Сучасні аспекти поліпозних риносинуситів

Білатеральний поліпоз носа є досить поширеним хронічним захворюванням, яке нерідко може мати важкий клінічний перебіг і спричинювати небезпечні ускладнення. Проте і неускладнені форми захворювання значно знижують якість життя пацієнтів.

Ця патологія характеризується доброякісним ростом тканини, переважно слизової оболонки навколоносових пазух, найчастіше – з передніх клітин ґратчастого лабіринту. Збільшуючись, поліп «опускається» в порожнину носа між середньою носовою раковиною та латеральною стінкою, спричинюючи розвиток таких симптомів, як закладеність носа, ринорея, гіпосмія та відчуття тиску.

Етіологія поліпозу носа дотепер залишається остаточно не з'ясованою. Існують гіпотези про можливу роль мікроорганізмів у виникненні цього захворювання, проте вони досі не отримали підтвердження.

Труднощі фундаментального вивчення патогенезу поліпозу носа обумовлюють два чинники. По-перше, невідомо, як клінічні різновиди захворювання співвіднести з його патогенезом; по-друге, неясно, як трактувати поліпоз носа: як місцеве захворювання чи локальний прояв певної системної патології. Існує велика кількість супутніх захворювань, при яких частота назального поліпозу вища, ніж у загальній популяції. Частота поліпозу носа становить близько 0,5-4,3%, тобто це захворювання є одним з найпоширеніших серед інших хронічних патологічних станів верхніх дихальних шляхів. Частота поліпозу носа зростає у хворих на бронхіальну астму (БА; 7-15%), муковісцидоз (39-56%), а також у разі непереносимості аспірину (36-96%). Хронічний риносинусит також майже завжди супроводжується розвитком поліпозу носа. Варто відзначити, що хронічний риносинусит з поліпозом носа та хронічний риносинусит без поліпозу – це дві різні форми захворювання [4, 6, 16, 19, 20].

Різні клінічні форми поліпозу носа впливають на поширеність захворювання. Так, під час мікроскопічного дослідження назальних поліпів виявляють зміни, властиві слизовій оболонці бронхів у хворих на БА. В обох випадках у зразках тканин відзначають ушкодження епітелію, гіперплазію келихоподібних клітин, стовщення базальної мембрани, збільшення об'єму позаклітинного матриксу, фіброз та еозинофільне запалення. Причому вираженість еозинофільного запалення в тканині назальних поліпів в осіб з поліпозом носа, поєднаного з БА, більша, ніж у пацієнтів, які мають назальні поліпи, але не страждають на БА [8, 20].

Виникнення поліпів може зумовити різні патологічні механізми. Поліпоз носа є гетерогенним захворюванням, про що свідчить аналіз відмінностей і подібностей різних коморбідних станів. Дуже складно, часом просто неможливо, визначити, які чинники можуть обумовити гетерогенність супутніх захворювань, а які є ключовими в розвитку поліпозу носа.

Цікавим є також питання про те, чи є поліпоз локальним захворюванням, чи проявом системної патології. Запальний процес у поліпах, у середній і нижній носових раковинах варіабельний навіть у одного і того самого пацієнта. Це може свідчити про те, що поліпоз носа є локальним захворюванням і що запальний процес у середній носовій раковині відрізняється від такого в нижній носовій раковині і, можливо, більше схожий на запальний процес у назальних поліпах.

Тканина поліпа інфільтрована переважно еозинофілами, лімфоцитами, плазмоцитами й опасистими клітинами [8, 19, 20]. Активовані еозинофіли, що інфільтрують тканину поліпа, продукують велику кількість токсичних білків з різними токсичними властивостями. Крім цих медіаторів еозинофіли також здатні продукувати безліч цитокінів, хемокінів і факторів росту. Наприклад, вони виробляють інтерлейкін-5 (IL-5), фактор росту гранулоцитів і макрофагів (GM-CSF), хемокін RANTES і білок ростового регуляторного онкогена (GRO)-α. Тобто еозинофіли сприяють збільшенню інфільтрації тканини.

