Принципи етіопатогенетичної терапії гострих синуситів

Запальні захворювання навколоносових пазух є однією з найактуальніших проблем оториноларингології. Серед хворих, які перебувають на лікуванні в оториноларингологічних стаціонарах, від 15 до 36% складають люди, які страждають синусити.

В рамках Національної програми США з вивчення стану здоров'я населення, що проводилася в 2008 році, було показано, що приблизно кожен сьомий (13,4%) дорослий у віці старше 18 років переніс риносинусит протягом попередніх 12 місяців. Захворюваність серед дорослих в США у жінок вище, ніж у чоловіків (приблизно в 1,9 разів), при цьому пік захворюваності припадає на вік 45-74 роки.

У Німеччині за останнє десятиліття ставиться від 7 до 10 млн діагнозів гострого і хронічного синуситів.

Під гострим риносинуситом розуміють запалення слизової оболонки порожнини носа і параназальних синусів тривалістю до 4 тижнів. Риносинусит може викликатися різними факторами, такими як алергени, іррітанти навколишнього середовища, також він може мати інфекційну етіологію: вірусну, бактеріальну або грибкову. Гострий риносинусит найбільш часто має вірусну етіологію, пов'язану з ІВДП або застудою. Проспективне дослідження за участю дітей у віці 6-35 місяців показало, що частота ІВДП вірусної етіології становила 6 епізодів інфекції на 1 дитину в рік. Серед дорослих цей показник становить 2-3 епізоду на 1 пацієнта на рік. Вторинна бактеріальна інфекція придаткових пазух носа після перенесеної вірусної ІВДП розвивається у 0,5-2% дорослих і у 5% дітей. Гострий риносинусит в 2-10% випадків має бактеріальну етіологію, а в 90-98% випадків викликається вірусами. Незважаючи на це, риносинусит займає 5-е місце серед причин призначення АМП лікарями загальної практики.

Анатомо-фізіологічні передумови розвитку запалення в навколоносових пазухах

Система навколоносових пазух людини складається з парних верхньощелепних пазух, розташованих в верхньощелепної кістки, парних лобних пазух, розташованих в лобовій кістці, парних клиновидних пазух, розташованих в клиноподібної кістки, і парних масивів гратчастоголабіринту, дуже вариабельного за обсягом і кількістю вхідних в цей масив повітроносних порожнин або клітин (в нормі від 2 до 8 з кожного боку).

Верхньощелепна і лобова пазухи, а також передні клітини гратчастого лабіринту своїми сполучення або ж гирлами вивідного проходу відкриваються в середній носовий хід, розташований під середньою носовою раковиною. Клиновидна пазуха і задні клітини гратчастого лабіринту відкриваються в верхній носовий хід.

Таким чином, набряк згаданих носових раковин, викликаних запальними або алергічними причинами, може досить швидко блокувати повідомлення навколоносових пазух із зовнішнім середовищем. Якщо бактеріальне або алергічне запалення з порожнини носа пошириться на слизову оболонку, що вистилає просвіт співусть навколоносових пазух, то даний блок буде ще більш стійким.

Після всмоктування кисню слизовою оболонкою тиск в блокованої пазусі падає, що, в свою чергу, веде до набряку слизової оболонки і ще більш стійкою блокаді співусть, і, таким чином, запускається патофізіологічний механізм синуситу, який ми розберемо трохи нижче.

У зв'язку з еволюційним переходом людини в прямоходящее стан сполучення верхньощелепної пазухи виявилося розташоване не в середині медіальної стінки пазухи, а в самих її верхніх відділах. Це стало фактором скупчення значних гнійних виділень в пазусі без мимовільної евакуації. Тому філогенетично людина виявився набагато більш схильний до виникнення верхньощелепного синуситу, ніж будь-який інший представник класу ссавців. Саме тому так складно моделювати синусит у експериментальних тварин.

Близькість розташування соустий верхньощелепної і лобних пазух в середньому носовому ході є фактором переходу інфекцій з однієї пазухи в іншу. Тому нерідко зустрічаються комбіновані захворювання - верхньощелепної і гратчастої пазух, лобової і гратчастої. Можуть бути уражені всі пазухи на одній стороні, тоді говорять про гемісінусіт, і на обох - в цьому випадку використовується термін «пансинусит».

