Бронхіальна астма та хронічні обструктивні захворювання легень: сучасний погляд

15 грудня 2005 року в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України відбулося чергове засідання корифеїв української пульмонології. Високоповажні вчені своїми доповідями вкотре доводили, що такі суспільно важливі захворювання, як бронхіальна астма (БА) та хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ), попри постійний прогрес у методах і засобах їх профілактики й лікування, залишаються серйозною проблемою як для лікарів, так і для хворих.

Чому за наявності на ринку значної кількості високоактивних препаратів, чітких методик і схем лікування цих захворювань, ми не спромоглися вийти на рівень західних держав за показниками захворюваності та смертності – як обструктивних, так і інфекційних патологій респіраторного тракту? Схоже, відповідь криється не у хімічних формулах і фармакологічних назвах, а в більш комплексних поняттях. Аби розібратися в цьому питанні, варто поцікавитися думкою компетентного фахівця. До вашої уваги декілька таких думок і міркувань, які пролунали на грудневому зібранні.

Про відмінні та подібні риси бронхіальної астми і ХОЗЛ розповів академік АМН України, директор Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор медичних наук, професор Юрій Іванович Фещенко.

– Для окреслення проблеми і складання прогнозу щодо обструктивних захворювань важливим є визначення співвідношення статистичних показників щодо БА і ХОЗЛ. Аналіз даних по Україні свідчить, що частота захворюваності на ХОЗЛ у 34 рази більша, ніж на БА, а лікарняна летальність при ХОЗЛ перевищує таку при БА у 10 разів. Розповсюдженість БА переважає в основному серед дітей, а ХОЗЛ у популяції після 40 років зростає у 6 разів. Затрати на лікування ХОЗЛ у 2,1 рази перевищують затрати при астмі, при цьому розподілення їх є нераціональним, оскільки всі вони практично спрямовуються на лікування загострень (передусім це стосується ХОЗЛ), що не сприяє зменшенню захворюваності, інвалідизації й смертності.

Існує безліч доказів того, що астма і ХОЗЛ мають спільні ознаки, зокрема епідеміологічний і лабораторний показники, анамнестичні дані, клінічні прояви, застосування аналогічних медикаментів, відповідь на лікування, що покладено в основу датської гіпотези обструктивних захворювань легень. Згідно з цією гіпотезою одна форма обструктивного захворювання, якою є БА, може трансформуватися в іншу, таку як ХОЗЛ. Це положення базується на наявності генетично зумовленої схильності до бронхіального запалення і гіперреактивності бронхів, що модулюються екзогенними чинниками, до яких відносять різноманітні алергени, інфекційні агенти, тютюнопаління, полютанти та ін. Ця гіпотеза є підґрунтям для широкої дискусії відносно виявлення подібного й відмінного між астмою і ХОЗЛ та задля кращого визначення найефективніших шляхів терапії.

Схожість БА і ХОЗЛ полягає в тому, що обидва захворювання є хронічними запальними процесами із залученням дрібних дихальних шляхів і характеризуються обмеженням легеневого повітряного потоку. Бронхообструкція виникає внаслідок мукоциліарної дисфункції, спазму гладенької мускулатури бронхів та їх гіперреактивності. Обидва захворювання є наслідком генетичної та середовищної взаємодії і лікуються майже однаковими лікарськими засобами. Попри це вони належать до самостійних бронхообструктивних захворювань з різним патогенезом, тактикою їх ведення. Відповідно й різна відповідь на лікування, прогноз, медичні та економічні наслідки як для хворого, так і для усього суспільства.

Щодо відмінностей між БА і ХОЗЛ, то насамперед вони пов'язані з різними чинниками ризику. Якщо при БА найчастіше це атопія, сенсибілізація професійними шкідливостями, сімейний анамнез, обтяжений атопічними захворюваннями, то при ХОЗЛ переважно довготривалий анамнез тютюнопаління, професійні шкідливості, інколи, якщо ХОЗЛ розвивається в молодих осіб без тривалого паління тютюну в анамнезі, причиною розвитку захворювання може бути генетично детермінований дефіцит a1-антитрипсину. Характер запалення також відрізняється при цих захворюваннях. Так, при астмі спостерігається гіперпродукція еозинофілів, CD4-клітин і відповідного профілю цитокінів і медіаторів запалення. Підвищення рівня нейтрофілів характерне для важкої, терапієрезистентної БА. При ХОЗЛ активуються CD8-клітини, підвищується рівень нейтрофілів та макрофагів, а в разі загострення – ще й еозинофілів.

