Методи лікування та рекомендації для дорослих з хронічним риносинуситом

EPOS2020 забезпечує повний систематичний огляд керування ХРС, що базується на фактичних даних, який був включений до комплексного методу лікування

Терапія	Рівень доказовості	Рекомендація GRADE
Короткочасний прийом антибіотиків для лікування ХРС	1b (-)	Ісує лише два невеликі плацебоконтрольовані дослідження: в одному оцінювався ХРС, а в іншому – гостре загострення ХРС. Обидва дослідження показали відсутність впливу на симптоматику, за винятком значного зниження показників симптомів після крапельного вливання в носоглотку на 2-му тижні дослідження ХРС. У семи дослідженнях оцінювалися два різні режими лікування антибіотиками, з яких тільки один був плацебо-контрольованим. Одне з семи досліджень пацієнтів із ХРС виявило істотний вплив при SNOT (тест оцінки результату хвороб носа і навколоносових пазух) через 2 і 4 тижні, а також одне дослідження засвідчило значне покращення симптомів інфекції на 3-5-й день при прийомі одного виду антибіотиків, порівняно з іншим, у змішаній групі пацієнтів із ХРС та з гострим загостренням захворювання. Інші 5 досліджень не показали будь-яких відмінностей у симптоматиці. Лише у двох із цих семи досліджень, результати яких були негативними, оцінювався ефект через один місяць. Координаційна група EPOS2020 через дуже низьку якість доказів не визначила, чи впливає використання короткого курсу лікування антибіотиками на результати у дорослих із ХРС у порівнянні з плацебо. Також через дуже низьку якість доказів не визначено, чи впливає застосування короткого курсу лікування антибіотиками на результати у дорослих пацієнтів з гострим загостренням ХРС у порівнянні з плацебо. Часто повідомляється про побічні явища, пов'язані зі шлунково-кишковим трактом (діарея та анорексія).
Короткий курс лікування антибіотиками при гострому загостренні ХРС	1b (-)	Координаційна група EPOS2020 через дуже низьку якість доказів не визначила, чи впливає використання короткого курсу лікування антибіотиками на результати у дорослих пацієнтів з гострим загостренням ХРС у порівнянні з плацебо. Часто повідомляється про побічні явища, пов'язані зі шлунково-кишковим трактом (діарея та анорексія).
Тривалий курс лікування антибіотиками ХРС	1a (-)	Координаційна група EPOS2020 через низьку якість доказів не визначила, чи впливає застосування тривалого курсу лікування антибіотиками на результати у дорослих пацієнтів із ХРС, особливо в світлі потенційно підвищеного ризику серцево-судинних патологій при застосуванні деяких макролідів. Необхідні подальші дослідження, що включають більшу кількість учасників.
Антибіотики місцевого застосування	1b (-)	Для покращення симптомів у пацієнтів із ХРС місцева антибактеріальна терапія, очевидно, не більше ефективна, ніж плацебо. Однак вона може забезпечити клінічно незначне покращення симптомів, показників SNOT-22 та ендоскопічної шкали Лунда – Кеннеді в порівнянні з пероральними антибіотиками. Координаційна група EPOS2020 через дуже низьку якість доказів не визначила, чи впливає лікування антибіотиками місцевого застосування на результати у дорослих пацієнтів із ХРС у порівнянні з плацебо.