У пацієнтів з поліпозом носа, що не страждають на алергію, БА та толерантні до аспірину, підвищення рівня IL-5-продукуючих клітин не виявляють. Навпаки, за відсутності алергії еозинофіли рекрутуються переважно під впливом вивільнення GM-CSF. В осіб, які мають поліпи великих розмірів, що схильні до багаторазового рецидивування після оперативного лікування, відзначають агресивнішу запальну відповідь. Кореляція між вираженістю еозинофілії та важкістю перебігу захворювання також властива БА: у пацієнтів з вищими рівнями еозинофілів спостерігають важчу симптоматику й значну залишкову обструкцію дихальних шляхів після використання бронходилататорів [14, 20].

З огляду на те, що утворення поліпів обмежено певною ділянкою слизової оболонки, важливо відзначити, що в носовій порожнині еозинофіли розподіляються по-різному. За даними деяких авторів, у одного і того самого хворого в тканині поліпів кількість еозинофілів значно менша, ніж у нижній і середній носових раковинах, а кількість цих клітин у середній носовій раковині перевищує таку у нижній носовій раковині [11, 18].

Доведено, що ключову роль у патологічних змінах тканин як при поліпозі носа, так і при БА відіграють міофібробласти – атипові стромальні клітини. Під час вивчення поліпів за допомогою електронної мікроскопії виявляють низку типових змін. По-перше, ділянки поверхні поліпа можуть значно відрізнятися одна від одної. Поверхня поліпа частково вкрита нормальним (війчастим) респіраторним епітелієм, який переривається ділянками ерозій, ушкоджень або сквамозної метаплазії епітелію. Характерна також гіперплазія келихоподібних клітин. По-друге, під цим частково ушкодженим епітелієм спостерігають стовщення базальної мембрани (ретикулярної пластинки). По-третє, строма поліпів відрізняється масивним набряком, наявністю псевдокіст і субепітеліального фіброзу з нагромадженням позаклітинного матриксу. Ці зміни дуже подібні до таких слизової оболонки навколоносових пазух при хронічному риносинуситі та слизової оболонки нижніх дихальних шляхів при БА у пацієнтів без поліпозу. Такі самі типові ознаки стають ще вираженішими за наявності хронічного риносинуситу або поліпозу носа на тлі БА [8, 14, 17].

Епітелій є активним учасником запалення та структурної відповіді тканин. Традиційно назальний епітелій розглядають як пасивний бар'єр, який захищає тканини від різноманітних патогенних чинників і одночасно є активним учасником імунної відповіді. При поліпозі носа епітелій є і активною ланкою патогенезу, і пасивною мішенню патологічних процесів, а також відіграє основну роль у взаємодії еозинофілів і міофібробластів.

Епітелій зазнає атаки еозинофілів, які інфільтрують тканину. Активовані еозинофіли продукують агресивні кисневі радикали та токсичні білки, що ушкоджують респіраторний епітелій, а також зумовлюють різке зниження частоти руху війок і порушення цілісності мембран епітеліоцитів. Крім того, в епітелії поліпа проліферація клітин значно вища, ніж в епітелії нижньої носової раковини в одних і тих самих пацієнтів. Це обумовлено тим, що ушкодження епітелію, спричинене запальними медіаторами, активує його репаративні процеси і тим самим запускає проліферацію.

Міофібробласти часто виявляють при БА: специфічну взаємодію між епітелієм і цими клітинами вважають частиною патогенезу захворювання. БА має багато загальних гістопатологічних рис із хронічним риносинуситом і поліпозом носа, до яких належать ушкодження епітелію, стовщення ретикулярної пластинки, гіперплазія келихоподібних і гладеньком'язових клітин, нагромадження позаклітинного матриксу та фіброз. Структурна перебудова слизової оболонки бронхів у хворих на БА відома як «ремоделювання дихальних шляхів» і обумовлює незворотність перебігу захворювання [12, 17, 18].