Попри те що обидва захворювання мають статус обструктивних, основою бронхіальної обструкції є ураження різних анатомічних структур дихальної системи. Якщо при БА це магістральні та дрібні дихальні шляхи, то при ХОЗЛ – бронхи, бронхіоли і паренхіма легень. В алгоритмі відокремлення стадій БА, заснованому на тяжкості захворювання, до уваги береться частота, тяжкість, варіабельність симптомів і показників дихальної функції легень, а при ХОЗЛ – переважно показники функції легень за даними спірограми, без яких діагноз не вважають правомірним.

Якщо в лікуванні БА центральною є роль протизапальної терапії, особливо інгаляційних кортикостероїдів, то при ХОЗЛ – бронхолітики, особливо пролонгованої дії. Небажані системні ефекти і прискорення падіння показників дихальної функції легень зазвичай характерні для ХОЗЛ (на відміну від БА). Гіперреактивність бронхів, що при БА клінічно проявляється нападами ядухи й кашлем, є найважливішою ознакою цього захворювання, що передує запаленню дихальних шляхів, участь в якому приймають Т-хелпери 2 типу, а її тригерами виступають алергени, вірусні інфекції та фізичне навантаження. При ХОЗЛ гіперреактивність є менш вираженою, тож характерна не для всіх хворих і зумовлена іншими тригерами, серед яких – тютюнопаління та дія полютантів. Клінічно вона може проявлятися важкими загостреннями, швидким падінням ОФВ₁ і відповідно підвищенням показників смертності серед цього контингенту хворих.

У разі призначення інгаляційних кортикостероїдів хворим на БА вдається досить швидко (упродовж 2-3 місяців) зменшити запальний процес у бронхах і відповідно їх гіперреактивність, що дає змогу досягти стану контрольованості захворювання. При ХОЗЛ вплив зазначених препаратів на гіперреактивність бронхів майже відсутній, але в окремих групах хворих, яким призначали високі дози кортикостероїдів тривалими курсами (не менш ніж 6 місяців,) застосування, було відмічено зменшення частоти загострень. Тобто, відповідь на гормональну терапію при ХОЗЛ (на відміну від БА) є неповною і не універсальною. Нещодавні дослідження засвідчили, що гіперреактивність бронхів у хворих на ХОЗЛ зростає з часом і найбільше виражена у хворих, які продовжують паління та у випадках стрімкого щорічного падіння показника ОФВ₁. Обидва згадані вище показники є незалежними ознаками прогресування бронхіальної гіперреактивності. Відомо, що бронходилататори, як і кортикостероїди, істотно не впливають на зменшення гіперреактивності при ХОЗЛ. Водночас припинення тютюнопаління як основного тригера, що сприяє виникненню запального процесу в бронхіальному дереві, може істотно зменшити темпи падіння показника ОФВ₁.

Функціональні показники, характерні для порушення прохідності дихальних шляхів при БА і ХОЗЛ, суттєво різняться. Так, ОФВ₁ і пікова об'ємна швидкість видиху (ПОШ_вид) при БА значно покращуються в пробах з бронхолітиками й істотно варіюють упродовж доби. При ХОЗЛ низькими є й добова варіабельність цих показників, і відповідь на пробу з бронхолітиками. Дифузійна здатність легень при БА перебуває в межах норми або підвищена, а при ХОЗЛ вона знижена, що пов'язано з емфіземою. Розвиток легеневої гіпервентиляції з підвищенням залишкового об'єму легень, функціональної залишкової ємності легень, зниженням ємності вдиху в стані спокою є характерними для ХОЗЛ і лімітують фізичні навантаження у таких хворих. Це дає підстави характеризувати ХОЗЛ як хворобу з перешкодою на видиху, наслідком якої є перешкода на вдиху. При БА такі прояви виникають тільки при гострому нападі або при тяжкій БА, коли пацієнти відчувають більший дискомфорт під час вдиху, а не видиху.

