Негоспитальная пневмония у взрослых: этиология, патогенез, классификация, диагностика, анибактериальная терапия. Продолжение. (укр)

Проект нових Рекомендацій з питань діагностики та лікування негоспітальних пневмоній у дорослих Продовження. Початок у № 70. Критерії діагнозу НП Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації

Проект нових Рекомендацій з питань діагностики та лікування негоспітальних пневмоній у дорослих

Продовження. Початок у № 70.

Критерії діагнозу НП

Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:

• гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38 °С;
• кашель з виділенням мокротиння;
• фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);
• лейкоцитоз (більше 10х10⁹/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).

За відсутності або неможливості отримання рентгенологічного підтвердження вогнищевої інфільтрації в легенях діагноз НП є неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання встановлюють з урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та виявлених у пацієнта відповідних фізикальних ознак. Слід відзначити, що за такої ситуації діагноз НП отримує рентгенологічне підтвердження лише в 22% випадків.

Припущення про наявність НП малоймовірне у хворих з гарячкою, скаргами на кашель, задишку, виділення мокротиння та/або біль у грудях за відсутності фізикальних ознак та неможливості проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки.

Оцінка тяжкості перебігу НП та вибір місця лікування хворого

Варіанти тяжкості перебігу НП — від легкого до загрожуючого життю хворого, а іноді і з фатальним наслідком — знаходить своє відображення в різних рівнях смертності. Першим і найбільш важливим рішенням при лікуванні хворого на НП є вибір місця лікування (амбулаторно, у терапевтичному відділенні або ВРІТ), для того щоб надати допомогу найбільш економічним шляхом без втрати кінцевої ефективності лікування. Це рішення повинне ґрунтуватися на точному визначенні тяжкості перебігу захворювання на момент звернення хворого за медичною допомогою та на прогнозі його ймовірного несприятливого (летального) кінця. Виявлення хворих на НП із низьким ризиком летального кінця, лікування яких можна проводити в амбулаторних умовах, зменшує об’єм невиправданої госпіталізації та пов’язані з цим зайві витрати. У випадку госпіталізації пацієнта ступінь тяжкості перебігу захворювання (нетяжкий або тяжкий) також визначатиме необхідність та об’єм мікробіологічного обстеження, вибір антибіотиків для емпіричної терапії та шлях їх введення, тривалість лікування та особливості медичного догляду. Раннє виявлення пацієнтів з високим ризиком летального кінця сприяє своєчасній госпіталізації у відділення інтенсивної терапії з призначенням відповідної антибіотикотерапії та, за необхідності, допоміжної вентиляції легень.

Для об’єктивної оцінки тяжкості перебігу і прогнозу НП доцільно застосовувати шкалу факторів ризику летального кінця PORT (за результатами дослідження the Pneumonia Patient Outcomes Research Team), яка є найбільш поширеною та апробованою. У хворих віком не старше за 50 років, за відсутності супутніх захворювань та життєво небезпечних функціональних порушень, спостерігається дуже низький ризик летального кінця (клас I ризику) (рис. 1). У хворих віком понад 50 років проводять оцінку в балах даних про вік, наявність супутніх захворювань, життєво небезпечних функціональних порушень, а також даних епідеміологічних, лабораторних і рентгенологічних досліджень (табл. 2). Відповідно до сумарної бальної оцінки ознак захворювання (прогностичних критеріїв) визначають ІІ-V клас ризику летального кінця при НП (табл. 3). Пацієнти з ризиком I-II класу мають мінімальну ймовірність летального кінця і можуть лікуватися амбулаторно. Пацієнти з ризиком ІII класу лікуються також амбулаторно або можуть нетривалий час (до 4 діб) перебувати в стаціонарі. Ті хворі, у яких сумарна бальна оцінка відповідає IV і V класу ризику, безумовно підлягають госпіталізації.

Однак ці прогностичні критерії не дозволяють урахувати ряд важливих аспектів, зокрема соціальних (можливість здійснення адекватної терапії і догляду в домашніх умовах). Тим часом значну кількість пацієнтів з НП госпіталізують саме за соціальними показаннями або з приводу загострення супутньої патології (25-50% від числа всіх госпіталізованих). Слід зауважити, що розроблені критерії можуть бути використані не в усіх лікувальних закладах, оскільки для розрахунку класу ризику потрібен відповідний рівень лабораторної служби. Ці обставини істотно обмежують можливість використання вищенаведеної методики у вітчизняній медичній практиці. У таких випадках необхідно використовувати більш спрощену систему.

За результатами численних клінічних рандомізованих досліджень, виділено 3 групи несприятливих прогностичних факторів ризику летального кінця у хворих на НП.