Найпоширенішим варіантом класифікації поліпів є поділ їх на чотири гістологічні типи:

1. Набряковий, еозинофільний поліп носа. Це найпоширеніший (85-90%) тип поліпів. Містить набряклу сполучну тканину, залози та кісти, вкриті найчастіше незміненою слизовою оболонкою. Морфологічно тканина характеризується набряком, гіперплазією келихоподібних клітин епітелію, стовщенням базальної мембрани та великою кількістю лейкоцитів, особливо еозинофілів і мастоцитів.
2. Фіброзно-запальний поліп характеризується хронічним запаленням і метаплазійними змінами епітелію; набряк строми відсутній, кількість келихоподібних клітин нормальна. Стовщення базальної мембрани не настільки виражене, як за першого типу. Серед ознак запальної реакції переважає підвищений рівень лімфоцитів. Строма містить фібробласти. Фіброзно-запальний нейтрофільний тип спостерігають менш ніж у 10% випадків поліпів носа та навколоносових пазух. Цей гістологічний тип часто виявляють при муковісцидозі, синдромі первинної дискінезії війок чи синдромі Янга. Такі поліпи іноді трактують як кінцеву стадію активного запального процесу.
3. Поліп з гіперплазією серозно-мукозних залоз (залозистий поліп). Цей тип спостерігають рідко (менш ніж у 5% усіх поліпів носа). Він багато в чому схожий на перший тип. Основною рисою є гіперплазія численних залоз та їх проток. Крім того, виявляють центральний набряк сполучної тканини, що містить кісти та залози.
4. Поліп з атиповою стромою. Дуже рідкісний тип поліпів, який необхідно диференціювати від пухлини, через що він потребує дуже ретельної гістологічної оцінки. Основною ознакою, що відрізняє поліп з атиповою стромою від пухлини, є відсутність мітозів. Стромальні клітини виглядають патологічними й атиповими, проте ознаки неопластичного поділу клітин відсутні. У деяких поліпах, особливо в молодих людей, у стромі виявляють «атипові» клітини зі збільшеними, надмірно забарвленими ядрами. Ці клітини лежать поодиноко або групами і нагадують великі фібробласти. Цитоплазма таких клітин щільна, зерниста, вакуолізована, а зовнішня форма – зірчаста. Проте вони не володіють мітотичною активністю, і їх обов'язково потрібно диференціювати від ембріональної рабдоміосаркоми.

Класифікація поліпів носа

Поліпи носа класифікують на підставі багатьох чинників. Кількість класифікацій поліпозу носа невелика, проте немає одностайної думки про ідеальний варіант. Наводимо кілька найпоширеніших класифікацій.

Консенсусна класифікація поліпів носа (Position Statement on Nasal Polyps, 1994):

1. Поліпи носа однобічні.
2. Поліпи носа двобічні (білатеральні):
   • без супутніх захворювань;
   • з БА і непереносимістю нестероїдних протизапальних засобів;
   • з місцевим або системним імунодефіцитами.

Ендоскопічна класифікація поліпів носа за розміром:

• нема поліпів – 0 балів;
• поліпи обмежені середнім носовим ходом – 1 бал;
• поліпи за межами середнього носового ходу – 2 бали;
• масивний поліпоз – 3 бали.

Зведена класифікація Штаммбергера (1997) враховує гістологічні, ендоскопічні, клінічні критерії, а також реакцію на лікування та зв'язок з різними захворюваннями та станами (такими як БА, алергійний грибковий синусит, непереносимість ацетилсаліцилової кислоти (АСК).

Антрохоанальний поліп. Зазвичай ізольований, однобічний, з кістозною частиною, розвивається із задньої частини верхньощелепної пазухи, найчастіше заповнює всю її порожнину. Може досягати середнього носового ходу, а згодом через хоани – носоглотки. Решта слизової оболонки пазухи не змінена. Хірургічне лікування полягає в повному видаленні поліпа разом з кістозною частиною, що розміщена у верхньощелепній пазусі. Зазвичай достатньо резекції гачкоподібного відростка (processus uncinatus), розширення устя та видалення через нього кістозної частини. Якщо поліп надто великий, його можна видалити через порожнину рота, а кістозну частину разом зі слизовою оболонкою пазухи, яка є вихідною точкою росту поліпа, – через розширене устя пазухи.