Назальні кортикостероїди	1a	Існують високоякісні докази того, що тривале застосування назальних кортикостероїдів є ефективним і безпечним для лікування пацієнтів із ХРС. Вони впливають на назальні симптоми та покращення якості життя, хоча вплив на показники SNOT-22 є меншим за мінімальну клінічно значиму різницю. Величина ефекту на симптоматику більша при хронічному риносинуситі з поліпозом носа (ССР (cтандартизована різниця середніх) -0,93, 95% ДІ від -1,43 до -0,44), ніж при хронічному риносинуситі без поліпозу носа (ССР -0,30, 95% ДІ -0,46). Мета-аналіз не показав відмінностей між різними типами назальних кортикостероїдів. Хоча вищі дози та деякі інші способи доставки лікарських засобів у мета-аналізі, очевидно, мають більший вплив на симптоматику, прямі порівняння, в основному, відсутні. При лікуванні хронічного риносинуситу з поліпозом носа назальні кортикостероїди зменшують розміри поліпів у носі. При призначенні після ендоскопічної хірургії навколоносових пазух, назальні кортикостероїди запобігають повторній появі поліпів. Назальні кортикостероїди добре переносяться. Більшість несприятливих подій можуть бути від легкого до помірного ступеня тяжкості. Назальні кортикостероїди не впливають на внутрішньоочний тиск або помутніння кришталика. Координаційна група EPOS2020 рекомендує використовувати назальні кортикостероїди у пацієнтів із ХРС. Ґрунтуючись на низькій або дуже низькій якості доказів для вищих дозувань або різних методів доставки та недостатності прямих порівнянь, координаційний комітет не може рекомендувати застосування вищих доз або певних методів доставки лікарських засобів.
Кортикостероїд-елююючі імплантати	1a	Розміщення кортикостероїд-елююючих синусових імплантатів у решітчастій пазусі пацієнтів з рецидивуючим поліпозом після розтину навколоносових пазух здійснює значний, але невеликий (0,3 за шкалою 0-3) вплив на назальну обструкцію, а також значно знижує потребу в операції та зменшує кількість поліпів у носі. Базуючись на доказах середньої та високої якості, координаційна група визнала можливим використання кортикостероїд-елююючих синусових імплантатів у решітчастій пазусі.
Системні кортикостероїди	1a	Короткий курс лікування системними кортикостероїдами з місцевим лікуванням кортикостероїдами або без нього призводить до значного зниження загальних показників симптоматики і кількості поліпів у носі. Хоча вплив на оцінку кількості поліпів у носі залишається значним аж до трьох місяців після початку лікування, до цього часу вплив на показники симптомів вже не спостерігається. Координаційна група EPOS2020 визнала, що 1-2 курси лікування системними кортикостероїдами на рік може бути корисним доповненням до лікування назальними кортикостероїдами у пацієнтів із частково контрольованим або неконтрольованим захворюванням. Короткий курс лікування системними кортикостероїдами в післяопераційний період, очевидно, не впливає на якість життя. Лікування системними кортикостероїдами може призводити до появи значних побічних ефектів.
Антигістамінні препарати	1b	В одному дослідженні повідомляється про ефект антигістамінних препаратів у пацієнтів із частковою алергічною реакцією з хронічним риносинуситом з поліпозом носа. Хоча ніякої різниці при загальній оцінці симптомів виявлено не було, днів з оцінкою симптомів ≤ 1 було більше в групі, що отримувала лікування. Якість доказів порівняння антигістамінних препаратів з плацебо була дуже низькою. Є недостатньо доказів для прийняття рішення про ефект регулярного застосування антигістамінних препаратів на лікування пацієнтів із ХРС.
Антилейкотрієни	1b (-)	Ґрунтуючись на дуже низькій якості наявних даних, координаційна група EPOS2020 не впевнена в потенційному застосуванні монтелукасту при ХРС та не рекомендує його використання, за винятком випадків, коли пацієнти не переносять назальні кортикостероїди. Крім того, якість доказів, які порівнюють монтелукаст із назальним кортикостероїдом, є низькою. Базуючись на фактичних даних, координаційна група не рекомендує додавати монтелукаст до назальних кортикостероїдів, хоча дослідження, що оцінюють ефект монтелукасту в пацієнтів, у яких не дали ефект назальні кортикостероїди, відсутні.