Проблеми, пов'язані з невірною діагностикою або гіподіагностикою обструктивних захворювань, виникають найчастіше в осіб похилого віку, коли спостерігається природне, вікове зниження функції легень, загальної, зокрема й імунологічної, реактивності організму і з'являються супутні захворювання. Поширена хибна точка зору, що астмою в похилому віці захворіти неможливо. Наслідком цього є гіподіагностика БА в осіб зазначеної вікової категорії. У разі впливу деяких видів професійних шкідливих агентів БА протікає атипово, зі стертою симптоматикою, подібною до такої при ХОЗЛ. Як наслідок, у таких випадках не проводиться відповідна профілактика, не призначається своєчасно лікування, що спричиняє швидке прогресування захворювання. При низькій зворотності бронхообструкції у хворих на БА, які не одержують протизапальну терапію, помилково діагностують ХОЗЛ. Супутні захворювання при БА (гастроезофагальний рефлюкс, алергічний риносинусит, ендокринні розлади), що своєчасно не виявляються і не лікуються, можуть призвести до прогресування запалення, виникнення незворотної бронхообструкції, зрештою – до помилкового діагнозу ХОЗЛ.

За даними нещодавно проведеного в США епідеміологічного дослідження в популяції, що налічувала 3 тис. осіб, виявлено 7% хворих на БА, 11% – на ХОЗЛ, 4% становила поєднана патологія. При поєднаній патології виникає ситуація так званої «сірої зони», коли розмиваються межі між клініко-функціональними ознаками астми і ХОЗЛ, відтак лікування пацієнтів значно ускладнюється. Однак є багато «опорних» пунктів, які дають можливість правильно визначитися з діагнозом поєднаної патології, котра виникає насамперед в осіб старшої вікової групи з тривалим анамнезом одного із захворювань. У разі первинної БА зазвичай наявний анамнез недостатнього її контролю з недостатнім застосуванням базисної протизапальної терапії або тривалого тютюнопаління. При застосуванні в таких випадках β₂-агоністів, якщо бронхолітична відповідь на них збережена, зменшується тільки добова варіабельність показників ОФВ₁ і ПОШ_вид. Ефективність кортикостероїдів також знижується, виникає потреба в постійному підвищенні їх доз порівняно з тими, що призначалися раніше. Якщо ж гормональні протизапальні препарати застосовуються вперше, то ефект виявляється досить низьким. З часом змінюється характер задишки: якщо спочатку це були окремі напади і турбували вони хворого лише під час загострення захворювання, то в разі приєднання ХОЗЛ задишка частішає, поступово посилюється при фізичному навантаженні з утрудненням більше вдиху, ніж видиху. Так само поступово спадає і відповідь на бронхолітики, прискорюється щорічне зниження показників ОФВ₁, з'являються клініко-функціональні ознаки системного впливу ХОЗЛ.

Як бачимо, проблема БА і ХОЗЛ є дуже складною і актуальною як для пульмонології, так і для клініки внутрішніх хвороб у цілому. Відносно високий відсоток поєднаної патології свідчить про те, що питання щодо «різного» та «єдиного» при таких захворюваннях залишатиметься нагальним ще впродовж декількох найближчих років.

«Генетика БА і ХОЗЛ – від теорії до практики» – таку назву мала доповідь члена-кореспондента АМН України, завідувача кафедри медичної генетики КМАПО ім. П.Л. Шупіка, доктора медичних наук, професора Наталії Григорівни Горовенко.

– БА і ХОЗЛ є хронічними захворюваннями і мають мультифакторіальну природу: це результат взаємодії генетичної схильності (певних алелей генів) і специфічних впливів чинників навколишнього середовища, які для астми та ХОЗЛ значно різняться. Гени, що зумовлюють цю генетичну схильність, можна розділити на 2 групи. До першої належать ті алелі генів, які мають значення у виникненні обох захворювань, а до другої – ті, котрі детермінують розвиток лише БА або тільки ХОЗЛ.

До чинників навколишнього середовища, які в поєднанні із згадуваними вище генами «запускають» розвиток БА, належить і пренатальний вплив материнського організму, який є комплексним. Передусім це вплив алергенів і тютюнопаління (у тому числі й пасивне). Мультифакторність і гетерогенність захворювання підтверджуються значними віковими та статевими відмінностями і різною популяційною частотою окремих його клінічних форм. Дуже часто спостерігаються сімейні випадки захворюваності на БА з більш раннім її початком і тяжчим перебігом у наступних поколіннях. При складанні родоводу хворих було виявлено, що сімейна спорідненість при БА становить 41% (1-го ступеня спорідненості – 72,2% 2-го – 28%).