Великий ізольований поліп. Імовірно, походить з місць дотику між гачкуватим відростком і середньою носовою раковиною або гачкуватим відростком і bulla ethmoidalis із передніх сітчастих клітин. Розвивається з гачкуватого відростка, bulla ethmoidalis чи середньої носової раковини, рідше – з клиноподібно-сітчастого заглиблення, звідки може входити в хоани, носоглотку та навіть у порожнину рота. Еозинофільні інфільтрати в таких поліпах виявляють рідко. Лікуванням вибору є хірургічне втручання; рецидиви розвиваються рідко.

Поліпи, пов'язані з хронічним синуситом, без еозинофільних інфільтратів як домінуючої ознаки. Поліп розвивається з ділянки остіомеатального комплексу; механічно погіршує прохідність останнього в більшості пацієнтів. З огляду на недостатню ефективність місцевого лікування (поліпи під дією місцевих кортикостероїдів можуть суттєво зменшитися, але відносно часто рецидивують) і системної антибіотикотерапії, лікуванням вибору є хірургічне втручання (ефективність функціональної ендоскопічної хірургії навколоносових пазух у таких випадках становить близько 85% без потреби оперативного втручання на верхньощелепній чи лобній пазусі).

Поліпи, пов'язані з хронічним синуситом і еозинофільними інфільтратами як домінуючою ознакою. Це найчастіший тип поліпів. Переважно реєструються білатеральні поліпозні зміни з гіперреактивністю нижніх дихальних шляхів різного ступеня, які добре реагують на лікування кортикостероїдами. Виражений ефект місцевої або системної кортикостероїдної терапії ендоскопічно підтверджується не лише зменшенням поліпів, а й інколи навіть повним зникненням поліпозних змін. Хірургічне лікування застосовують лише для усунення поліпів, які не відреагували на топічні кортикостероїди. Нерідко необхідно відкрити просвіт верхньощелепної, клиноподібної або лобної пазух, щоб видалити з них поліпозні тканини. До цієї групи поліпів також можна віднести масивні поліпи при аспіриновій тріаді та алергійному грибковому синуситі.

Поліпи, пов'язані зі специфічними синдромами, такими як муковісцидоз, еозинофільний грибковий синусит, злоякісні пухлини порожнини носа. Поліпи, які розвиваються в таких випадках, є лише проявом іншого захворювання та часто маскують основну хворобу.

Поліпи носа та навколоносових пазух спостерігають у всіх вікових групах. Особливою клінічною формою їх є хоанальний поліп, який утворюється з поліпозної слизової оболонки верхньощелепної пазухи та виходить через її природний (додатковий) отвір у порожнину носа, а потім – в хоану та носову частину глотки, де, збільшуючись, досягає великих, іноді «гігантських» розмірів [15, 16, 20]. Хоанальні поліпи можуть розвиватися з кістозних утворень верхньощелепної пазухи, наповнених рідиною янтарного кольору. Часте поєднання хоанальних поліпів з кістами відмічено в багатьох спостереженнях. Це зумовлено, очевидно, тим, що кісти та поліпи мають загальну патогенетичну основу. Підтвердженням цього положення є те, що поліп і кіста наповнені янтарною рідиною, яка за своїми фізико-хімічними властивостями подібна до сироватки крові. Через ніжку поліпа ця рідина може переміщуватись із поліпа в кісту і у зворотному напрямку. Отже, поліпи та кісти мають спільні походження та механізми утворення [12, 13].

Основними методами діагностики поліпів носа є ендоскопія носа та сучасні радіологічні обстеження (передусім комп'ютерна томографія).