Деконгестант	1b	Існує одне невелике дослідження пацієнтів із хронічним риносинуситом з поліпозом носа, яке демонструє значно кращий ефект від оксиметазоліну в поєднанні з MFNS (назальний спрей мометазону фуроату), ніж тільки від MFNS, без сприяння відновленню набряклості. У ранньому післяопераційному періоді ефекту від ксилометазоліну, в порівнянні з сольовим розчином, не спостерігалося. У цьому огляді був виявлений низький рівень впевненості в тому, що додавання назального деконгестанту до інтраназальних кортикостероїдів покращує симптоматику при ХРС. Хоча в цьому дослідженні не був показаний ризик відновлення набряклості, координаційна група EPOS2020, в цілому, не рекомендує використовувати назальні деконгестанти при ХРС. У ситуаціях, коли ніс сильно закладений, можна розглянути варіант тимчасового додавання назального деконгестанту до лікування назальними кортикостероїдами.
Терапія	Рівень доказовості	Рекомендація GRADE
Промивання носа сольовим розчином	1a	Існує велика кількість досліджень, які оцінюють ефективність промивання носа. Однак якість досліджень не завжди дуже хороша, що ускладнює надання ефективних рекомендацій. Проте дані показують, що промивання носа ізотонічним сольовим розчином або лактатом Рінгера ефективне у пацієнтів із ХРС. Є недостатньо даних, щоб засвідчити, що застосування більшого обсягу є ефективнішим, аніж спрей для носа. Додавання ксиліту, гіалуронату натрію та ксилоглюкану при промиванні носа сольовим розчином може мати позитивний ефект. Додавання дитячого шампуню, меду або декспантенолу, а також вища температура та вища концентрація солі не мають додаткової користі. Координаційна група рекомендує використовувати метод промивання носа ізотонічним сольовим розчином або лактатом Рінгера з додаванням або без додавання ксиліту, гіалуронату натрію та/або ксилоглюкану та не рекомендує використовувати дитячий шампунь і гіпертонічні розчини NaCl через можливі побічні ефекти.
Лікування аспірином після десенсибілізації (ATAD) з пероральним застосуванням при N-ERD (респіраторна хвороба, що погіршується через нестероїдні препарати)	1a	Показано, що оральна десенсибілізація значно ефективніша і клінічно значуща, ніж плацебо, щодо покращення якості життя (виміряно за допомогою SNOT) та загального показника носових симптомів у пацієнтів із N-ERD. Проте зміна показників SNOT після перорального методу ATAD у порівнянні з плацебо не досягла клінічно значущої середньої різниці. ATAD зменшило симптоми через шість місяців у порівнянні з плацебо. Проте, ATAD пов'язане зі значними побічними ефектами, і ризик недотримання суворого режиму щоденного прийому лікарських засобів покладає тягар на пацієнта та особу, яка здійснює лікування. Ґрунтуючись на цих даних, координаційна група EPOS2020 передбачає, що ATAD може виступати в якості методу лікування пацієнтів із N-ERD з хронічним риносинуситом з поліпозом носа щоразу, коли є впевненість у дотриманні режиму лікування пацієнтом.
Лікування аспірином після десенсибілізації (ATAD) аспірин-лізином з оцінкою щодо назальних симптомів при N-ERD	1b (-)	ATAD з аспірин-лізином та інгібіторами тромбоцитів (такими як Прадугрел), як було показано, не було ефективним методом лікування у пацієнтів з хронічним риносинуситом з поліпозом носа з N-ERD, і тому не рекомендується.
Раціон з низьким вмістом саліцилатів	1b	Було продемонстровано, що раціони, наприклад, із низьким вмістом саліцилату, покращують показники при ендоскопії та можуть покращувати симптоми, порівняно зі звичайним раціоном у пацієнтів з N-ERD. Однак якість доказів на даний момент недостатньо належна для того, щоб робити подальші висновки.
Лікування місцевими і системними протигрибковими препаратами	1a (-)	Місцеві та системні протигрибкові препарати не мають позитивного впливу на якість життя, симптоми і ознаки захворювання у пацієнтів із ХРС. Координаційна група EPOS2020 не рекомендує використовувати антимікотики при ХРС.
