«Да» или «нет» аденотомии?

Аденотомия – это своеобразный водораздел, до которого маленького пациента преследуют в основном острые заболевания, и он может при определенных условиях остаться здоровым, однако после этой злополучной черты ребенок чаще всего становится хронически больным.

А.Б. Бизунков, Витебский государственный медицинский университет (Республика Беларусь)

Аденоиды – тема, которая редко попадает в поле зрения специалистов, хотя и доставляет большое беспокойство большинству родителей, а по своей актуальности не уступает наиболее злободневным проблемам медицины. Социальная значимость любого заболевания определяется такими показателями, как смертность, инвалидность или экономический ущерб.К обсуждаемому вопросу эти критерии применить сложно. Ребенку с наличием патологии аденоидов не грозит ни смерть, ни инвалидность. Лечение (ампутация глоточной миндалины – альтернативы нет) не требует значительных финансовых затрат, никакой социальной опасности заболевание не представляет. В то же время аденотомия – это своеобразный водораздел, до которого маленького пациента преследуют в основном острые заболевания, и он может при определенных условиях остаться здоровым, однако после этой злополучной черты ребенок чаще всего становится хронически больным. Большинство дискуссий, касающихся проблемы аденоидов, сводится к вопросу, как их лучше удалять. И, к сожалению, ни слова о том, откуда же они взялись и что надо делать, чтобы их не было.

Заметим, кстати, что за последние полтора-два десятилетия мы перестали воспринимать рост заболеваемости среди детей как нечто необычное. Нас уже не удивляет, что среди юношей и девушек отыскать не то что идеально здорового, но и просто здорового человека становится все сложнее. К периоду вступления во взрослую жизнь наши дети все чаще имеют амбулаторную карту величиной с пухлый том. Казалось бы, самое время задуматься, в чем дело, но интерес к этой проблеме, увы, пока очень слаб.

Ясно одно: если бы ребенок на старте жизни имел столько болезней, сколько на финише детства, то человечество давно перестало бы существовать. Отсюда вывод, что основные проблемы со здоровьем являются побочным продуктом социализации ребенка. Они развиваются при непосредственном участии тех, кто его окружает и о нем заботится: родителей, педагогов, врачей. Нас, конечно, будут интересовать медицинские аспекты этой проблемы, хотя в только что представленном «треугольнике» очень сложно выделить какой-то «более главный» угол. Все ли вмешательства в организм ребенка, медицинские и немедицинские, способствуют сохранению его здоровья? Вот вопрос, на который должны неустанно искать ответ те, кто занимается воспитанием или лечением детей. И если он затеряется среди других актуальных медицинских проблем, то в ближайшем будущем возникнут все основания для превращения здорового человека в музейную редкость.

Почему наши дети постоянно болеют? Неужели во всем виновата экология, кока-кола или Гарри Поттер? Давайте еще раз посмотрим, как растет среднестатистический ребенок. Народный фольклор утверждает: чтобы стать человеком, нужно пройти через многие испытания. Наиболее популярны из них три: огонь, вода и медные трубы. Предсказательная сила этой легенды поразительна. Для современного среднестатистического ребенка такие испытания по-прежнему актуальны, только выглядят они несколько иначе: это антибиотики (1), детский сад (2) и аденотомия (3).

Антибиотики и простуда

Ученые утверждают, что пик детской заболеваемости приходится на возраст от 6 мес до 6 лет. Они же говорят и о том, что подавляющее большинство встреч с педиатром в этом возрасте происходит по поводу острых респираторных инфекций (ОРИ), 90% которых имеют вирусную этиологию.

До 6-месячного возраста ОРИ наблюдаются редко, что обусловлено действием трансплацентарного иммунитета. По мере развития ребенка данный механизм защиты ослабевает, и начинается наработка собственных иммунных реакций. Последняя фраза заставила меня вспомнить выдающегося ученого и ЛОР-хирурга профессора В.А. Быстренина. Среди его метких жизненно-философских высказываний было и такое: «Нельзя выражать одно непонятное через другое непонятное, если, конечно, хочешь узнать истину». Что это за «наработка собственного иммунитета»? Если называть вещи своими именами, то это есть не что иное, как следующие друг за другом простудные инфекции, кажущиеся нетерпеливым родителям и врачам бесконечными. Говоря иначе, такими болезнями ребенок болеть просто обязан. Неболеющий ребенок скорее аномалия, чем норма. Задачей же тех, кто хочет помочь ему пройти через этот период жизни, является не борьба с отдельными симптомами заболеваний любой ценой, а формирование эффективно работающей иммунной системы, которая будет исправно охранять ребенка от всевозможных напастей в течение всей жизни. Это возможно только в том случае, если мы не будем мешать ей формироваться самой. К сожалению, очень часто мы наблюдаем и у родителей и у врачей патологическое стремление как можно быстрей «вылечить» простуженного ребенка. И первое средство для такого «лечения» – антибиотики.