Оптична ендоскопія порожнини носа дає змогу виявити поліпи в ранніх стадіях захворювання та візуалізувати поліпоподібні зміни слизової оболонки (рис. 1, 2). Ендоскопію порожнини носа виконують у положенні пацієнта лежачи або сидячи. До процедури необхідно провести місцеву анестезію й анемізувати слизову оболонку порожнини носа. Для цього застосовують препарати у вигляді спрею або на ватному зонді чи турунді. Найінформативнішим вважають використання ендоскопа діаметром 4 мм, який дає змогу з'ясувати стан остіомеатального комплексу, точно визначити характер росту поліпів (рис. 3-5). Це дослідження включає оцінку морфології верхньої стінки порожнини носа, перегородки носа та структур латеральної стінки його порожнини. Ендоскопія забезпечує досконалу візуалізацію поліпів у середньому носовому ході, також видно поліпи, які походять з контактних ділянок, та інші патологічні зміни. Під контролем ендоскопа можна взяти матеріал для мікробіологічного дослідження і виконати біопсію. Результати дослідження мазка із середнього носового ходу корелюють з посівом матеріалу, отриманого безпосередньо з навколоносових пазух.

Застосування ригідного ендоскопа дає можливість часткової медіальної люксації середньої носової раковини для ретельнішого оцінювання стану середнього носового ходу.

Лікування поліпозної риносинусопатії

Причина, що змушує шукати нові мішені для терапевтичного впливу при назальному поліпозі, досить прозора: дотепер немає методів, які б дали змогу позбавити пацієнта від цього захворювання.

На сьогодні кортикостероїди є основними препаратами в лікуванні поліпозу носа. Вони мають широкий спектр протизапальних властивостей і діють багатовекторно за допомогою прямих і непрямих механізмів. Ці препарати зменшують залучення й активацію клітин, вивільнення цитокінів і медіаторів, утворення ферментів, експресію адгезивних молекул і тривалість життя запальних клітин. Гальмування вивільнення цитокінів настає як у структурних клітинних елементах тканини (епітеліальні й ендотеліальні клітини, фібробласти), так і в клітинах запалення, які надходять із кровотоку.

Найважливішим наслідком цього процесу є зменшення кількості еозинофілів у тканинах під час лікування кортикостероїдами. Крім того, вони знижують вміст еозинофілів, зокрема активованих. Отже, основна дія кортикостероїдів при поліпозі носа – протизапальна.

Після застосування ендоназальних кортикостероїдів вміст еозинофілів у тканинах зменшується в середньому приблизно на 40%. Найімовірніше, в основі цього явища лежить декілька механізмів. До них належать такі:

• безпосередня індукція апоптозу кортикостероїдами;
• зменшення експресії мРНК ІL-5 у клітинах поліпів;
• гальмування утворення GM-CSF y клітинах епітелію;
• гальмування утворення хемотаксичних речовин – еотаксину.

Застосування ендоназальних кортикостероїдів зменшує кількість біологічно активних речовин у тканині поліпів носа, гальмує утворення таких ферментів, як циклооксигеназа та фосфоліпаза, сприяє зменшенню експресії адгезивних молекул. Імовірні й додаткові механізми дії кортикостероїдів, наприклад – зниження чутливості холінорецепторів залоз і подразнювальності рецепторів слизової оболонки.

У патогенезі хронічного риносинуситу та поліпозу носа виявлено провідну роль низки мікроорганізмів. У 96% пацієнтів з хронічним риносинуситом у носовому слизу виділено гриби. Часто в слизу назальних поліпів містяться бактерії, переважно золотистий стафілокок [3, 21]. Тому в комплексну терапію поліпозних риносинуситів у більшості випадків включають антимікотичні й антибактеріальні засоби.