У запальний процес може бути залучена будь-яка з навколоносових пазух, проте на першому місці за частотою ураження варто верхньощелепна (гайморит), потім решітчаста (етмоїдит), лобова (фронтит), клиноподібна (сфеноідіт). Така послідовність характерна для дорослих і дітей старше 7 років. У дітей у віці до 3 років переважає гостре запалення ґратчастих пазух (до 80-90%). Від 3 до 7 років - поєднане ураження ґратчастих та верхньощелепної пазух.

Запальна патологія клиновидних пазух зустрічається набагато рідше, ніж верхньощелепних. Лікування сфеноїдити, так само як і фронтитів, має цілий ряд специфічних напрямків, які ми не будемо розглядати в даній роботі. Говорячи про лікування синуситів, ми в першу чергу будемо мати на увазі верхньощелепної синусит, часто асоційований з етмоїдитом.

У літературі рівноправно співіснують два варіанти позначення запалення навколоносових пазух - синуит і синусит. Більш правильним з точки зору граматики є перше, тому що поєднує в собі грецький корінь «сіну-» (пазуха) і грецьке ж закінчення «-ітіс» (запалення). У разі ж написання «синусит» ми не зовсім правильно співвідносимо латинський корінь «сінус-» з грецьким закінченням «-ітіс». Але так як у всій англомовній літературі, абсолютно домінуючою в нашій спеціальності, загальновживаним є написання sinusitis, то ми, для підтримки одноманітності, будемо також дотримуватися цієї форми написання.

Три десятиліття тому нова Паризька анатомічна номенклатура (PNA) повністю замінила стару Базельську (BNA). В першу чергу з анатомічних термінів були викреслені пов'язані з конкретними іменами дослідників. Проте до цих пір дуже багато російських оториноларингологів продовжують вживати застарілий термін «гайморова пазуха» (BNA) і похідне від нього «гайморит». Ймовірно, це пов'язано з деякою громіздкістю правильного терміна «верхньощелепної синусит».

Точно так же слід дотримувати терміну «навколоносових пазух», а не застарілого «додаткові пазухи носа».

Етіопатогенез гострого синуситу

Розвитку запалення слизової оболонки навколоносових пазух сприяють умови як загального, так і місцевого характеру. До загального відносяться стан індивідуальної реактивності, конституційні передумови, імунні сили організму, а також різні несприятливі фактори зовнішнього середовища. Серед місцевих чинників найбільш часто запалення в пазухах сприяють ті, при яких порушуються дренажна функція вивідних отворів, вентиляція пазух і функція мукоцілліарной транспортної системи.

Причини порушення функції вивідних отворів навколоносових пазух можуть бути системні (наприклад, алергія) і місцеві (наприклад, гіпертрофія носових раковин). Місцеві, в свою чергу, діляться на анатомічні та патофізіологічні. До перших відносяться викривлення, шипи і гребені носової перегородки, гіпертрофія носових раковин, гіперплазія слизової оболонки або поліпи, різні пухлини. Встановлено, що перераховані фактори не тільки порушують дренажну і вентиляційну функцію природних співусть, але при тривалому існуванні, особливо в дитячому віці, сприяють неправильного розвитку самих навколоносових пазух (форма, розміри, діаметр співусть і їх хід).

До патофизиологическим факторів, що сприяють прогресуванню запального процесу в навколоносових пазухах, можна віднести: розлад функції залоз слизової оболонки носа, що приводить до надмірного скупчення або нестачі секрету; зміна напрямку струменя вдихуваного і повітря, що видихається в порожнині носа, що приводить до порушення газообміну в навколоносових пазухах; пригнічення функції миготливого епітелію слизової оболонки.

Утруднене або, навпаки, більш вільне, ніж в нормі, проходження повітря по носової порожнини призводить до зміни вентиляції в пазухах. У свою чергу, порушення вентиляції навколоносових пазух і тиск повітря в них ведуть до набряковому запального зміни слизової оболонки, що ще більше впливає на повітрообмін і дренування пазух. Такі зміни, природно, є сприятливим фоном для розвитку різних форм синуситів.

В навколоносових пазухах внаслідок закриття природних співусть виникають застій секрету слизових залоз, зміна pH, порушення обміну речовин в слизовій оболонці, розлад функції миготливого епітелію; можлива активація умовно-патогенної мікрофлори.

Не менш важливе значення в розвитку патологічних станів порожнини носа і навколоносових пазух має функція миготливого епітелію, яка завдяки суворій ритмічності руху війок миготливих клітин забезпечує транспорт секрету слизової оболонки і різних чужорідних частинок з порожнини носа і навколоносових пазух у напрямку до носоглотці. Вплив різних факторів, наприклад механічних, фізичних, хімічних, біологічних, порушує функцію миготливого епітелію, а самі вії лизується.

