Хронический тонзиллит
Клинико-иммунологические подходы диагностики и лечения

Чаще других воспалительный процесс инфекционного характера развивается в небных миндалинах, поэтому в статье речь пойдет о хроническом тонзиллите (ХТ).

Воспалительно-инфекционные заболевания лимфаденоидного глоточного кольца (ЛАГК) Пирогова-Вальдейера широко распространены в клинической практике. До сих пор не прекращаются острые дискуссии о роли ЛАГК в организме в норме и при патологии. На каждом этапе развития медицинских наук, в частности иммунологии, гистохимии, биохимии, привносились новые сведения о функциях лимфаденоидного глоточного кольца (см. историческую справку), формировались новые взгляды относительно стратегии лечения при его патологии. Происхождение ЛАГК, основу которого составляет лимфо-эпителиальный симбиоз, определяет его значение в организме как важного образования, задействованного в обеспечении гомеостатических реакций организма путем активного участия в осуществлении иммунологической защиты, прежде всего местных защитных реакций (Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, 1999).

Следует отметить, что истинная распространенность ХТ исследована недостаточно. По данным многих исследователей, частота его встречаемости среди различных контингентов населения весьма вариабельна: от 0,8 до 45% и более (Б.С. Преображенский, Г.Н. Попова, 1970; В.А. Попа, 1984; В.Т. Пальчун, Б.М. Сагалович, 1995; В.В. Кищук, 1996; Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, 1999).

Одной из ведущих функций миндалин является обеспечение защиты слизистых оболочек дыхательных путей и глаз секреторными антителами классов А и М, которые проходят через эпителиальные барьеры и связывают микроорганизмы (О.Ф. Мельников и соавт., 2002). Механизм формирования гуморального иммунитета слизистых оболочек представляется следующим. В миндалинах происходит отбор из кровотока «наивных» В-лимфоцитов и формирование из них клеток, продуцирующих антитела против микроорганизмов, попадающих в дыхательные пути. Так, за сутки небная миндалина обновляет свой клеточный состав на 30%. Клетки, контактировавшие с антигеном, способны заселять слизистые оболочки дыхательных путей и глаз, железы и синтезировать специфические секреторные иммуноглобулины (Brandtzaeg, 1995). При ХТ уровень секреторного иммуноглобулина А (IgA) в ротоглоточном секрете снижается по сравнению со здоровыми пациентами в 1,5-3 раза у 70,0% (рис.). Хроническое воспаление миндалин, особенно небных, характеризуется также снижением числа рецепторов к ряду регуляторных пептидов-цитокинов, уменьшением формирования комитированных В-лимфоцитов – будущих продуцентов IgA. 

Признание важной роли лимфоэпителиальных образований глоточного кольца Пирогова-Вальдейера в защитных реакциях организма диктует необходимость реализации современных теоретических достижений, в первую очередь иммунологических, в русле задач практической отоларингологии. Именно иммунологические исследования и эксперименты позволили сформировать стратегию отношения к лимфоидным структурам глотки, как безусловно активным компонентам системы иммунитета с особыми функциям, необходимости их сохранения в организме за исключением тех случаев, когда они действительно превращаются в очаг инфекции, их этиологическая роль в возникновении сопутствующих ХТ заболеваний является доказанной, а консервативные методы лечения малоэффективны.

В обосновании актуальности работ по проблеме хронического тонзиллита 20-30 лет назад преобладало признание широкой распространенности этого заболевания и угрозе возможных органно-системных осложнений при его несвоевременном либо недостаточно эффективном лечении. Результаты массовых тонзиллэктомий 50-х годов прошлого века обратили внимание врачей на то, что люди, лишенные миндалин, особенно в детском возрасте, чаще заболевали тяжелыми формами инфекционных заболеваний, преимущественно вирусного происхождения (Parkinson, 1951; А.Е. Вершигора, 1980; Т.И. Гаращенко, 1999). 