При поліпозі носа еозинофіли є основними запальними клітинами, що інфільтрують слизову оболонку. Логічною терапевтичною метою є спроба зупинити цю токсичну інвазію. При БА її реалізують за допомогою внутрішньовенного введення анти-IL-5 моноклональних антитіл. Ця стратегія сприяла зменшенню кількості циркулюючих у крові еозинофілів у 100% пацієнтів і еозинофілів у тканинах дихальних шляхів – приблизно в 50% хворих [3, 5, 17].

Незважаючи на велику кількість експериментальних і клінічних досліджень, патологічні процеси, що обумовлюють утворення поліпів, залишаються до кінця не вивченими. Якщо поліпоз носа настільки часто відмічають при хронічному риносинуситі, виникають питання: «Це прояв хронічного риносинуситу чи два самостійних захворювання? З огляду на те, що поліпи розвиваються із досить невеликої ділянки слизової оболонки, поліпоз носа варто розглядати як локальне захворювання чи як місцевий прояв системної патології? Яким чином супутні захворювання впливають на назальні поліпи?» Очевидним є те, що не існує єдиного механізму, відповідального за розвиток назального поліпозу.

В усіх випадках діагностики поліпоподібних утворень необхідне ендомікрориноскопічне дослідження порожнини носа та носоглотки в динаміці. За допомогою оптичної ендоскопії з'ясовують джерело розвитку поліпів, їх поширеність, характер росту і прогнозують можливі ускладнення, проводять диференційну діагностику, роблять висновки про ефективність лікування.

Розміри хоанальних поліпів варіабельні. Іноді вони закривають лише хоану чи заповнюють носову частину глотки, або «спускаються» нижче (в ротову та гортанну частини глотки; рис. 6-8). Оскільки такі поліпи беруть початок із верхньощелепної пазухи, їх ще називають антральнохоанальними, антрохоанальними, ретрохоанальними, ретроназальними. Проте хоанальні поліпи можуть розвиватися не лише з верхньощелепної пазухи, а і з основної, а також з ґратчастого лабіринту. Виділяють три види хоанальних поліпів залежно від вихідної ділянки їх росту: антрохоанальний, сфенохоанальний і етмохоанальний. За одночасного ураження декількох навколоносових пазух місце прикріплення хоанального поліпа може бути встановлено лише під час операції.

Порівняльна характеристика хірургічних і консервативних методів лікування свідчить, що використання навіть найсучасніших методів ринохірургії обумовлює лише остаточний результат патологічного процесу, не впливаючи на ланки патогенезу поліпозу. У цьому аспекті хірургічне лікування має симптоматичний характер, позбавляючи хворого від проявів хвороби. Воно не перериває патогенетичний ланцюг й тому суттєво не впливає на тривалість ремісії. Сучасне фармакотерапевтичне лікування поліпозної форми алергійного риносинуситу на відміну від хірургічного має патогенетичний характер, оскільки спрямоване на блокування ефектів біологічно активних речовин і клітин, які безпосередньо беруть участь у розвитку патологічного процесу.

Нагромаджені на сьогодні знання, які систематизовані у міжнародному консенсусі з лікування поліпозу «EPOS», свідчать, що основою консервативного лікування хронічного поліпозного риносинуситу має бути тривале застосування ендоназальних глюкокортикостероїдів (ЕКС; рис. 9). Їх використання дає змогу значно зменшувати розмір поліпів, запалення та закладеність носа, а також поліпшувати нюх. Разом з тим ендоназальні стероїди доцільно використовувати також для вторинної профілактики утворення поліпів у хворих після оперативного втручання. Щодо вибору конкретного препарату з групи ендоназальних стероїдів, необхідно враховувати, що застосування цих лікарських засобів при поліпозному риносинуситі повинно бути досить тривалим (не менш 3 міс). З огляду на це, перевагу слід віддавати ендоназальним стероїдам з найменшою системною біодоступністю, високою системною безпечністю за тривалого застосування, доведеною ефективністю щодо симптомів поліпозу носа, зокрема порушення нюху.

Отже, проблему лікування поліпозного риносинуситу варто розглядати з позиції комплексного лікування [1, 2, 5, 7, 9, 10]. Подальший пошук у цьому напрямку повинен бути спрямований як на розвиток хірургічних зберігаючих технологій, так і на впровадження високоефективних засобів фармакотерапії.

