Сучасна концепція терапії гострих і хронічних запальних захворювань порожнини носа і навколоносових пазух у дітей

Гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) складають до 80% серед щорічно реєстрованих захворювань в дитячому віці.

Ріносинусити як одна з форм інфекції верхніх дихальних шляхів чи не найбільш часта патологія, з якою стикаються дільничні терапевти і педіатри. За даними американських дослідників, 4,6% всіх звернень до лікаря загальної практики приходиться на випадки риносинуситів [1].

Гострий бактеріальний риносинусит займає 5-е місце по частоті призначення антибіотиків у дітей. Кожна дитина до 6-8 разів за рік переносить гострі респіраторні вірусні інфекції (ОРВІ), які нерідко ускладнюються риносинуситом [1, 2]. Щорічно число пацієнтів із запаленням навколоносових пазух збільшується на 1,5-2%. Гострий риносинусит складає від 9 до 20% від усіх лор-захворювань дитячого віку [3]. Поширеність захворювань носа і навколоносових пазух у дітей становить 28-30% серед усіх захворювань ВДП, і близько 50% дітей, ставши дорослими, продовжують страждати від даних захворювань [4].

Ріносінусити - збірний термін, що характеризує групу гострих або хронічних запальних захворювань порожнини носа і навколоносових пазух. Поняттям «риносинусит» за зверненні пацієнта з характерними скаргами позначають проблему і до проведення топічної діагностики. Після уточнення локалізації запалення слизової оболонки навколоносових пазух діагноз трансформується в етмоїдит (ураження гратчастоголабіринту), верхньощелепної синусит (гайморит), фронтит (ураження лобової пазухи), сфеноїдит (ураження клиноподібної або основної пазухи). Поразка декількох синусів з одного боку ви- значається як гемисинусит, всіх пазух - пансинусит [4]. За даними комп'ютерної томографії, до 90% дітей з ГРВІ в перші дні захворювання мають ознаки сінуситу. Бактеріальні ріносінусіти після перенесеного ГРВІ розвиваються у 10% дітей [1, 4]. Хронічні захворювання навколоносових пазух складають від 16 до 34% всіх ЛОР-захворювань у дітей. Через неправильну тактики лікування синусити часто ускладнюються також важкими орбітальними ускладненнями в 10-20% випадків [2, 3].

Бактеріологічні дослідження ексудату з пазух показують, що за останні роки значно змінився як кількісний, так і якісний склад мікрофлори, помітно підвищилася роль синьогнійної палички (30,7%) і стафілокока (16,6%) [6]. Синусити, викликані синьогнійною паличкою і протеєм, протікають важко, носять затяжний характер і частіше переходять в хронічну форму.

В умовах амбулаторії, куди вперше звертаються батьки з дитиною, лікар-педіатр є першим, хто призначає лікування. З огляду на деякі негативні аспекти при призначенні системних антибіотиків, особливо у дітей перших років життя (алергія, дисбіоз і т.д.), в останні роки (в зв'язку з появою антибіотиків топічної дії) зросла актуальність пошуку нових раціональних і ефективних методів місцевого лікування, зокрема з використанням препаратів, мають місцеву антибактеріальну активність.

Чим молодша дитина, тим більше він схильний до впливу чинників, що сприяють утруднення носового дихання. Верхні дихальні шляхи новонародженої дитини влаштовані так, що повітря проходить через маленьку порожнину носа по дуже довгому шляху, таким чином, він встигає зігріватися до температури 37 ° С. Фізіологічні особливості розвитку кавернозної тканини у дітей різного віку вимагають диференційованого підходу при виборі топічної терапії при лікуванні риносинуситом [3, 6].

У дітей нижній носовий хід стає основним провідником повітряного потоку після 7 років внаслідок низької і товстої перегородки носа, а також відсутності кавернозної тканини в області вільних країв носових раковин у дітей перших років життя. Перпендикулярна пластинка гратчастої кістки остаточно розвивається тільки до 10 років. Кавернозна тканину у дітей більш старшого віку високолабільна і регулюється трійчастого нерва, що дає блокаду, ринорею, в тому числі при зміні зубів. Крім цього, ряд аномалій і вад розвитку також може бути причиною утруднення носового дихання [7].