---

Историческая справка об изучении функций небных миндалин

1882 – Shtor – небные миндалины – физиологические раны

1884 – Flemming – орган лимфоцитообразования

1895 – Manguby – защитная функция (противомикробный секрет)

1902 – Menzer, 1933 В.И.Воячек – защитные свойства эпителия миндалин

1903 – С. Никитин, 1926 – Hellmann – фагоцитирующие клетки миндалин

1912 – Digby, 1956 – Drabe, 1971 – Э.В. Гюллинг, О.Ф. Мельников – защита за счет образования антител клетками миндалин

1921 – Shoneman, 1937 – Rossle – миндалины – «входные ворота» инфекции

1925 – Цытович М.Ф., Ясиновский М.А. – защита за счет трансмиграции лейкоцитов

1930 – М.Д. Ястребова, 1933 – Ricci, 1960 – Falk, 1974 – Э.В. Лукач,

1974 – О.Ф.Мельников и соавт. – эндокринная функция (синтез регуляторных пептидов)

1964 – Koscard-Varo, 1979 – В.Н. Горбачевский – теория «информационного поста»

1966 – Gunter, 1997 – С.А. Лакиза, 2001 – В.В. Кищук – теория контроля за опухолевым ростом

1975 – Brandtzaeg, 1995 – В.П. Быкова, 1998 – О.Ф. Мельников – миндалины – индуктивно эффекторная зона иммунитета слизистых оболочек

Примечание: синим цветом выделены взгляды о миндалинах как органе с вредоносными функциями, «входных воротах» инфекции.

---

Сейчас благодаря успехам в решении теоретических основ иммунофизиологии миндалин тонзиллярная проблема в ее клиническом аспекте сместилась в сторону щадящего отношения к лимфоэпителиальным структурам рото- и носоглотки, как особым образованиям системы иммунитета, которые называются «пограничной лимфоидной тканью», связанной с иммунитетом слизистых оболочек (Международный симпозиум по тонзиллярной проблеме, Gent-Plzen, 1999). Был описан клинико-иммунологический симптомокомплекс, развивающийся у части пациентов после тонзиллэктомии. Его иммунологическую основу составляет развитие вторичного иммунодефицита с местными и системными проявлениями (В.Н. Верес, 2004), однако последствия тонзиллэктомии не должны оставаться вне интересов широкого круга медицинских исследователей. Проблема ХТ из сугубо отоларингологической перерастает в клинико-иммунологическую, а с появлением новых данных о существовании в миндалинах механизмов тканевого контроля и адаптации к пищевым антигенам – и общемедицинскую.

Среди медико-социальных задач, определяющих научную и практическую стратегию в решении проблемы ХТ, центральное место занимают вопросы диагностики заболевания, которые в свою очередь базируются на подходах к определению функционального состояния небных миндалин при различных формах ХТ. К сожалению, как в Украине, так и во многих странах Европы вопрос об удалении или сохранении небных миндалин в организме решается субъективно врачом-отоларингологом, и это в значительной степени зависит от его медицинской эрудиции и опыта. Вместе с тем разрабатываются и предлагаются новые объективные тесты, основанные на иммунологических либо микробиологических подходах.

Метод определения функционального состояния небных миндалин при ХТ, разработанный в Институте отоларингологии им. А.С. Коломийченко АМН Украины, позволяет дать объективную оценку их состояния и определить стратегию лечения – удалять миндалины либо лечить консервативно (В.В. Кищук, 2001). Суть метода заключается в следующем. При использовании переменного магнитного поля низкой частоты с последующим трехкратным нанесением на поверхность небных миндалин бактериальной вакцины, например ИРС-19, стимулируется синтез секреторного IgA. При сохранившемся иммунологическом потенциале тканей миндалин (наличие различных групп клеток, правильные топографические взаимоотношения между клетками и стромой, достаточное капиллярное кровоснабжение) в ротоглоточном секрете повышается содержание общего секреторного IgA, минимум на 30% превышающее уровень до стимулирования (патент Украины № 32108 А.). В этом случае следует применять консервативные методы лечения. Если же содержание секреторного IgA увеличивается после стимуляции до 30%, принимается решение о тонзиллэктомии. Кроме того, проведение такой процедуры носит характер пробного консервативного лечения, что при сопоставлении субъективных ощущений больного, объективного осмотра врача и заключения иммунолога после проведения теста является наиболее доказательным в решении стратегических вопросов иммунодиагностики и лечения ХТ.