До чинників ризику також належать наявність алергії, хронічного риніту (незалежно від етіології), порядок народження (перша дитина менше контактує з мікроорганізмами, що уповільнює правильний шлях формування імунітету) та професійні шкідливості.

На відміну від астми, яка має досить широкий спектр пускових чинників навколишнього середовища, для ХОЗЛ у 90% випадків основним чинником є тютюнопаління. Водночас серед «тяжких» курців білої раси лише у 10-20% спостерігаються симптоми ХОЗЛ, що вказує на суттєвий внесок генетичних чинників на розвиток цієї патології. Високу генетичну детермінованість захворювання доводить і те, що в курців, які не мали родичів, хворих на ХОЗЛ, показники ОФВ₁ не були нижчими за 60% від належного рівня на відміну від курців, у яких такі родичі були.

На основі спостереження за 105 хворими на БА ми створили досить простий алгоритм діагностики ризику виникнення цього захворювання. Простим він є через те, що перший етап алгоритму є доступний для лікарів загальної практики і не потребує копітких та затратних діагностичних маніпуляцій. Цей етап є повністю клінічний, він являє собою генеалогічний аналіз зі складанням родоводу та формуванням відповідних висновків. Якщо на даному етапі у пацієнта був виявлений родич, який хворів чи хворіє на БА (1-й або 2-й ступені спорідненості), ми виходимо на перший оціночний рівень спадкової схильності до астми. Якщо це 1-й ступінь спорідненості, то схильність розцінюється як висока. За нашими даними, порівняно з контролем у цієї групи пацієнтів ризик виникнення БА підвищується у 8 разів. Якщо визначається 2-ий ступінь спорідненості (тобто БА спостерігається у пробандів вищого порядку), то ризик виникнення астми є середнім. При вищих рівнях спорідненості ризик розвитку захворювання виходить на загальний популяційний рівень, відтак до уваги його не беруть.

Другий етап являє собою молекулярну діагностику, основним методом якої є визначення активності та виду ферменту глютатіон-S-трансферази. Якщо при обстеженні у пацієнта була виявлена глютатіон-S-трансфераза М, то йдеться про низький рівень схильності до БА. За наявності делеційного («урізаного») варіанту цього ферменту рівень буде середнім. Щодо глютатіон-S-трансферази Т, то нами був виявлений цікавий факт: серед жінок, які мали делеційний варіант, не було жодної, яка хворіла б на передменструальну астму. Тобто, якщо жінка має неделеційний варіант глютатіон-S-трансферази Т, вона є особою з високим ризиком розвитку цього виду БА. За наявності генотипу, який детермінує утворення в організмі обох нормальних (неделеційних) варіантів глютатіон-S-трансферази (М і Т), ризик розвитку БА є низьким. І навпаки, якщо утворюються 2 делеційні варіанти зазначених вище ферментів, то ризик стає дуже високим. Саме такими обстеженнями відповідно до нашого алгоритму завершується формування прогнозу щодо можливості виникнення БА.

Подібний алгоритм діагностичних заходів з визначення рівня спадкової схильності до розвитку такого поширеного захворювання, як БА, слід проводити усім, хто цього потребує. Відповідно до одержаних результатів можна заздалегідь підготувати людину до можливого захворювання і порадити їй відповідні запобіжні заходи. Отже, ми запроваджуємо найефективніший вид медицини – превентивний.

Ефективність у разі захворювання на БА і ХОЗЛ найуживаніших медичних препаратів (кортикостероїдів та β₂-агоністів) розглянув завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор Юрій Михайлович Мостовий.

– Згідно з державним узгоджувальним документом, починаючи з 2-го ступеня БА та 2-ї і 3-ї стадії ХОЗЛ, у лікуванні цих захворювань використовуються інгаляційні кортикостероїди й пролонговані β₂-агоністи. Такі само рекомендації є в міжнародних узгоджувальних документах, але варто проаналізувати, як ці рекомендації впроваджуються в життя.