При скруті носового дихання обмежується надходження кисню до всього організму, що порушує нормальну аерацію навколоносових пазух і порожнини середнього вуха. Це веде до зменшення рН в синусах, підвищуючи продукцію слизу, яка не може бути виведена внаслідок набряку в області гирл синусів і євстахієвої труби, відповідно, відбувається складне становище відпливу секрету, що забезпечує сприятливі умови для розмноження патогенної мікрофлори [7].

Обструкція вивідних отворів навколоносових пазух і складне становище відпливу з них запального секрету також можуть призводити до розвитку сінусогенних ускладнень. Залежно від переважної локалізації процесу можуть формуватися орбітальні і внутрішньочерепні ускладнення. З клітин гратчастого лабіринту процес має тенденцію до поширення в порожнину орбіти з формуванням флегмон орбіти (медійна стінка орбіти у дитини хрящова). У разі коли набряк блокує вихід секрету з пазухи, розвиток інфекції призводить до остеомієліту верхньої щелепи з залученням зубних зачатків [8].

Ключовими моментами в розвитку синуситів є порушення вентиляції, дренажу і застійні явища, які формуються в порожнині носа. При приєднанні до цього процесу бактеріальної інфекції, яка зазвичай з'являється на 5-ту добу, у пацієнта розвивається гнійне запалення.

Таким чином, найбільш важливими факторами розвитку риносинусита є запалення і набряк слизової оболонки порожнини носа і синусів, порушення їх аерації і дренування, вірусна і бактеріальна інфекція.

Особливості гострого риносинуситу (ОРС) у дітей:

Велика поширеність, особливо в ранньому дитячому віці.
Мікрофлора, характерна для всіх респіраторних інфекцій, з тенденцією до збільшення зустрічальності внутрішньо клітинних патогенів та приєднання грибкової інфекції.
Виникнення або загострення хвороби як ускладнення гострої респіраторно-вірусної інфекції.
Раптове початок, часто агресивне, з високим ступенем інтоксикації внаслідок швидкого освіти гнійного ексудату.
Імовірність переходу процесу на прилеглі органи і тканини (орбіта, мозкові оболонки і т.д..). Часте рецидивування.
Латентний перебіг в підлітковому віці (не менше 50% всіх випадків).

Характер перебігу ОРС у дітей залежить від етіології захворювання, а також від віку пацієнта. Крім стандартних клінічних ознак, властивих ОРС бактеріальної етіології, існують деякі особливості, характерні для вірусної природи захворювання. Так, якщо ОРС викликаний вірусом грипу, характерними є носові кровотечі, фарінголарінгіт, трахеїт і, на відміну від бактеріальної інфекції, лейкопенія, моноцитоз. При скарлатині спостерігається некротичне ураження навколоносових пазух.

Особливістю ж течії ОРС у дітей раннього (грудного) віку будь-якої етіології є гострий ринофарингіт з поширенням процесу на гортань, трахеобронхіальне дерево і навіть легеневу тканину [3].

Згідно з європейськими рекомендаціями по ріносінуситу (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps (EPOS)) 2012, клінічний діагноз ставиться при наявності 2 або більше симптомів, з яких обов’язковим є утруднення носового дихання і наявність виділень з порожнини носа або по задній стінці глотки, а додатковими - відчуття тиску або біль в лицевої ділянки, а також зниження нюху [1, 8, 9].

У керівництві по веденню дорослих і дітей з ОРС Американського товариства з інфекційних хвороб (IDSA) запропоновані подібні, але більш деталізовані клінічні критерії постановки діагнозу ріносинуситу. Діагноз вважається правомочним при наявності не менше 2 «основних» симптомів або 1 «основного» і не менш ніж 2 «додаткових» симптомів [8].