Нет никаких сомнений в том, что антибиотики – одно из величайших достижений человеческого гения. Существуют ситуации, когда они буквально возвращают человека к жизни. Однако я убежден, что сам А. Флеминг, который полвека назад их открыл, рвал бы на себе волосы, узнав, что его детище используют для лечения вирусных инфекций. Кому из больных назначать, а кому не назначать антибактериальную терапию при ОРИ – по-видимому, один из самых тяжелых вопросов современной медицины. Тем не менее, на него по несколько раз в день отвечает каждый практикующий педиатр.

Это проблема не только наша – с ней сталкиваются во всем мире. В 1999 г. в США была создана специальная общественная организация AWARE (Alliance Working for Antibiotic Resistance Education) с целью проведения просветительской работы среди врачей и больных по разъяснению опасности, которую представляет собой необоснованное назначение антибиотиков. По мнению авторов проекта, сохранение имеющихся сегодня тенденций в потреблении антибактериальных препаратов чревато, ни больше ни меньше, уничтожением человечества за счет чрезмерного накопления на планете антибиотикорезистентных форм микроорганизмов.

Союз педиатров России под эгидой Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка в 2002 г. принял научно-практическую программу «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». В документе, который, естественно, имеет рекомендательный характер, указано, что антибиотикотерапия при вирусных ОРИ не требуется. Несмотря на это, антибиотики назначаются 80% обратившихся по поводу ОРИ детей, хотя из-за того, что в 90% случаев ОРИ имеют вирусную этиологию, они должны были бы назначаться не более чем 10% маленьких пациентов.

В то время когда представления об иммунных реакциях на слизистой оболочке верхних дыхательных путей при простудах были весьма туманными, в медицине сформировалось мнение о необходимости профилактики вторичных бактериальных осложнений при помощи антибиотикотерапии. С современных позиций этот тезис представляется очень сомнительным, но детям продолжают назначать антибиотики, в первую очередь, с этой целью. Как правило, присоединение бактериального компонента на поздних этапах развития острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) является иммунологически обоснованным. Бактериальная составляющая в этих случаях представлена условно-патогенной флорой, в избытке присутствующей на слизистых оболочках дыхательных путей. Ее роль состоит в наиболее полной элиминации разрушенных клеток и продуктов воспаления. Многие авторы утверждают, что появление гнойных выделений из носа на определенном этапе развития острого ринита, т. е. ОРИ, не является признаком гнойного процесса, требующего антибиотикотерапии. Слишком активное подавление этого этапа представляет собой реальную угрозу будущей иммунологической безопасности ребенка. Группа австралийских исследователей (Pitzer P. и соавт., 2005) доказала, что развитие осложнений со стороны нижних дыхательных путей у пациентов, страдающих ОРИ, слабо зависит и от возбудителя заболевания, и от способа лечения. Первостепенную роль в формировании указанных осложнений играет индивидуальная реактивность организма, в частности, как показали авторы, уровень продукции интерлейкина-10. Полученные данные в очередной раз подтвердили тезис о необоснованности профилактики каких-либо осложнений ОРИ с помощью антибиотиков, что, естественно, не исключает необходимости антибиотикотерапии в условиях, когда указанные осложнения уже имеют место.

Несомненно, гораздо большую опасность таит в себе отказ от назначения антибиотиков в тех случаях, когда под маской ОРИ протекают другие заболевания, требующие этиотропной антибактериальной терапии, такие как пневмония, бактериальный менингит, скарлатина или та же стрептококковая ангина. R. Gonzales и соавт. в 1995 г. в одном из серьезных научных журналов поделились с миром следующей мыслью. В США, например, частота встречаемости бактериального менингита одно время составляла 3 случая на 100 тыс. населения, в то же время среди обратившихся за медицинской помощью по поводу ОРИ – 9 на 100 тыс. пациентов. Так вот, если доктор всем обратившимся по поводу ОРИ сразу же назначает антибиотики, эти 9 пациентов будут однозначно в выигрыше. А что выиграют остальные? Над этим вопросом авторы предложили подумать читателям.