Література

1. Березнюк В.В., Чернокур А.А. Комбинированное лечение больных с полипозным риносинуситом // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2004. – № 3. – С. 14-15.
2. Джурко Л.Р. Хірургічне лікування хворих на хронічний рецидивуючий поліпозний синуїт у поєднанні з глюкокортикостероїдною терапією // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2000. – № 2. – С. 111-112.
3. Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., Безбах Д.И., Сидоренко Т.В. Типы аллергических реакций на различные микробные и аутотканевые антигены при полипозном риносинусите // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2001. – № 3. – С. 204-205.
4. Заболотний Д.І., Юрочко Ф.Б. Поліпоз носа. Теорія та практика. – 2006. – 143 с.
5. Кіцера О.О. Еозинофільні поліпи – вибір і послідовність лікування // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2004. – № 3. – С. 49-50.
6. Ланцов Ф.Ф., Рязанцев С.В., Цецарский Б.М., Кошель В.И. Эпидемиология полипозных риносинуситов. – СПб.: Агентство «Мединформ», 1999. – С. 6-17.
7. Лопатин А.С. Роль топической кортикостероидной терапии в лечении хронического полипозного риносинусита // Вестник оториноларингологии. – 1999. – № 2. – С. 54-58.
8. Лопатин А.С. Современные теории патогенеза полипозного риносинусита // Рос. ринология. – 2003.
9. Лопатин А.С., Сидоренко И.В., Захаржевская Т.В. и соавт. Эффективность назонекса в лечении аллергического ринита и полипозного риносинусита // Вестн. оториноларингологии. – 2000. – № 4. – С. 60-63.
10. Лупырь А.В. Гистоиммунологические критерии лечения больных с полипами параназальных синусов с использованием полибактериальной аутовакцины // Ринологія. – 2007. – № 3. – С. 32-37.
11. Лупырь А.В., Губина-Вакулик Г.И., Журавлёв А.С. Эпителиально-стромальные отношения в параназальных полипах // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2004. – № 3. – С. 59-60.
12. Пискунов С.З., Барсуков В.С., Завьялов Ф.Н. и др. К вопросу о патогенезе и морфогенезе антрохоанальных полипов // Рос. ринология. – 1997. – № 3. – С. 22-27.
13. Пискунов Г.З., Пискунов А.И., Козлов В.С., Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. – М., 2003. – 208 с.
14. Портенко Г.М. Полипозные риносинуситы. – М., 2002. – 158 с.
15. Протасевич Г.С., Мальована І.В. Хоанальні поліпи // Ринологія. – 2004. – № 2 – С. 63-70.
16. Филатов В.Ф., Филатов С.В. Полипозный этмоидит // Вестник оториноларингологии. – 1999. – № 2. – С. 11-14.
17. Bachert C., Patou J., Van Cauwenberge P. The role of Sinus Disease in Asthma. Curr Opin Allergy Clin. Immunol. 2006; 6(1): 29-36.
18. Bernstein J.M. Update on the molecular biology of nasal polyposis. Otolaryngol. Clin. N. Am. 2005; 38: 1243-55.
19. Larsen K., Tos M. The estimated incidence of symptomatic nasal polyps. Acta Otolaryngol. 2002; 122 (2): 179-82.
20. Rinia A.B., Ebbens F.A., van Drunen C.M. et al. Nasal polyposis: a cellular-based approach to answering questions. Allergy: European Journal of Allergy & Clinical Immunology. 2007; 62(4): 348-358.
21. Perez-Novo C.A., Kowalski M.L., Kuna P. еt al. Aspirin sensitivity and IgE antibodies to Staphylococcus aureus enterotoxins in nasal polyposis: studies on the relationship. Int. Arch. Allergy Immunol. 2004; 133(3): 255-60.
22. European Position Paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinology, Supplement 2007; 20.