестирования существенным образом могут повлиять субъективность самооценки состояния пациентами и изменение их психического статуса. Так, по данным наших собственных исследований, у больных бронхиальной астмой, ХОЗЛ и у пациентов без кардио-респираторной патологии с высокими уровнями тревожности и депрессии отмечались более выраженные ощущения одышки, по сравнению с лицами без изменений психического статуса.

Все вышеизложенное диктует необходимость учета сопутствующей патологии при оценке одышки и составлению индивидуальной программы тестирования пациентов.

Заключение

Очевидно, что одышка является комплексным симптомом, присущим различным патологическим состояниям. Чувство затрудненного дыхания, сопровождающее кардио-респираторные заболевания, может отличаться качественно и иметь различную патофизиологическую основу. Главные механизмы развития одышки связаны с вовлечением центральной дыхательной двигательной активности и обратными импульсами от хемо- и механорецепторов легких и дыхательной мускулатуры. На качество и интенсивность респираторных ощущений также влияют социальный и эмоциональный статус. Программа обследования пациентов с одышкой должна составляться индивидуально и включать как лабораторно-инструментальные исследования, так и тестирование по стандартизированным вопросникам. Разработка новых анкет, возможно, позволит упростить и сделать максимально объективным изучение одышки.

Дальнейшие исследования одышки необходимы для лучшего понимания психологических и физиологических составляющих дыхательного дискомфорта. Необходимо более детальное изучение взаимосвязи между функцией внешнего дыхания, тестами физической активности, психологическим статусом и данными, полученными при опросе пациента, что позволит сделать лечение недуга более рациональным и успешным.

Список литературы находится в редакции.