Наряду с проведением тестирования на состояние локального иммунитета важным моментом является определение параметров системного, среди которых, по мнению ряда авторов (Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, 1999; В.В. Кищук, 2001), можно выделить следующие:

• активность К-клеток периферической крови;

• титры АСЛ-О, антител к другим микроорганизмам;

• повышенное содержание антител к тонзиллярным лимфоцитам и антигенам соединительной ткани;

• продукция цитокинов типа фактора торможения миграции клеток на микробные и соединительно-тканевые антигены;

• число Т-лимфоцитов и их субпопуляций;

• функциональная активность Т-лимфоцитов;

• чувствительность Т-лимфоцитов in vitro к иммунотропным препаратам;

• определение уровня иммуноглобулинов всех классов в сыворотке крови.

Подобные обследования больного позволяют установить наличие вторичного иммунодефицитного состояния и являются основанием для включения иммунотропных, как правило, стимулирующих иммунитет, препаратов в схему лечения больных ХТ. 

Таким образом, клинико-иммунологические исследования последнего двадцатилетия свидетельствуют о том, что лимфоэпителиальные образования глоточного кольца имеют достаточно выраженный иммунологический потенциал даже в условиях их хронического воспаления. Этот потенциал слагается как из клеток-регуляторов, клеток-эффекторов, так и значительного количества различных медиаторов межклеточного взаимодействия – цитокинов. Хроническое воспаление миндалин, особенно небных, характеризуется снижением рецепторов к ряду цитокинов, а также уменьшением формирования комитированных В-лимфоцитов – будущих продуцентов IgA и IgD – антител к различному спектру антигенов: от микробных до антигенов старения аутоклеток. Вместе с тем миндалины, которые находятся в состоянии хронического воспаления, способны продуцировать некоторые полипептиды, имеющие регуляторные и противоопухолевые свойства (С.А. Лакиза,1997; Bernstein et al.,1997).

Одной из основных задач отоларингологии и клинической иммунологии является создание высокоэффективных технологий лечения хронического тонзиллита. Базисная терапия обострений ХТ включает:

• антибактериальные, противовирусные и растительные препараты (тонзилгон Н);

• противовоспалительные препараты (метилурацил, тонзилгон Н, фенспирид);

• энтеросорбенты, гемосорбенты, плазмаферез;

• антиоксиданты (витамины А, Е, С, комбинированные с микроэлементами, бессмертник);

Однако при этом не следует забывать, что большинство антибиотиков подавляют иммунитет. Поэтому терапия с применением антибактериальных средств должна быть непродолжительной и сочетаться с использованием иммунокорригирующих средств, которые составляют основу иммунотерапии, направленной на повышение антиинфекционной резистентности ткани миндалин и всей слизистой верхних дыхательных путей. Согласно современной доктрине иммунотерапии (В.М. Манько и соавт, 2002) иммунотерапевтические препараты назначают одновременно с антибактериальной терапией либо непосредственно после ее окончания. Применяют производные имидазола, тимические препараты, тиотриазолин, интерфероны, индукторы интерферонов, полиоксидоний, цитокины, комбинации тонзилгон Н и тималина, иммуноглобулины.

В качестве примера можно привести одну из эффективных схем консервативной терапии ХТ, проводимой в так называемом «холодном» периоде его течения. Схема заключается в предварительном промывании лакун небных миндалин раствором антисептика (фурацилин, хлорофиллипт), последующем «омагничивании» зоны проекции небных миндалин на шее в течение 5-12 дней. Обычно применяется низкочастотное магнитное поле с напряженностью 10-15 мТл (В.В. Кищук, 1996), которое сочетается с введением в миндалины по 0,5 мл тимогена или тималина. Кроме того, больные получают антиоксиданты, витамины и стимуляторы фагоцитоза (Т.А. Щетинина, 1999). Доказана целесообразность таких схем лечения и показан высокий терапевтический эффект разработанных технологий консервативного лечения хронического тонзиллита (В.В. Кищук, 2001). Наряду с этим в процессе профилактики обострений ХТ целесообразно применять профилактическую вакцинацию различными группами препаратов, усиливающими гуморальный иммунитет слизистых оболочек, например рибомунилом, который является наиболее эффективным средством и применяется перорально, либо препаратами лизатами из бактерий (типа ИРС 19, имудона, бронховакса, бронхомунала).