Опросы, которые очень любят проводить среди врачей наши американские коллеги, показывают, что подавляющее большинство респондентов считает антибиотики при ОРИ ненужными, однако продолжает их назначать. S. Arnold и соавт. в 2005 г. определили причины, по которым чаще всего назначаются антибиотики при ОРИ. Оказалось, что их две. Первая – интуитивное опасение за жизнь ребенка и вторая – длительная, слабо корригируемая парацетамолом гипертермия. Они же установили и еще некоторые интересные обстоятельства. Например, что при одинаковой клинической картине болезни ребенок старше 2 лет имеет больше шансов получить ненужный антибиотик, чем ребенок младшего возраста; врачи общей практики назначают антибиотики при ОРИ значительно чаще, чем узкие специалисты; и, наконец, увеличение нагрузки на врача приводит к учащению назначения больному ненужных лекарств вообще и ненужных антибиотиков при ОРИ в частности.

Последнее американское открытие надо оговорить особо, так как оно чрезвычайно актуально для нашего здравоохранения. Сколько может быть пациентов на приеме у участкового педиатра за день? Бывает и до 40. Что полезного для себя приобретают в процессе общения с врачом пациенты с порядковым номером, скажем, от 25-го и выше? С точки зрения здравого смысла, ответить на этот вопрос невозможно. В таких условиях врач уже не разделяет антибиотики на нужные и ненужные, ему бы ориентацию в пространстве сохранить да фамилию свою помнить.

В своих публикациях В.К. Таточенко (2004) из НИИ педиатрии РАМН указывает на еще одну, уже не американскую, а исконно нашу причину назначения антибиотиков при ОРИ – «боязнь оргвыводов» в случае негладкого течения заболевания, если антибиотик не был назначен. Очевидно, что подобные «оргвыводы» могут возникать только по причине недостаточной квалификации и компетенции тех, кто их делает, и должны быть категорически исключены. Вопрос «Назначать или не назначать антибиотик в случае ОРИ?» не может решаться под аккомпанемент административных страхов, если, конечно, мы хотим, чтобы хронических больных стало меньше.

Полностью исключить при первичном осмотре ребенка с ОРИ какие-либо заболевания, требующие антибиотикотерапии, я думаю, не рискнет никто из здравомыслящих докторов. Тем не менее, оснований для тотального употребления антибиотиков все-таки нет. Сложившаяся у нас система социальных отношений – и это однозначно составляет ее большой плюс – сохранила реальную доступность медицинской помощи, а значит, реальную возможность врачебного наблюдения с анализом и оценкой изменений клинической картины и, при необходимости, коррекции лечения. Помню, как возмущался знакомый доктор, у которого родственник внезапно оказался в одной из немецких больниц. Возмущался тем, что больному два дня не давали никаких лекарств и ограничивались только врачебным наблюдением. (Его возмущение не удивительно. Я не могу себе представить, чтобы в нашей больнице лежал пациент и два дня не получал никакого лечения, кроме наблюдения врача.) А ведь оно и понятно. Прежде чем начать лечение, неплохо бы разобраться, что именно следует лечить.

Если состояние ребенка опасений не вызывает, вопрос об антибиотикотерапии должен решаться предельно просто: не давать никаких антибиотиков. А если вызывает?

Предвижу вполне логичную реплику врача, склонившегося над постелью ребенка, больного ОРИ, с температурой под 40 оС, практически не снижающейся от приема нестероидных противовоспалительных препаратов, вялого, апатичного, с проявлением рвоты после приема лекарства или даже воды: «Скажи, что делать, если ты такой умный». Тем более, эти проблемы можно быстро решить простым и дешевым способом – любым попавшимся антибиотиком. Как же он помогает больному? Ведь точно известно, что помогает, и точно известно, что на вирусы не действует. Не секрет, что и при бактериальных воспалительных процессах антибиотики облегчают состояние больных, независимо от того, чувствителен микроб-возбудитель к используемому антибиотику или нет. Не утомляя ссылками на соответствующие научные труды, напомню уважаемым читателям главное, состоящее в том, что эти парадоксальные эффекты имеют простое объяснение: антибиотики угнетают иммунитет. Причем угнетают его не путем простого ограничения интенсивности протекающих реакций, а путем перестройки самих механизмов этих реакций за счет формирования устойчивых аномальных циклов.