Таким чином, термін «риносинусит» об'єднує широкий спектр захворювань - від гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ) до важкої бактеріальної інфекції.

Згідно EPOS 2012, ОРС поділяють на поствірусний ОРС, який характеризується посиленням симптомів після 5 днів або збереженням симптомів після 10 днів, але з загальною тривалістю менше 12 тижнів., І гострий бактеріальний риносинусит (ОБРС), який характеризується більш важким перебігом: лихоманкою > 38 ° С, вираженим болем в області обличчя, гнійним секретом в порожнині носа.

Основним завданням лікаря є визначення бактеріальної природи ОРС і можливості створення відтоку патологічного секрету. Як показує практика, гостре гнійне запалення ОНП зустрічається в 3-5% випадків, в інших випадках мова йде про вірусну природу захворювання, коли призначення системної антибактеріальної терапії є неправильним.

Діагностика базується на зборі анамнезу, даних об'єктивного огляду з використанням пальпації і перкусії зон проекцій навколоносових пазух, передньої і задньої риноскопії, фарингоскопії. Зазначені дослідження доповнюються клініко-лабораторними та інструментальними методами дослідження.

З лабораторних методів найбільшу діагностичну значимість має клінічний аналіз крові. його інформативність особливо висока при латентних синуситах, коли зміни в периферичної крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво) можуть бути єдиними ознаками захворювання.

Спектр діагностично значущих неінвазивних інструментальних методів дослідження більш широкий:

А. Рентгенографія навколоносових пазух (основний метод, що дозволяє діагностувати захворювання в 80-100% випадків).

Б. Комп'ютерна томографія придаткових пазух носа (уточнююче метод в зв'язку з більшою роздільною здатністю).

В. Ендоскопічна риноскопія (визначення точної локалізації, інтенсивності та поширеності запального процесу в придаткових пазухах носа).

Г. При необхідності - визначення мікрофлори (в основному при хронічному процесі, оскільки при гострому захворюванні відкладати призначення терапії до з'ясування характеру патогена нераціонально). Лікування риносинусита, крім усунення етіологічного фактора, полягає в купіруванні запалення, насамперед набряку, що призводить до блокування носових ходів і забезпечення адекватного дренажу виділень з порожнини носа і навколоносових пазух [6, 7, 10].

Схема ведення пацієнтів з ОРС включає:

Пошук та усунення явищ запалення.
Відновлення прохідності співусть.
Евакуацію виділень з пазух.
Ліквідацію вогнища інфекції.
Місцеву імуномодулюючу терапію (при наявності показань).

В Європейських рекомендаціях для лікарів в розділі практики з лікування синуситів зазначається, що антибіотики слід призначати тільки з 5-го дня, а всі інші лікарські препарати повинні призначатися з першого дня - комбінації кортикостероїдів, антигістамінні препарати обов'язкові для хворих з алергією в анамнезі. Для дорослих пацієнтів деконгестантів призначаються в обов'язковому порядку, питання про місце даного класу препаратів в педіатричній практиці в Європі на даний момент залишається відкритим [8, 11].

У клінічних рекомендаціях, прийнятих Національної асоціації оториноларингологів, представлені наступні групи препаратів [4, 5].

Антибіотики - системно, топічні, інтраназально, внутріпазушно.
Деконгестантів - топічні і системні.
Мукоактивні препарати - системно, топічні, інтраназально, внутріпазушно.
Антигістамінні препарати - системно, топічні.
Кортикостероїди - топичні.

Лікування пацієнтів з ОРС в більшості випадків комкомплексний, і його обсяг багато в чому визначається характером і поширеністю запального процесу [12-14].

Усунення явищ запалення дозволяє ліквідувати запальний набряк, відновити дренаж пазух і трофіку їх слизової. відновлення мукоциліарного кліренсу і відтоку з пазух сприяє запобіганню розвитку ускладнень у випадках відсутності блоку співусть і адекватного імунної відповіді пацієнта на вірусну інфекцію [15-17].