Препарати анти-IgE-антитіл	1b	Анти-IgE-терапія була запропонована як перспективна біологічна терапія для ХРС. Два РКД, в яких оцінювали моноклональні антитіла проти IgE, не засвідчили впливу на якість життя щодо захворювання, але одне дослідження показало вплив на фізичний домен опитувальника SF-36 і опитувальника за якістю життя при астмі. Одне дослідження продемонструвало нижчі показники за симптомами (зміна в порівнянні з вихідним рівнем у групі, що отримувала анти-IgE-терапію) щодо закладеності носа, передньої ринореї, втрати нюху, хрипів і задишки, значне зниження показників щодо ГНН при ендоскопічному дослідженні та показники за шкалою Ланда – Маккея при рентгенологічному дослідженні. У зв'язку з невеликою популяцією, що увійшла до існуючих досліджень, необхідні подальші дослідження, що включають більшу кількість учасників. Наявних даних недостатньо, щоб рекомендувати використання анти-IgE-терапії при хронічному риносинуситі з поліпозом носа на даний момент.
Анти-ІЛ-5	1b	Існує лише одне велике дослідження достатньої потужності, де застосовувався меполізумаб, що виявило значне зниження потреби пацієнтів у хірургічному втручанні та покращення симптомів. На відміну від ХРС, існує значний досвід застосування анти-ІЛ5-препаратів при інших захворюваннях 2-го типу, таких як астма, які поки демонструють сприятливий профіль безпеки. Координаційна група EPOS2020 рекомендує використовувати меполізумаб у пацієнтів з хронічним риносинуситом з поліпозом носа, які відповідають критеріям для лікування моноклональними антитілами (при затвердженні).
Анти-ІЛ-4/ІЛ-13 (рецептор ІЛ-4а)	1a	На даний момент єдиним анти-ІЛ-4-препаратом, що досліджувався при лікуванні ХРС, є дупілумаб. Дупілумаб є єдиним моноклональним антитілом, до сих пір схваленим для лікування хронічного риносинуситу з поліпозом носа. При оцінюванні усіх досліджень, що включають використання дупілумабу, було виявлено, що даний препарат, очевидно, викликає кон'юнктивіт у дослідженнях пацієнтів з атопічним дерматитом, але не в дослідженнях пацієнтів з астмою та хронічним риносинуситом з поліпозом носа. Ніяких інших несприятливих подій у літературних даних досі не зареєстровано. Координаційна група EPOS рекомендує використовувати дупілумаб у пацієнтів із хронічним риносинуситом з поліпозом носа, які відповідають критеріям для лікування моноклональними антитілами.
Пробіотики	1b (-)	Хоча пробіотична терапія демонструє теоретичну перспективу, два проведені дослідження поки не продемонстрували ніяких відмінностей у порівнянні з плацебо. З цієї причини координаційна група EPOS2020 не рекомендує використовувати пробіотики для лікування пацієнтів із ХРС.
Мукоактивні препарати	1b	Дані про вплив мукоактивних препаратів при ХРС дуже обмежені. Лише одне подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження, що оцінює додавання S-карбоксиметил-цистеїну до кларитроміцину, засвідчило вищий відсоток пацієнтів з ефективною відповіддю та покращеними характеристиками виділень з носа через 12 тижнів лікування. Координаційна група EPOS2020 вважає якість даних недостатньою, щоб рекомендувати застосування мукоактивних препаратів при лікуванні пацієнтів із ХРС.