Установлено, например, что добавление небольших доз современных макролидов в культуру нейтрофилов на порядок увеличивает процесс апоптоза (клеточной смерти) среди них.

В значительной степени страдает иммунитет на слизистых оболочках. Местный иммунитет определяется в основном тем, насколько активны секреторные иммуноглобулины класса А. Они, в свою очередь, могут быть активными только в состоянии димеров, т. е. если связаны попарно специальной белковой молекулой. Производится эта самая связка в субэпителиальных лимфоидных фолликулах преимущественно в кишечнике, причем при непосредственном участии кишечной флоры. Что происходит с кишечной флорой при употреблении антибиотиков – известно: она уничтожается независимо от того, была или не была оправдана антибиотикотерапия. Современными исследованиями установлено, что не только абсолютное количество кишечного сапрофита имеет значение в формировании мукозального иммунитета и не только соотношение отдельных видов микробов. Наиболее важными оказываются частота и характер мутаций среди них. Антибиотики – первые мутагены для кишечной флоры. Мутационные аномалии способствуют появлению в кишечнике атипичных микробных сообществ, не поддерживающих адекватные иммунные реакции на слизистых оболочках.

Второй страдающий элемент защиты – колонизационный иммунитет, который также тесно связан с микробиоценозом кишечника. Не вся поверхность реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей одинакова. Она имеет менее уязвимые и более уязвимые для инфекции участки. Наиболее уязвимые участки занимаются бактериями-сапрофитами, играющими роль своеобразной пробки, препятствующей адгезии патогенной флоры. Антибиотики, особенно когда отсутствует их главный потребитель – интенсивно размножающийся в организме человека микроб, бьют как раз по этим самым сапрофитам-пробкам. В результате слизистая оболочка верхних дыхательных путей становится беззащитной. Без нормальной кишечной флоры нет эффективной защиты слизистых оболочек. Именно этим объясняются столь часто наблюдаемые гаймориты на фоне или сразу после лечения пневмонии. Кстати, первыми на это обратили внимание гомеопаты. Причину синуитов и другой патологии верхних дыхательных путей они предлагали искать в кишечнике. Поэтому профилактику антибиотиками вторичной бактериальной инфекции у больных ОРВИ надо назвать более точно: искусственное создание вторичной инфекции, а потом борьба с ней. К сожалению, очень часто – безуспешная.

Практика показывает, что нужно подробнее расспросить родителей об имеющихся у ребенка аллергических реакциях, хронических воспалительных заболеваниях легких, бронхиальной астме, хронических синуитах и, конечно же, любых вариантах гипертрофии миндалин. В большинстве случаев можно услышать рассказ о том, как они за несколько месяцев до манифестации какой-либо из указанных болезней активно лечили простуду антибиотиками либо самостоятельно, либо по назначению врача. Нужна была тогда антибиотикотерапия или нет – вопрос риторический, однако связь между указанными эпизодами просматривается почти всегда, и от этого, что называется, никуда не денешься.