При значно вираженій клінічній картині ОІРС або рецидивуючому синуситі можливий розвиток риногенних ускладнень. Риногенних ускладненнями є:

внутрішньочерепні (арахноїдит, екстрадуральний абсцес, субдуральний абсцес, менінгіт, абсцес мозку, тромбоз синусів твердої мозкової оболонки);
орбітальні (періостит, субперіостальний абсцес, набряк повік і клітковини очниці, абсцес повік, флегмона очниці, ретробульбарний неврит);
риногенний сепсис.

У цих випадках потрібно ургентна госпіталізація в ЛОР-стаціонар, де терапія підбирається в залежності від стану дитини. Як правило, на початку терапії виконують лікувально-діагностичну пункцію верхньощелепних пазух з наступним мікробіологічним дослідженням вмісту і емпірично призначають системну антибактеріальну терапію.

Література:

Wald ER, Guerra N, Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications. Pediatrics, 1991, 87: 129–33.
Revai K, Dobbs LA, Nair S, et al. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age. Pediatrics, 2007, 119(6): e1408-12.
Богомильский М.Р., В.Р. Чистякова. Детская оториноларингология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001, 430 с. Bogomilsky MR, Chistyakova VR. Children’s otorhi- nolaryngology. Moscow: GEOTAR-MED, 2001, 430 p.
Рязанцев С.В., Карнеева О.В., Гаращенко Т.И., Гуров А.В., Свистушкин В.М., Спова К.И., Казанова А.В., Максимова Е.А. Острый сину- сит. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Москва, 2016. 30 с. / Ryazantsev SV, Karneeva OV, Garashchenko TI, Gurov AV, Svistushkin VM, Spova KI, Casanova AV, Maksimova EA. Acute sinusitis. Clinical guidelines. National Medical Association of Otorhinolaryngologists. Moscow, 2016. 30 p.
Рязанцев С.В., Гаращенко Т.И., Гуров А.В., Карнеева О.В., Карпова Е.П., Свистушкин В.М., Абдулкеримов Х.Т., Кошель В.И., Лопатин А.С., Поляков Д.П., Косяков С.Я., Кириченко И.М. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация отори- ноларингологов, Министерство здравоохране- ния Российской Федерации. Москва, 2014. 28 с. Ryazantsev SV, Garashchenko TI, Gurov AV, Karneeva OV, Karpova EP, Svistushkin VM, Abdul- kerimov KhT, Koshel VI, Lopatin AS, Polyakov DP, Kosyakov SYa, Kirichenko IM. Principles of eti- opathogenetic therapy of acute sinusitis. Clinical guidelines. National Medical Association of Otorhinolaryngologists, Ministry of Health of the Russian Federation. Moscow, 2014. 28 p.
Гаращенко Т.И., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия ЛОР заболеваний в детском возрасте. В кн. Детская оториноларингология. Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. М.: Медицина. 2005: 299-317. Garashchenko TI, Strachunsky LS. Antibacterial therapy of ENT diseases in childhood. In the book: Children’s otorhinolaryngology. Edited by Bogomilsky MR, Chistiakova VR. M.: Medicine. 2005: 299-317.
Карнеева О.В., Полунина Т.А. Современные особенности течения и лечения риносинуси- тов у детей. Вопросы современной педиатрии, 2009, 8(4): 136-141. / Karneeva OV, Polunina TA. Modern features of the course and treatment of rhinosinusitis in children. Voprosy Sovremennoy Pediatrii, 2009, 8 (4): 136-141.
Stenner M, Rudack C. Diseases of the nose and paranasal sinuses in child GMS. Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 2014, 13: Doc10. Publi- shed online 2014 Dec 1. doi: 10.3205/cto000113.
Badr DT, Gaffin JM, Phipatanakul W. Pediatric Rhinosinusitis. Current Treatment Options in Allergy, 2016, 3(3): 268-281. doi:10.1007/ s40521-016-0096-y.
Cevc G. Differential diagnosis and proper treat- ment of acute rhinosinusitis: Guidance based on historical data analysis. Allergy & Rhinology, 2017, 8(2): e45-e52. doi:10.2500/ar.2017.8.0206.
Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis, 2012, 54: e72–e112.
Карпова Е.П., Тулупов Д.А. К вопросу о безопасности и эффективности назальных сосудо-суживающих препаратов в педиатрической практике. Вопросы практической педиатрии, 2010, 5(5): 1-4. /Karpova EP, Tulupov DA. Revisiting the safety and efficacy of nasal vasoconstrictors in pediatric practice. Voprosy Prakticheskoy Pediatrii, 2010, 5 (5): 1-4.
Тарасова Г.Д. Альтернативная терапия некото- рых форм ринита. Пульмонология и оторинола- рингология, 2011, 3: 14-21. /Tarasova GD. Alter- native therapy for some forms of rhinitis. Pulmo- nologiya I Otorinolaringologiya, 2011, 3: 14-21.
Passali D, Salerni L, Passali GC, Passali FM. Nasal decongestants in the treatment of chronic nasal obstruction: efficacy and safety of use. Expert Opinion on Drug Safety, 2006, 5(6): 783-790.
Богомильский М.Р. Основные принципы лече- ния синуситов у детей. Лечащий врач, 2001, 8. / Bogomilsky MR. Basic principles of treatment of sinusitis in children. Lechshchiy Vrach, 2001, 8.
Богомильский М.Р. Антибактериальная тера- пия ЛОР-инфекций у детей: синуситы, средние отиты, тонзиллиты. www.nedug.ru. / Bogomilsky MR. Antibacterial therapy of ENT infections in children: sinusitis, otitis media, tonsillitis. www.nedug.ru.
Genevieve Ressel. Practice Guidelines, Principles of Appropriate Antibiotic Use: Part III. Acute Rhino- sinusitis. American Family Phisician, August, 2001.
Garbutt JM, Goldstein M, Gellman E, Shannon W, Littenberg B. A randomized, placebo-controlled trial of Antimicrobial treatment for children with clinically Diagnosed Acute Sinusitis. Pediatrics, 2001, 107(4).
Rotter N. Evidence and evidence gaps in therapies of nasal obstruction and rhinosinusitis. GMS Current Topics in Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, 2016, 15: Doc06. doi:10.3205/cto000133.
Jaume F, Quintó L, Alobid I, Mullol J. Overuse of diagnostic tools and medications in acute rhinosinusitis in Spain: a population-based study (the PROSINUS study). BMJ Open, 2018, 8(1): e018788. doi:10.1136/bmjopen-2017-018788.
Свистушкин В.М. Карманные рекомендации «Ведение пациентов с острыми воспалительными заболеваниями верхних отделов дыхательных путей». Приложение к журналу Медицинский совет. 2017, 16, репринтное издание. /Svistushkin VM. Pocket recommendations «Management of patients with acute inflammatory diseases of the upper respiratory tract». Supplement to the Journal Medical Council. 2017, 16, reprinted edition.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1395н «Об утверждении стандарта первич- ной медико-санитарной помощи при хрониче- ском синусите». /Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 1395n «On the approval of the primary health care standard for chronic sinusitis» of December 24, 2012
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г.№ 1201н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром синусите». /Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 1201n «On the approval of the primary health care standard for acute sinusitis» of December 20, 2012
http://www.grls.rosminzdrav.ru, данные от 23.05.2018./ http://www.grls.rosminzdrav.ru, data of May 23, 2018.
Гаращенко Т.И., Тарасова Г.Д. и др. Современные возможности терапии риносинусита в детском возрасте. Медицинский совет. Педиатрия, 2018, 2. /Garashchenko TI, Tarasova GD. Modern possibilities of rhinosinusitis therapy at an early age. Meditsinskiy Sovet. Pediatriya, 2018, 2.