За результатами опитування 10 тис. пацієнтів стосовно того, як вони використовують ці препарати, встановлено, що в Європі глюкокортикостероїди приймають у середньому близько 20% хворих. Щодо лікарських призначень при ХОЗЛ, то опитування 2600 лікарів показало, що β₂-агоністи призначають лише 20%, кортикостероїди – 16% а поєднання цих препаратів – тільки 8% лікарів. В Україні деякі лікарі рекомендують застосування кортикостероїдів як при 2-му ступені БА – 16%, так і при 1-му – 10% (в комбінації з пролонгованими бронхолітиками – відповідно 10 і 5%). Однією з основних причин такого низького рівня призначення й використання β₂-агоністів та інгаляційних кортикостероїдів є недостатня поінформованість лікарів загальної практики щодо доцільності застосування цих препаратів при БА і особливо при ХОЗЛ.

Тож, на нашу думку, потрібна певна аргументація, яка переконала б лікарів і мотивувала їх до призначення цих препаратів. Один з таких аргументів полягає у тому, що жорстка незворотність патологічного процесу спостерігається лише при 4-й стадії ХОЗЛ, а при 2-й і 3-й стадіях ця незворотність не є жорсткою. Саме тому на цих стадіях з високою ефективністю (зворотність спостерігалася у 73% обстежуваних) можуть застосовуватися як холінолітики і β₂-агоністи, так і їх поєднання. Дослідження, проведені нами з цього приводу, показали, що на застосування b2-агоністів зворотністю процесу відповіли 28% хворих, поєднання препаратів іпратропіум бромід і сальбутамол – 34%, лише холінолітиків – позитивно відповіли 11%, 27% не відреагували на жоден з препаратів. Наведені дані вказують на існування досить істотних індивідуальних коливань щодо чутливості до препаратів, наявність вибіркової чутливості до того чи іншого лікарського засобу.

Що стосується ролі β₂-агоністів при ХОЗЛ, то на всіх міжнародних конференціях фахівці схиляються до думки, що їх неодмінно треба призначати хворому, оскільки препарати даної групи, крім бронхолітичної дії, мають здатність покращувати мукоциліарний транспорт, активність клітин запалення; вони гальмують також розвиток фіброзу дихальних шляхів, що в свою чергу зменшує ремодуляцію бронхів.

Оскільки при ХОЗЛ йдеться не тільки про запальний процес у дихальних шляхах, а й про загальне (системне) запалення, про що свідчить високий вміст у крові хворих при загостренні захворювання С-реактивного білка і NO у видихуваному повітрі, то смертність від поєднаних форм ХОЗЛ і серцево-судинних захворювань збільшується в 2 рази порівняно з ізольованими патологічними процесами. Тобто, нам треба впливати не лише на специфічні клітини запалення, що активуються при ХОЗЛ (нейтрофіли, ТНФ, еозинофіли, макрофаги), а й на активність С-реактивного білка. Використання кортикостероїдів, таких як гідрокортизон і преднізолон, значно (на 50-60%) зменшує вміст у крові таких хворих С-реактивного білка, тим самим зменшуючи рівень системного запального процесу і покращуючи прогноз життя. Так, у хворих, які приймали ці препарати, смертність на 26% нижча від тієї групи, котра такого лікування не отримувала. Серед клінічних ефектів кортикостероїдів при ХОЗЛ варто звернути увагу на уповільнення зниження ОФВ1, зменшення частоти й важкості загострень і кашлю, що значно покращує якість життя таких хворих.

На даний час з-поміж комплексних препаратів для лікування ХОЗЛ і БА використовуються переважно сімвікор та серетид, тобто поєднання глюкокортикоїдів і β₂-агоністів. Доведено, що при їх застосуванні виживаність хворих у декілька разів є вищою, ніж при монотерапії. Можна з упевненістю стверджувати, що інгаляційні кортикостероїди та b2-агоністи демонструють високу клінічну ефективність у лікуванні ХОЗЛ і БА, суттєво впливаючи на низку медичних та соціальних параметрів, тому їх призначення є повністю аргументованим у відповідних клінічних ситуаціях.

Про роль іншої групи препаратів – холінолітиків у моно- та комбінованій терапії БА і ХОЗЛ розповіла головний алерголог МОЗ України, завідувач відділом клінічної фармакології та терапії захворювань легень Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор медичних наук, професор Людмила Олександрівна Яшина.