Что же делать? Есть ли альтернатива шприцу с цефазолином? Возможно, такой альтернативой станут в будущем противовирусные препараты. Пока еще не стали. Но поскольку основное беспокойство вызывает интоксикация, и в частности то обстоятельство, что ребенок отказывается от питья или употребление воды вызывает рвоту, надо думать о дезинтоксикационных мероприятиях. Но нельзя же производить дезинтоксикацию при помощи антибиотиков. Практика показывает, что один-два флакона физиологического раствора вполне решают этот вопрос, а заодно и ликвидируют страхи, служившие показанием к антибиотикотерапии, нужда в которой сама собой отпадет на следующий день. Для этого нужно либо госпитализировать всех пациентов с такой симптоматикой на один-два дня в инфекционное отделение, либо, если это окажется слишком дорогим удовольствием, заняться отработкой технологии выполнения внутривенных инфузий дома. Страшна эта проблема только своей необычностью. Никаких технических сложностей здесь нет. Да и кое-какой опыт в этом направлении уже имеется: ведь снятие похмельного синдрома производится именно таким образом, и это уже никого не удивляет. Значит, и невероятное возможно. Уверен, что большинство родителей смогут самостоятельно отключить инфузионную систему от внутривенного катетера, установленного медицинским работником, если показать им, как это делается. Ничто не мешает усовершенствовать и сами катетеры настолько, чтобы их обслуживание было максимально безопасным. В экономическом плане, по отношению к госпитализации в стационар даже на самый минимальный срок, это тоже огромный плюс. Но самый главный плюс – отсутствие всех вышеописанных проблем, ожидающих ребенка, получающего ненужный антибиотик. Кто поставит капельницу? В сегодняшних условиях организации педиатрической помощи этот вопрос звучит несколько странно. Но ведь проблема требует решения сегодня. Двести лет назад таким же странным было предложение помыть руки перед операцией. Однако привыкли. Теперь за неправильную обработку рук штрафуют. Установить внутривенный катетер ребенку, конечно, сложно, но возможно. Гораздо сложнее избавиться от стереотипного мышления, подкрепленного легкостью достижения быстрого, но очень обманчивого и опасного эффекта, оказываемого антибиотиками.

Наш веселый детский сад…

За рассуждениями о «полезности» антибиотиков при простудных заболеваниях наш ребенок подрос, и тут ему предстоит следующее испытание – организованный детский коллектив, или попросту – детский сад. Оно как назло совпадает с биологически обусловленным пиком детской заболеваемости. Между прочим, в этом промежутке есть участок с просто запредельной заболеваемостью – это первые год-полтора от начала посещения детского коллектива. На него же, кстати, приходится и пик выполнения аденотомий. Как же получается, что ребенок почти 3 года не болевший, во всяком случае, не доставлявший хлопот своими болезнями ни родителям ни детской поликлинике, вдруг на 4-5-м году своей жизни оказывается на операционном столе? Тот, кто думает, что детский сад – это такой уютный домик, где живут добрые сказочные персонажи, очень заблуждается.
После начала посещения детского сада, как правило, ребенка преследует череда простудных заболеваний, кажущаяся родителям бесконечной. Едва заканчивается эпизод ОРИ – сразу же начинается следующий. Родители требуют серьезного лечения – врачи решают серьезно лечить. И объем потребленных антибиотиков в этот период жизни ребенка значительно возрастает. Лекарств больше, а результата меньше. Почему? Даже ребенок с очень высоким уровнем здоровья, а с обычным тем паче, оказавшись в детском саду, через пару недель приходит на прием к врачу по поводу ОРИ. Это, увы, наша печальная норма. Первый поход в детский сад по выраженности стрессового воздействия для ребенка примерно то же, что для взрослого помещение в следственный изолятор. Казалось бы, что здесь необычного? Простуда как простуда, чай, не первый раз лечиться. Однако не все так просто. Здесь ребенок первый раз в жизни вступает в жесткое противоречие с социальными установками. Длительность больничного листа по поводу эпизода простуды у нас в среднем от 7 до 9 дней. На 10-й день от начала болезни большинство детей возвращается в детский сад. К сожалению, кроме крокодила Гены и Чебурашки, несмотря на усилия территориального центра гигиены и эпидемиологии и персонала, в саду проживают мириады самых различных микроорганизмов, большинство из которых устойчивы ко многим продающимся в аптеке популярным антибиотикам. Более устойчивые и агрессивные микробы живут разве что только в больнице.