1. Основні:
   • порушення свідомості;
   • частота дихання 30 за 1 хв та більше;
   • гіпотензія (систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст. та/або діастолічний артеріальний тиск 60 мм рт. ст. та нижче);
   • азот сечовини вище 7 ммоль/л.
2. Додаткові:
   • двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт (за даними рентгенологічного обстеження);
   • гіпоксемія (SaO₂ менше 90% або PaO₂ нижче 60 мм рт. ст.).
3. Фактори, які були у хворого до початку захворювання на НП:
   • вік 50 років та старше;
   • наявність супутнього захворювання (хронічні обструктивні захворювання легень, бронхоектатична хвороба, злоякісні пухлини, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, застійна серцева недостатність, хронічні захворювання печінки, цереброваскулярні захворювання, хронічний алкоголізм, наркоманія).

Ключовим для визначення тяжкості перебігу НП у хворих є оцінка основних несприятливих прогностичних факторів.

У пацієнтів, за відсутності будь-яких несприятливих прогностичних факторів, із трьох наведених груп існує низький ризик летального кінця (0,1-0,4%). У таких хворих немає медичних показань для госпіталізації і вони підлягають амбулаторному лікуванню. Однак хворі можуть бути госпіталізовані за умови урахування соціальних обставин — неможливість адекватного догляду за хворими та виконання всіх призначень лікаря в домашніх умовах.

Наявність у пацієнтів двох або більше основних несприятливих прогностичних факторів свідчить про тяжкий перебіг захворювання та високий ризик летального кінця (23% — при 2 факторах, 33% — при 3), тому їх необхідно терміново госпіталізувати у ВРІТ.

За наявності в пацієнтів одного з основних несприятливих прогностичних факторів також існує підвищений ризик летального кінця (близько 8% випадків). Для таких пацієнтів, а також тих, хто має прогностичні фактори інших груп (додаткові фактори та/або ті, що були у хворого до початку захворювання), при вирішенні питання про місце (амбулаторно або в умовах стаціонару) та об’єм лікування (як хворих з нетяжким або тяжким перебігом НП) слід виходити з позицій конкретної клінічної ситуації.

Вкрай важливою є своєчасна оцінка тяжкості стану хворих на НП з метою виділення пацієнтів, що вимагають проведення невідкладної інтенсивної терапії. Виділення хворих на НП з тяжким перебігом в окрему групу зумовлено високою летальністю таких пацієнтів, наявністю у них тяжкої фонової патології, особливостями етіології захворювання та окремими вимогами до антибактеріальної терапії.

Слід дотримуватися такого визначення НП з тяжким перебігом — це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії.

Рекомендують виділяти «малі» та «великі» критерії тяжкого перебігу НП.

«Малі» критерії тяжкого перебігу НП:

1. частота дихання 30 за 1 хв та більше;
2. порушення свідомості;
3. SaO₂ менше 92% (за даними пульсоксиметрії), PaO₂ нижче 60 мм рт. ст.;
4. систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст.;
5. двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.

«Великі» критерії тяжкого перебігу НП:

1. потреба в проведенні штучної вентиляції легень;
2. швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях — збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50% протягом найближчих 2 діб;
3. септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом більше 4 год;
4. гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л або концентрація азоту сечовини вище 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л) / 2,14) за відсутності хронічної ниркової недостатності).

Про тяжкий перебіг НП свідчить наявність у хворих не менше двох «малих» або одного «великого» критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального кінця. У таких випадках рекомендується невідкладна госпіталізація хворих у ВРІТ.

У всіх пацієнтів після госпіталізації необхідно регулярно проводити оцінку ступеня тяжкості перебігу захворювання — огляд більш кваліфікованим спеціалістом або ж спільний огляд лікарів (консиліум). Усі пацієнти, у яких при направленні в стаціонар був виявлений один (або більше) із основних несприятливих прогностичних факторів, обов’язково підлягають медичній переоцінці стану не рідше ніж кожні 12 год до появи ознак покращення. Послідовне клінічне спостереження за хворими та переоцінка їх стану сприятимуть обгрунтованому зменшенню або збільшенню обсягу антибактеріальної терапії.

Принципово важливим є розподіл пацієнтів на амбулаторних, яких слід лікувати в амбулаторно-поліклінічних умовах, та стаціонарних, які за тяжкістю захворювання або соціальних умов потребують госпіталізації. Від цього розподілу залежить як обсяг діагностичних досліджень, так і тактика антимікробної хіміотерапії. Наведені прогностичні критерії є корисними та достатньо інформативними при виборі місця лікування хворих, але вони не повинні підміняти суворо індивідуалізовану оцінку стану пацієнта в кожному конкретному випадку захворювання.