Необходимо подчеркнуть, что функции небных миндалин, как и других структур ЛАГК, до конца еще не изучены. Например, не ясно, почему в них образуются пептиды, усиливающие продукцию лимфоцитов структурами костного мозга, что приводит к развитию лимфоцитоза. Также в миндалинах обнаружены растворимые диализабельные гуморальные факторы, в том числе и гамма-интерферон, способные лизировать опухолевые клетки и активировать естественные цитотоксические клетки в отношении широкого спектра алло- и ксеногенных мишеней. Из всего изложенного следует один вывод – небные миндалины и структуры ЛАГК созданы в процессе эволюции (у людей они достигают наиболее сложной морфофункциональной организации) как орган с явно защитно-приспособительным потенциалом. Задача врачей многих специальностей, в первую очередь отоларингологов, педиатров и клинических иммунологов, – сохранить эти структуры активно функционирующими, не дать им превратиться в очаг инфекции, а в случае необходимости использовать весь современный арсенал знаний и практических подходов для восстановления их структуры и функции.

Литература

1. Верес В.М. Обґрунтування та апробація імунореабілітації при хірургічному лікуванні хворих на хронічний тонзиліт: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.19 / Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України. – К., 2003. – 20 с.

2. Вершигора А.Е. Основы иммунологии. – К.: Вища шк. – 1980. – 546 с.

3. Гаращенко Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии // Рос. ринология. – 1999. – № 1. – С. 59-61.

4. Деклараційний патент України на винахід № 32108 А від 24.12.1998. Бюл. № 7-11 – «Спосіб лікування хронічного тонзиліту».

5. Заболотный Д.И., Мельников О.Ф. Теоретические аспекты генеза и терапии хронического тонзиллита. – К.: Здоров'я, 1999. – 140 с.

6. Кищук В.В. Клініко-імунологічні підходи до оцінки функціонального стану піднебінних мигдаликів для діагностики та лікування хворих на хронічний тонзиліт: Автореф. дис. докт. мед. наук. – 2001. – 33 с.

7. Кіщук В.В. Обґрунтування та ефективність консервативної терапії хворих на хронічний тонзиліт електромагнітним полем та тімічними імуномодуляторами: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.18 / Киевский НИИ отоларингологии им. проф. А.С. Коломийченко. – К., 1996. – 20 с.

7. Лакіза С.А. Імунобіологічна дія діалізабельних чинників із лімфоцитів піднебінних мигдаликів хворих на хронічний тонзиліт: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14001.19 / Київський НДІ отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка. – К., 1998. – 20 с.

8. Манько В.М., Петров Р.В., Хаитов Р.М. Иммуномодуляция: история, тенденции развития, современное состояние и перспективы // Иммунология. – 2002. – № 3. – Т. 23. – С. 132-138.

9. Мельников О.Ф., Тимченко С.В., Заболотная Д.Д., Смагина Т.В., Негипа Л.С., Бредун А.Ю., Левандовская В.И., Шматко В.И., Калиновская Л.П. Соотношение в показателях местного иммунитета при воспалительных процессах в верхних дыхательных путях // Ринологія. – 2002. – № 4. – С. 11-15. 

10. Пальчун В.Т., Сагалович Б.М. Роль и место учения об очаговой инфекции в патогенезе и современных подходах к лечебной тактике при хроническом тонзиллите // Вестн. отоларингологии. – 1995. – № 5. – С. 5-12.

11. Преображенский Б.С. и др. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ними заболевания. – М.: Медицина, 1970. – 540 с.

12. Попа В.А. Хронический тонзиллит. – Кишинев: Штиница, 1984. – 171 с.

13. Щетинина Т.А. Влияние комплекса антиоксидантов, сорбентов и иммунокорректоров на иммунологические показатели у больных хроническим тонзиллитом // Проблемы экологичной и медицинской генетики и клинической иммунологии. – Луганск, 1998. – Вып. 3. – С. 152-164.

14. Bernstein J., Rich G., Odzimec C., Ballow M. Are thymus-derived lymphocytes defective un nasopharyngeal and palatine tonsils of children? // Head & Neck Surgery. – 1994. – V. 109. – № 4. – Р. 693-700.

15. Brandtzaeg P. Basic mechanism of mucosa immunity – a major adaptive defense system // The Immunologist. – 1995. – № 3. – Р. 89-96.

16. Parkinson A. Tonsills and allied problems. – NewYork – 1951. – P. 140-147.