Известно, что первым барьером на пути внедрения инфекции в верхние дыхательные пути является слизистая оболочка носа, а точнее, ее мукоцилиарный транспорт. Мимо каждой эпителиальной клетки носа микробная частица у здорового человека проносится за 1/10 долю секунды. Не так просто зацепиться. Поистине чудесное изобретение природы. Жаль только, что природа не смогла предусмотреть некоторых нюансов в области социального страхования. Ей и в страшном сне не приснилось бы, что ребенок может вернуться в детский сад на 10-й день после начала болезни. Дело в том, что в это время мукоцилиарный транспорт – самая главная защита – вообще не работает. Более-менее устойчивый режим работы (не самый оптимальный) наступает через 3 нед после начала ОРИ, протекавшей без осложнений. А если употреблялись антибактериальные препараты? Умножайте этот срок на два – не ошибетесь. Что мы наблюдаем в результате? Следующий эпизод ОРИ. «Сколько же он может болеть?» – сокрушаются в такой ситуации родители. Совершенно ясно: если не понять причину болезни – то постоянно. Если ребенок в течение года перенес 7-8 эпизодов ОРИ с высокой температурной реакцией, то его иммунная система просто не успевает восстанавливаться до нормы в промежутках между болезнями, ведь в году-то всего 12 мес. А это свидетельство сформировавшегося иммунодефицита, т. е. ребенок стал похожим на хронического больного. Проблема в том, что посещение сада с его стрессами и микробными супернагрузками совпадает по времени с радикальной перестройкой иммунитета ребенка. Ученые говорят, что в этот период, длящийся несколько лет, происходит угасание Тх₂-ответа, характерного для плода и новорожденного, и развитие Тх₁-ответа, характерного для взрослого человека. Не вдаваясь глубоко в иммунологические подробности, что может быть опасно для восприятия неподготовленным читателем, приведем простой пример принципиального различия этих двух вариантов иммунного ответа. При наличии Тх₂-ответа небная миндалина при хроническом воспалении увеличивается, а при наличии Тх₁-ответа – уменьшается. В этот период в иммунной системе происходит нечто подобное тому, что мы наблюдаем в эндокринной системе во время полового созревания. Поэтому запредельные нагрузки на иммунитет от воздействия самих ОРИ и от их лечения могут привести к катастрофическим последствиям.

Исходя из вышеизложенного, следует понимать, и родителям и врачам, что при имеющемся сегодня уровне заболеваемости в детских садах не каждый ребенок может посещать детский коллектив по состоянию здоровья. При плановом осмотре перед посещением сада определить, кому можно его посещать, а кому нельзя, нереально. Подавляющее большинство детей на момент осмотра действительно здоровы, а ресурсы их иммунитета неизвестны. Важным моментом является ясность и прозрачность критериев, согласно которым ребенок может возвратиться в детский сад после болезни. Что толку от санаторных групп, которые создают в своих учреждениях наиболее расторопные заведующие, с обязательным плавательным бассейном и экзотическими фруктами (изобилие аллергенов) на второй завтрак? Может ли в этих группах кто-то стать здоровее, если туда простуженный ребенок возвращается через 7-9 дней от начала болезни? В данной ситуации необходимо сделать профессию няни реально востребованной в обществе для тех детей, которым противопоказан детский сад, а также для детей, которым предписан домашний режим после болезни. Необходимо осуществлять жесткий контроль за соблюдением домашнего режима, назначенного педиатром. Сегодня, к сожалению, зачастую перевод на домашний режим рассматривается как выздоровление, и ребенок начинает посещать детский коллектив. Няни вполне могли бы «поселиться» в районных центрах социальной защиты. Жизнь показывает, что в каждом городе желающих побыть няней предостаточно и работы для них полно. Проблема только в том, что некому свести их с теми, кто в них нуждается, в нужное время, в нужном месте.

Детский сад справедливо считается образовательным учреждением, но в современных условиях, при существующем уровне заболеваемости ему надо превращаться в учреждение медицинское. И в первую очередь необходимы меры организационного характера. Не пора ли пересмотреть вопрос о нормативах по комплектованию групп? Особенно это касается детей, посещающих организованный коллектив первый год. В этот период наполняемость группы должна быть в два раза меньше, чем в последующие годы. Вообще, количество детей в группе должно строго зависеть от уровня заболеваемости. Чем заболеваемость выше, тем меньше детей должно быть в группе. Представляется целесообразным формирование отдельных реабилитационных групп так называемого особого режима для тех, кто возвращается в сад после простудного заболевания. Под особым режимом понимается минимальная учебная нагрузка, меньшая по численности группа, активные лечебные мероприятия (фито-, физио-, психотерапия, массаж, ЛФК и т. д.).