Групи хворих на НП

Враховуючи відомі певні обмеження традиційної етіологічної діагностики НП, доцільним є поділ пацієнтів на окремі групи, у відношенні до кожної з яких можна передбачити найбільш імовірних збудників та їх чутливість до антибактеріальних препаратів.

При розподілі на групи враховують вибране на основі несприятливих прогностичних факторів (летальний кінець або розвиток ускладнень захворювання) місце лікування хворого (в амбулаторних умовах, у відділенні загального профілю, у ВРІТ), наявність супутніх хронічних захворювань та інших «модифікуючих» факторів, що зумовлюють імовірну наявність певних проблемних збудників НП у дорослих. Останнє є найбільш актуальним для хворих, які потребують лікування у ВРІТ.

На сьогодні вважають можливим відмовитися від урахування віку хворого як однієї з класифікаційних ознак, оскільки вік пацієнта за відсутності супутніх захворювань мінімально позначається на етіології НП та результатах лікування. Однак доцільно враховувати ряд «модифікуючих» факторів, які впливають на ризик появи окремих збудників НП у дорослих. Такими факторами, які асоціюються з великою ймовірністю участі антибіотикорезистентних штамів Streptococcus pneumoniae у виникненні НП, є:

• вік старше за 65 років;
• терапія b-лактамами, яку проводили протягом останніх 3 міс;
• хронічний алкоголізм, імунодефіцитні захворювання/стани (у тому числі лікування системними глюкокортикоїдами);
• множинні супутні захворювання внутрішніх органів.

Появу грамнегативних ентеробактерій можуть зумовити:

• супутні серцево-судинні та бронхолегеневі захворювання;
• множинні супутні захворювання внутрішніх органів;
• антибактеріальна терапія, яка проводилася з приводу інших захворювань;
• перебування в будинку для людей похилого віку.

Етіологічна значущість Pseudomonas aeruginosa значно зростає в разі:

• «структурних» захворювань легень (наприклад, бронхоектази, муковісцидоз);
• тривалого лікування системними глюкокортикоїдами (прийом преднізолону в дозі 10 мг/добу і вище);
• терапії антибіотиками широкого спектра дії більше 7 днів протягом останнього місяця;
• виснаження.

З урахуванням вищенаведених даних пропонується розподіляти всіх дорослих пацієнтів з НП на чотири групи.

До I групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших «модифікуючих» факторів. Найбільш часто збудниками НП у таких пацієнтів є Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Clamydophyla pneumoniae, Haemophilus influenzae (як правило, у курців), респіраторні віруси. У 30-50% пацієнтів збудника не визначають взагалі, тому проводити рутинну мікробіологічну діагностику недоцільно. Певну цінність можуть мати дані епідеміологічних досліджень (групова захворюваність осіб молодого віку в організованих колективах характерна для інфекції, спричиненої Streptococcus pneumoniae або Mycoplasma pneumoniae).

До II групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології (хронічні обструктивні захворювання легень, ниркова та серцева недостатність, цереброваскулярні захворювання, пухлини, цукровий діабет, хронічні захворювання печінки різної етіології, психічні розлади, хронічний алкоголізм) та/або інших «модифікуючих» факторів. Збудниками НП у цих хворих є Streptococcus pneumoniae (у тому числі антибіотикорезистентні штами), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis. Слід враховувати і можливість грамнегативної інфекції — родини Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp.), особливо в людей похилого віку. Необхідно передбачити також імовірність анаеробної інфекції за наявності НП в осіб з несанованою порожниною роту, клініко-анамнестичними даними щодо неврологічних захворювань та/або порушеннями акту ковтання. Рутинна мікробіологічна діагностика в цих хворих також малоінформативна і практично не впливає на вибір антибіотиків. Однак майже у 20% хворих цієї групи можливе виникнення потреби в госпіталізації через неефективність амбулаторного лікування та/або загострення/декомпенсації супутніх захворювань.

До III групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або соціальними показаннями. У пацієнтів цієї групи розвиток НП може бути зумовлений Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атиповими збудниками, грамнегативними ентеробактеріями. У 10-40% хворих III групи нерідко виявляють «змішану» інфекцію (тобто поєднання типових бактеріальних та атипових збудників). Така різниця в частоті виявлення збудників зумовлена особливостями мікробіологічних методів діагностики, які використовують різні дослідники.