– На сьогодні нам відомо декілька препаратів, які ефективно впливають на холінергічну активність парасимпатичної нервової системи. До них належить іпратропіум бромід та його комбінації з короткодіючими β₂-агоністами. Якщо при ХОЗЛ вони є препаратами вибору і застосовуються вже при 1-й стадії захворювання, то для хворих на БА – це препарати другого ряду, вони призначаються переважно при частих нападах ядухи. Хоча результати останніх міжнародних досліджень показали, що холінолітики є досить ефективними при лікуванні БА і поряд із застосуванням β₂-агоністів короткої дії значно зменшують рівень госпіталізації та смертності при важких формах захворювання. Їх позитивний клінічний ефект полягає в значному зниженні бронхоспазму і зменшенні в'язкості слизу.

При лікуванні важких форм астми та ХОЗЛ перевагу надають комбінованим препаратам, таким як комбівен (іпратропіум бромід + сальбутамол) і беродуал (тут замість сальбутамолу в якості β₂-агоніста короткої дії використовують фенотерол). Моніторинг тяжких хворих, яким були призначені ці препарати, показав значний ріст показників ОФВ₁ одночасно з мінімальним впливом лікування на функції серцево-судинної системи, зокрема не відмічалося істотного зростання ЧСС і подовження інтервалу QT.

Революційним кроком у розвитку холінолітичної терапії став винахід препарату пролонгованої дії – тіатропіуму броміду, ефект від якого триває 24 годин. Окрім цього, препарат діє вибірково на М-холінорецептори (швидко звільняється від М₂-холінорецепторів, які є регуляторами зворотного зв'язку, що дає можливість запобігти наступному надмірному звільненню ацетилхоліну, яке могло б призвести до посилення запального процесу в бронхіальному дереві). Результати досліджень показали, що звикання до цього пролонгованого препарату розвивається досить повільно, перші його прояви з'являються тільки після безперервного прийому тіатропіуму броміду впродовж 18 місяців. Зазначимо, що серед хворих на ХОЗЛ є 2 фенотипи, які по-різному реагують на дію холінолітиків: перший відповідає переважно покращанням бронхіальної прохідності, другий – зменшенням гіперінфляції легень. Так-от, саме тіатропіум бромід має здатність впливати на обидва механізми покращання стану при ХОЗЛ! Його застосування також дає змогу зменшити задишку, поліпшити стан дихальної мускулатури, фізичну витривалість хворого (завдяки підвищенню ємкості вдиху), а відтак підвищити якість життя людини.

Чи зможуть ці препарати суттєво вплинути на природний і звичний перебіг таких суспільно важливих захворювань, як БА і ХОЗЛ, тобто на поступове зменшення ОФВ₁ при їх багаторічному застосуванні, що можливо через їх здатність не викликати істотної тахіфілаксії рецепторів? Над цим питанням продовжують працювати лікарі в усьому світі. Але фармація не стоїть на місці, тому ми в очікуванні нових препаратів, які мають перевершити усі наші сподівання.

У наступній своїй доповіді доктор медичних наук професор Л.О. Яшина докладно охарактеризувала питання лікування ХОЗЛ.

– При ХОЗЛ терапія передусім направлена на зменшення бронхообструкції. Однак доведено, що зменшення прохідності дихальних шляхів асоційоване із запаленням, яке є відповіддю на дію факторів ризику (насамперед, тютюнопаління), в подальшому це призводить до мукоциліарної дисфункції, структурних змін у бронхах і паренхімі легень та системних ефектів захворювання. В останні роки визначення захворювання дещо оптимізували, зазначаючи, що ХОЗЛ можна попередити й ефективно лікувати.

Згідно з останніми узгодженнями щодо ХОЗЛ бронхолітикам надають основну роль на всіх стадіях лікування захворювання. При цьому інгаляційні бронхолітики короткої дії рекомендуються для зняття симптомів «за вимогою», а для постійної базисної терапії пропонується застосування бронхолітиків пролонгованої дії (2 рази/день), або бронхолітиків короткої дії (4 рази/день) починаючи з 2-ї стадії захворювання. При застосуванні останніх перевагу надають комбінованим препаратам (холінолітик + β₂-агоніст). Якщо хворі на ХОЗЛ досягли 3-ї чи 4-ї стадії, доцільним є призначення низьких доз теофіліну, який хоча й поступається в бронхолітичній активності холінолітикам і β₂-агоністам, однак має низку важливих позитивних ефектів, таких як збільшення діурезу, зменшення легеневої гіпертензії, стимуляція ЦНС, підвищення чутливості рецепторів до кортикостероїдів.