Необходимы жесткий контроль воздуха и современные методы его дезинфекции. Деятельность центра гигиены и эпидемиологии направлена в основном на борьбу с пищевыми инфекциями. Здесь разработана необходимая методическая база, отработаны способы контроля, и результат известен: пищевая инфекция в детском саду – это ЧП. Сложно, конечно, добиться чистоты воздуха как в операционном блоке, но что-то в этом направлении определенно делать надо. Проблема в том, что этой темой на территории бывшего СССР, похоже, никто не занимается. В журнале «Гигиена и санитария», например, за 2004 г. не было опубликовано ни одной статьи, посвященной воздушно-капельным инфекциям в детском саду. Какие используются методы дезинфекции воздуха? И используются ли они вообще? Кто и когда их предложил? Какова их реальная эффективность? Эти вопросы, складывается впечатление, ученые не анализируют. А практические работники занимаются своим привычным делом – накладывают штрафы. Только от этого ситуация не очень меняется. Дети как болели, так и болеют, а операционные не пустуют. Фактически на наших глазах разрушается иммунитет целого поколения, а мы точим ножи для аденотомии.

Привожу пример, который не обязательно следует копировать, но задуматься над опытом коллег просто необходимо. Цитирую известного российского врача, профессора В.Ф. Корсуна: «В одной из московских школ нам удалось проделать следующее. В нескольких классах, отличавшихся наиболее низкой посещаемостью из-за постоянных ОРИ, мы распыляли специально приготовленные растительные настои. По прошествии месяца удивились даже закоренелые скептики: заболеваемость у детей, участвовавших в эксперименте, упала не на проценты, а в разы».

Москва далеко, но подобные примеры можно найти гораздо ближе. Есть воспитатели, которые на голом энтузиазме сумели внедрить в свою работу перспективные методы оздоровления детей в условиях детского сада, как, например, в ДОУ № 35 города Витебска. Это позволило реально снизить заболеваемость, а значит, улучшить здоровье детей и получить экономию средств. К сожалению, положительный опыт не востребован, он не анализируется и не внедряется, а работа в этом направлении крайне необходима.

Если бы можно было заглянуть в будущее и показать родителям результат их стремления любой ценой посещать детский сад, то многие бы от подобной затеи просто отказались. К сожалению, будущее нам недоступно, тем более, что всегда есть надежда – авось обойдется. Чаще всего не обходится. После нескольких следующих друг за другом эпизодов ОРИ ребенок перестает дышать носом по ночам, начинает храпеть во сне. И это является поводом для знакомства с оториноларингологом. Еще одной причиной обращения к данному специалисту служит усталость начальства в тех местах, где трудятся родители, от их постоянного отсутствия на работе. И тут выпадает испытание третье, не менее жестокое, чем предыдущие, – аденотомия.

«Да» или «нет» аденотомии?

После такого знакомства один вид белого халата у большинства детей еще долго вызывает приступ неукротимого рева. Как и почти двести лет назад, указательный палец врача является основным инструментом для определения показаний к операции. При этом доподлинно известно, что результаты пальцевого исследования носоглотки далеко не всегда соответствуют реальному положению дел. Это убедительно доказали E. Chisholm и соавт. в 2005 г.: исследование носоглотки проводили сначала пальцем, а потом эндоскопом. Уже после операции оказалось, что затруднение носового дыхания сохранилось и было связано вовсе не с увеличением глоточной миндалины. Получается, что жизненно важный орган ампутировали просто «на всякий случай».

Недавно попалась на глаза статья немецких ученых, посвященная «аденоидной» тематике. Авторы сокрушались, что для определения показаний к операции используют полтора десятка различных клинико-лабораторных показателей, включая оценку местного иммунитета, цитологию носового отделяемого и смывов с поверхности глоточной миндалины, а ожидаемого эффекта нет. Каждому третьему ребенку выполняется ненужная аденотомия, и немецкие ученые, не стесняясь, об этом пишут. Не думаю, что, основываясь на пальцевом исследовании носоглотки и анамнестических данных, можно получить лучшие результаты, т. е. отличить необратимую гиперплазию миндалины, требующую в ряде случаев хирургического иссечения, от ее обычной воспалительной инфильтрации лейкоцитами, являющейся следствием незавершенного простудного риносинуита, поддающегося даже грамотной гомеопатической терапии; или, скажем, острый рецидивирующий аденоидит, не требующий хирургического лечения, от застарелого хронического аденоидита, являющегося показанием к аденотомии. Осмелюсь предположить в этой связи, что реальная потребность в аденотомиях у наших детей гораздо меньше того количества операций, которые выполняются в стране сегодня.