До IV групи відносять хворих на НП з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у ВРІТ. Спектр мікробної флори в таких пацієнтів включає Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Haemophilus influenzae, грамнегативні ентеробактерії, Staphylococcus aureus та Mycoplasma pneumoniae (досить рідко). За наявності «модифікуючих» факторів збудником НП може бути Pseudomonas aeruginosa.

Антибактеріальна терапія НП

Діагноз НП — безумовне показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо в тих пацієнтів з НП, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків тяжким хворим через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву мокротиння, оскільки затримка на 8 год і більше введення першої дози антибіотика зумовлює значне підвищення летальності серед таких хворих.

З практичних міркувань розрізняють емпіричну терапію (якщо не встановлена етіологія захворювання) і терапію хворих на НП із встановленою етіологією. Оскільки на даний час не існує ефективних методів етіологічної експрес-діагностики НП, у реальних умовах початкова етіотропна терапія практично завжди є емпіричною.

Для проведення емпіричної антибактеріальної терапії слід використовувати антибіотики, які мають:

• направлений спектр антимікробної дії — високу активність до основних імовірних збудників НП;
• оптимальний профіль безпеки (низька частота розвитку побічних ефектів);
• можливість створювати високі концентрації в тканинах і біологічних рідинах органів дихання;
• оптимальне співвідношення вартість/ефективність;
• зручність у застосуванні, що сприяє дотриманню хворим режиму лікування (комплайєнс). Це особливо важливо при амбулаторному лікуванні соціально активних хворих, які порушують при цьому режим прийому ліків. Комплайєнс значною мірою залежить від необхідної частоти прийому лікарського препарату протягом доби, а також від тривалості курсу лікування. У таких випадках перевагу надають лікарським засобам, які призначають 1-2 рази на добу (наприклад, препарат амоксицилін/клавуланова кислота, що призначається 2 рази на добу) або короткими курсами (наприклад, азитроміцин).

Режими застосування антибіотиків для лікування хворих на НП наведені в табл. 4.

Емпірична антибактеріальна терапія хворих на НП в умовах стаціонару

Діагноз НП може бути встановлений за даними анамнезу, клінічної картини захворювання та фізикального обстеження пацієнта. Однак доцільним є проведення рентгенологічного обстеження органів грудної клітки для уточнення тяжкості захворювання і показань для можливої госпіталізації. Рутинна мікробіологічна діагностика НП в амбулаторній практиці недостатньо інформативна і не має суттєвого впливу на вибір антибактеріального препарату.

Рішення про лікування хворого на НП в амбулаторних умовах ґрунтується на початковій оцінці тяжкості їх стану з урахуванням соціальних факторів (адекватний догляд вдома). У пацієнтів, яких віднесено до групи з низьким ризиком летального кінця, за умови призначення адекватного лікування має покращитися стан протягом 48 год (див. далі критерії ефективності антибактеріальної терапії). Для тих хворих, у яких не відзначено покращення протягом 48 год, необхідно вирішити питання про доцільність госпіталізації (з урахуванням основних та додаткових несприятливих прогностичних критеріїв) або проведення рентгенографії легень. Пацієнтів, яких не відносять до групи з низьким ризиком летального кінця, але лікують амбулаторно, необхідно спостерігати щоденно впродовж перших 3 днів лікування.

У хворих на НП I групи (з нетяжким перебігом захворювання, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших «модифікуючих» факторів) адекватний клінічний ефект можливий при пероральному прийманні антибактеріальних хіміопрепаратів (табл. 5). Як засіб вибору рекомендують амоксицилін (призначати ампіцилін всередину недоцільно через його низьку біодоступність) або макролід (азитроміцин, еритроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). In vitro амоксицилін не перекриває весь спектр потенційних патогенів, проте за даними контрольованих клінічних досліджень не виявлено відмінностей в ефективності лікування із застосуванням антибіотиків цих груп, а також окремих представників класу макролідних антибіотиків. Як альтернативний препарат рекомендують призначати тетрациклін (доксициклін). Цим пацієнтам вважають недоцільним призначати фторхінолони.

До II групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших «модифікуючих» факторів (табл. 5). Виражений клінічний ефект також можливий у разі застосування пероральних антибіотиків. Однак, оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі тих, що мають деякі механізми розвитку резистентності до антибіотиків), як засоби вибору рекомендують захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління (цефуроксиму аксетил). Однак поки що відсутні достовірні дані про різну клінічну ефективність антибіотиків цих груп. Альтернативною терапією може бути застосування фторхінолону III-IV покоління. За неможливості перорального прийому препарату призначають парентеральне введення цефалоспорину III покоління (наприклад, цефтриаксон, який можна застосовувати 1 раз на добу).

Продовження в № 73.