Ефект системних кортикостероїдів при ХОЗЛ є нижчим, ніж при БА, тому прийом пероральних кортикостероїдів не рекомендується в якості базисної тривалої терапії при цьому захворюванні. Однак при загостренні патологічного процесу пероральний чи парентеральний прийом цих препаратів короткими курсами (1-2 тижні) прискорює процес покращання функції легень і ліквідації загострення. Інгаляційні кортикостероїди, як показали результати численних багатоцентрових досліджень, чинять значний позитивний ефект (особливо у хворих з вираженою гіперреактивністю бронхів) і є безпечними при тривалому їх застосуванні у складі базової терапії ХОЗЛ. Установлено, що тютюнопаління призводить до зниження ефекту стероїдів унаслідок розвитку стероїдорезистентності, значного зростання рівня оксидантного стресу і підвищення продукції прозапальних цитокінів. Застосування препаратів даного ряду (починаючи з 3-ї стадії захворювання) дає можливість знизити частоту загострень, бронхіальну гіперреактивність, покращити якість життя хворого і зменшити показники смертності у важких хворих.

Застосування інгаляційних кортикостероїдів та інгаляційних β₂-агоністів пролонгованої дії в одній лікарській формі дає змогу досягнути взаємного потенціювання препаратів і кращих результатів лікування як відносно динаміки ФЗД, так і загальних симптомів ХОЗЛ. Зазначена терапія показана хворим, у яких ОФВ₁ не перевищує 50% нормальних показників. Окрім цього, застосування таких комбінованих препаратів є економічно обґрунтованим і дає змогу досягти вищого комплайєнсу з хворим. Практичним досвідом була доведена ефективність інших лікарських засобів у лікуванні ХОЗЛ, до яких належить протигрипозна вакцинація (щорічне її проведення уможливило зменшення показника смертності на 50%), застосування муколітика-антиоксиданта N-ацетилцистеїну, позитивні властивості якого полягають у здатності покращувати мукоциліарний кліренс і зменшувати рівень оксидантного стресу, як наслідок – і стероїдної резистентності. До цього переліку препаратів можна додати нестероїдний протизапальний препарат фенспірид з оригінальним механізмом дії, який особливо ефективний на ранніх етапах розвитку ХОЗЛ і при застосуванні якого в складі базисної терапії поліпшується стан функції дихання, кровообігу, підвищується фізична витривалість хворих. Оксигенотерапія – один з найважливіших нефармакологічних методів лікування важких хворих на ХОЗЛ. При важких загостреннях рекомендується застосовувати метилксантини з ретельним контролем побічних явищ. Якщо загострення ХОЗЛ асоційоване з бактеріальною інфекцією, до терапії додають антибактеріальні препарати широкого спектра дії.

Важливими аспектами наступних узгоджувальних документів мають стати питання моніторингу захворювання з диференційованими даними для кожної стадії ХОЗЛ, активної допомоги на різних стадіях захворювання.

Ще одне повідомлення професора Л.О. Яшиної стосувалося актуальних проблем терапії бронхіальної астми.

– Погляди на ключові моменти лікування БА на відміну від ХОЗЛ істотно не змінилися порівняно з минулими роками. Наші узгодження, складені два роки тому, так само майже не зазнали змін. Проте у зв'язку з численними дослідженнями, нашим багаторічним досвідом, переглядом документів Американської торакальної асоціації, Європейського респіраторного товариства і появою на ринку нових лікарських засобів вони найближчим часом будуть переглянуті.

Варто зазначити, що з'явилося нове поняття – повний контроль БА, якого не існувало до проведення останніх глобальних досліджень і який застосовується тоді, коли хворий не відчуває будь-якого дискомфорту стосовно своєї недуги.

Медикаментозне лікування БА треба розпочинати з 2-го ступеня захворювання низькими дозами комбінованих препаратів (інгаляційний кортикостероїд + пролонгований β₂-агоніст) із додатковим застосуванням холінолітиків короткої дії. Якщо хворий користується цими препаратами більш ніж 4 рази на добу, тобто астма стає неконтрольованою, треба переходити на 3-й ступінь. У цьому випадку комбіновані препарати починаємо вводити в середніх дозах, при 4-му ступені – у високих дозах. У нових узгоджувальних документах ми плануємо ввести поєднану терапію БА, яка включала б лікування відповідно до ступенів захворювання та препарати, які чинять протизапальну й антигістамінну дію.