Столь легкомысленное отношение к аденотомии непонятно. Судите сами. Ампутация конечности – это всегда чрезвычайное происшествие. Ампутация миндалины – рядовое событие. Вопрос об ампутации конечности возникает тогда, когда речь идет о жизни и смерти больного. Ампутацию глоточной миндалины предлагают для повышения качества жизни пациента, хотя она должна производиться лишь в тех случаях, когда опасность возможных аденоидных осложнений превышает риск самой аденотомии. Осложнения, провоцируемые стойким нарушением носового дыхания, общеизвестны. Однако в подавляющем большинстве случаев их роль в показаниях к операции значительно преувеличивается и выходит за рамки критериев доказательной медицины. Так, например, согласно данным одного из совместных исследований, выполненного стоматологами и детскими оториноларингологами, не существует прямой корреляции между степенью нарушения носового дыхания и формированием некорригируемого косметического дефекта нижней челюсти. Такие результаты, конечно, нуждаются в критическом осмыслении. Вместе с тем, практика показывает, что не у всех плохо дышащих носом детей формируется аденоидный тип лица. Известно, что это обстоятельство является одним из самых сильных факторов, определяющих согласие родителей на операцию. Тем не менее, с точки зрения доказательной медицины, подобный критерий явно хромает. То же самое и с нарушениями слуха. Доказательная база оставляет желать лучшего. У ребенка, которому планируется проведение аденотомии, наиболее популярной жалобой остаются частые простудные заболевания, которые рассматриваются как осложнение стойкого затруднения носового дыхания. При этом оказывается: когда ребенок не посещает детский сад, он не болеет. Значит, показаний к проведению операции нет. Значит, настоящее показание к аденотомии – не частые простудные заболевания, а необходимость посещать детский сад. Ампутировать глоточную миндалину ради посещения сада – все равно что ампутировать ногу для победы в лыжных гонках. Но ведь это абсурд. А мы таким абсурдом каждый день занимаемся.

Для нормального функционирования слизистой оболочки носа глоточная миндалина так же необходима, как нога для нормальной ходьбы. К сожалению, мало кто знает, какова роль миндалин в организме ребенка. Распространенные представления о миндалинах как о некоем «защитном» органе имеют очень почтенный возраст, переваливший уже за сотню лет. Пользы от них немного. Сегодня доподлинно известно, что миндалины являются уникальными образованиями, которые создают условия для постоянной трансэпителиальной миграции макрофагов и других антигенпрезентирующих клеток. Без механизма антигенпрезентации микроб, располагающийся на поверхности слизистых оболочек дыхательных путей, недоступен для запуска иммунного ответа. Иммунный ответ на него можно получить только после его внедрения в ткань, т. е. после развития заболевания. Миндалины как раз и предназначены для того, чтобы организм мог реагировать на окружающую микрофлору не болея. Увеличившаяся в объеме миндалина – признак недостаточности ее функции по обеспечению условий для антигенпрезентации, а значит, признак иммунодефицита. Глоточная миндалина выполняет кроме этого еще и роль своеобразного инкубатора, где «обучаются» отдельные клоны плазматических клеток. После завершения «учебы» эти клетки засевают слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух. Там они будут производить секреторный иммуноглобулин А заданной специфичности. Если завтра поменяется флора в полости носа – потребуется новый клон, и так постоянно. После ампутации глоточной миндалины этот сложный механизм практически не работает, что проявляется у ребенка хроническим риносинуитом.

Сегодня много говорят о коррекции иммунитета, имея в виду его улучшение. Созданы различные средства для этой цели: от непонятно откуда взявшихся морских водорослей до лазерного облучения крови. Часть из них преследует исключительно коммерческие цели и к иммунной системе вообще не имеет никакого отношения. Другая – имеет, но вот судить об их характере, мягко говоря, проблематично. Иммунитет – очень сложная и очень чувствительная система, являющаяся сегодня в большей степени объектом научных изысканий, нежели местом приложения конкретных методов лечения. Поэтому единственное средство для стимуляции иммунитета – это не нарушать его непродуманными действиями. Наблюдаемую сегодня практику «стимуляции» иммунитета у детей и взрослых незаангажированные специалисты, которые не находятся на сдельной работе у фирм-распространителей лекарственных препаратов, называют иммунологическим терроризмом.

В итоге часто аденотомия напоминает ситуацию, когда из-за тесной обуви ампутируют пальцы. Разумеется, отказаться полностью от аденотомии невозможно, как