Фітотерапія	1b	Із п'яти РКД, які оцінюють лікування препаратами лікарського походження, велике подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження, в якому використовувалися таблетки, в цілому, не виявило ефекту, хоча аналіз чутливості за отриманими результатами показав значну перевагу при оцінці основних симптомів через 12 тижнів лікування, порівняно з плацебо, у пацієнтів з діагнозом ХРС протягом > 1 року та вихідний рівень при оцінці основних симптомів (ООС) > 9 (із макс. 15). З чотирьох досліджень, які оцінюють різне місцеве лікування препаратами рослинного походження, три мали позитивний ефект. Однак не всі дослідження були сліпими, і якість досліджень була різною. Лікування не показує значно більше побічних ефектів, ніж при застосуванні плацебо. Якість доказів для застосування місцевої терапії є низькою. Спираючись на наявні дані, група EPOS2020 не може рекомендувати використання фітотерапії при ХРС.
Голковколювання та традиційна китайська медицина	1b (-)	Немає ніяких доказів того, що традиційна китайська медицина або голковколювання ефективніші, ніж плацебо при лікуванні ХРС. Безпечність китайської медицини не підтверджена, тому що більшість робіт не доступні (до них важко отримати доступ). Незначні та серйозні несприятливі події можуть виникати під час голковколювання і пов'язаних з ним методів, всупереч поширеній думці, що голковколювання є нешкідливим. З цієї причини координаційна група EPOS2020 не рекомендує використовувати традиційну китайську медицину або голковколювання.
Терапія	Рівень доказовості	Рекомендація GRADE
Верапаміл для перорального застосування	1b	Дуже невелике пілотне дослідження засвідчило значне покращення показників якості життя (SNOT-22), показників поліпів (ВАШ) та КТ-сканування (шкала ЛМ) при пероральному застосуванні верапамілу в порівнянні з плацебо. (Потенційні) побічні ефекти обмежують дозування. Якість доказів для перорального застосування верапамілу є низькою. Базуючись на можливих побічних діях, координаційна група EPOS2020 не рекомендує використовувати верапаміл для перорального застосування.
Назальний фуросемід	1b	Нещодавнє подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження показало значне зниження показників якості життя (SNOT-22) та показників поліпів (ВАШ), і значно більшу кількість пацієнтів з нульовим показником щодо ЦШБ у групі, яка отримувала фуросемід у вигляді назального спрею, у порівнянні з плацебо. Ніяких ознак відмінностей у побічних ефектах між місцевим прийомом фуросеміду та плацебо виявлено не було. Однак якість доказів є дуже низькою. Координаційна група EPOS2020 не може рекомендувати застосування назального фуросеміду.
Капсаїцин	1b	Капсаїцин показав значне зменшення назальної обструкції та поліпів у носі в двох невеликих дослідженнях, проте дані про інші симптоми, такі як ринорея та нюх, або незначні, або не вказані. Якість доказів є низькою, і тому координаційна група EPOS приходить до висновку, що капсаїцин може використовуватися в якості варіанту для лікування ХРС у пацієнтів з хронічним риносинуситом з поліпозом носа, але необхідно проводити більші дослідження.
Інгібітори протонної помпи	1b (-)	В одному дослідженні було показано, що інгібітори протонної помпи не ефективні. Більше того, тривале використання інгібіторів протонної помпи сприяє підвищеному ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Тому координаційна група EPOS2020 не рекомендує використовувати інгібітори протонної помпи при лікуванні ХРС.
Бактеріальні лізати	1b	У 1989 році в одному подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні порівнювали ефект бактеріального лізату Бронхо-Ваксом із плацебо у великій групі пацієнтів із ХРС, що призвело до значного зменшення гнійних виділень з носа та головного болю протягом повного шестимісячного періоду, порівняно з плацебо, та зменшення затемнення носових пазух на рентгені. На підставі обмежених доказів, координаційна група EPOS2020 не може рекомендувати використання препарату Бронхо-Ваксом при лікуванні ХРС.
Фототерапія	1b (-)	Ми визначили два дослідження з протилежними результатами. Якість доказів використання фототерапії у пацієнтів із ХРС є дуже низькою. Виходячи з фактичних даних, координаційна група EPOS2020 не може рекомендувати застосування фототерапії у пацієнтів із ХРС.
Філграстим (r-met-HuG-CSF)	1b (-)	Існує одне дослідження, що оцінює Філграстим, порівняно з плацебо, при лікуванні ХРС. Значної різниці щодо впливу на якість життя між двома групами виявлено не було. Ґрунтуючись на фактичних даних, координаційна група EPOS2020 не може рекомендувати застосування Філграстиму у пацієнтів із ХРС.
Спрей для носа з колоїдним сріблом	1b (-)	В одному дуже невеликому дослідженні не було виявлено відмінностей в ефекті між назальним спреєм колоїдного срібла та плацебо. Базуючись на фактичних даних, координаційна група EPOS2020 не може рекомендувати застосування назального спрею колоїдного срібла у пацієнтів із ХРС.

ATAD – лікування аспірином після десенсибілізації; ДІ – довірчий інтервал; ХРС – хронічний риносинусит; ХРС без ПН – хронічний риносинусит без поліпозу носа; ХРС з ПН – хронічний риносинусит з поліпозом носа; ПСПКД – подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження; ЛК – Лунд Кеннеді; MFNS – назальний спрей мометазону фуорату; ООС – оцінка основних симптомів; N-ERD (респіраторна хвороба, що погіршилася за рахунок нестероїдних препаратів) НПВС –загострення респіраторного захворювання; ОПН – оцінка поліпів носа; ЯЖ – якість життя; РКД – рандомізоване контрольоване дослідження; SNOT-22 – тест оцінки результату хвороб носа і навколоносових пазух, що включає 22 питання; ССР – стандартна середня різниця

До 2019 року моноклональні антитіла можна було призначати лише пацієнтам із супутньою астмою (тяжкої форми). У рамках Європейського форуму з досліджень та освіти в галузі оцінки алергічних реакцій та захворювань дихальних шляхів (EUFOREА) були опубліковані дані про позиціонування біопрепаратів в ІСП ХРС з критеріями використання і припинення застосування біопрепаратів(101). Координаційна група EPOS2020 внесла деякі зміни та обмежила ці критерії. Вона зробила висновок, що біопрепарати показані до застосування пацієнтам із двосторонніми поліпами, які перенесли розтин навколоносових пазух або мають протипоказання до хірургічного втручання та у яких були виявлені три з наступних характеристик: вираженість захворювання типу 2 (еозинофіли тканинної форми ≥ 10/ПЗПБУ або еозинофіли крові ≥ 250, АБО загальний IgE ≥ 100). Необхідно, як мінімум, два курси лікування системними кортикостероїдами або постійне використання системних кортикостероїдів (≥ 2 курси в рік, АБО тривалий курс (> 3 місяці) з прийомом низьких доз стероїдів, АБО протипоказання до системних стероїдів), значно гірша якість життя (SNOT-22 ≥40), аносмічні при тесті на нюх та/або мають діагноз супутньої астми, при якій потрібен регулярний прийом інгаляційних кортикостероїдів.

Критерії відповіді для біопрепаратів були взяті з роботи EUFOREA, хоча група EPOS2020 також обговорювала питання про те, чи є показання до повторного хірургічного втручання у пацієнтів, які застосовують біопрепарати, щоб забезпечити для них кращу відправну точку. Було вирішено, що є недостатньо даних для консультування з приводу хірургічних втручань при застосуванні біопрепаратів, перш ніж вирішувати, що вони неефективні, та що це необхідно з метою дослідження.

Висновок

Значне зрушення в керуванні ХРС сталося з моменту зустрічі EPOS2012. Варіанти біопрепаратів при лікуванні ХРС 2 типу будуть виступати в якості зміни парадигми в лікуванні захворювання. Слід визначити точне розташування даного, в даний час дуже дорогого, лікування. EPOS2020 додатково виділяє критерії для виконання (контрольного) хірургічного втручання при цьому захворюванні.