В етіології як гострих, так і хронічних синуситів основне значення має інфекція, яка проникає в пазухи з порожнини носа, зубів внаслідок травми носа або з відтоком крові з віддаленого вогнища. При цьому в пазухах частіше виявляється коккова флора (стрептокок, стафілокок, стрептокок), рідше грамнегативні і грамопозитивні палички, віруси грипу, парагрипу, аденовірусу, грибкова флора. Нерідко висіваються анаеробні бактерії. Гострого синуситу найчастіше властива монофлора, хронічного - полімікробна флора.

При гострому запаленні переважають ексудативні процеси. На ранніх стадіях ексудат серозний, потім слизисто-серозний, а при приєднанні бактеріальної інфекції стає гнійним, з великою кількістю лейкоцитів і детриту. Кровоносні судини розширюються, підвищується проникність капілярів і розвивається набряк слизової.

Клінічна картина гострих синуситів

Гострі синусити - це не тільки локальне ураження, а захворювання всього організму з реакцією багатьох систем і органів. Проявами загальної реакції на запалення навколоносових пазух, зокрема, служать гарячковий стан і типові зміни в крові (при гострих і загостреннях хронічних синуситів), а також загальне нездужання, слабкість, головний біль. Так як ці симптоми супроводжують і інші вогнищеві інфекції, то в діагностиці синуситів першорядне значення набувають місцеві прояви запалень.

Найбільш частими скаргами при запаленнях навколоносових пазух є головні болі, утруднення носового дихання, патологічні виділення з носа і носоглотки, розлад нюху.

Головні болі є одним з провідних симптомах гострих і загострення хронічних синуситів. Їх поява пояснюється впливом запального процесу на оболонці мозку внаслідок анатомічною близькістю навколоносових пазух до порожнини черепа, наявності широких зв'язків між судинної, лімфатичної та нервової системами порожнини носа, навколоносових пазух і мозкових оболонок. Однак, незважаючи на гнійне запалення однієї або декількох пазух, скарги на головний біль іноді відсутні, особливо якщо є хороший відтік ексудату через природне сполучення. Головний біль при синуситах носить зазвичай розлитої характер. Однак при більш вираженому запаленні в одній з пазух головний біль може бути локальною, характерною для ураження саме цієї пазухи.

Порушення носового дихання при синуситах може носити як періодичний, так і постійний характер, бути одностороннім або двостороннім і бути результатом обструкції носових ходів, викликаної набряком або гіперплазію слизової оболонки, поліпами або патологічним секретом. При односторонніх синуситах утруднення носового дихання зазвичай відповідає стороні поразки. При алергічних і вазомоторних синуситах нерідко відзначається попеременное закладання то однієї, то іншої половини носа.

Патологічні виділення з носа, як і труднощі носового дихання, можуть бути тимчасовими і постійними, односторонніми і двосторонніми. Зазвичай збільшення кількості виділень збігається з загостренням запального процесу в пазухах, однак при порушенні відтоку з порожнини такого відповідності може і не бути. Нерідко хворі вказують на затікання виділень в носоглотку, що зазвичай буває при захворюваннях клиноподібної пазухи і задніх клітин гратчастого лабіринту.

Об'єктивні симптоми - при зовнішньому огляді можна відзначити набряклість м'яких тканин обличчя в проекції тієї чи іншої пазухи, що буває при важко протікають гострих синуситах або загостренні хронічних в результаті залучення в процес периоста. У ряді випадків ознаки періоститу визначаються лише болем при пальпації передніх стінок навколоносових пазух.

Діагностика гострих синуситів

Важливе значення у виявленні синуситів має послідовне проведення передньої, середньої і задньої риноскопії. До Риноскопічна ознаками синуситів відносяться виділення в носових ходах, гіперемія, набряклість і гіперплазія слизової оболонки.

Патологічний виділення в середньому носовому ході (передня риноскопія), як правило, свідчить про можливу поразку лобової і верхньощелепної пазух, а також передніх і середніх клітин гратчастого лабіринту, в верхньому носовому ході (задня риноскопія) - про можливу поразку задніх клітин гратчастого лабіринту і клиноподібної пазухи.

Однак відсутність патологічного відокремлюваного в порожнини носа не виключає захворювання пазух. Зокрема, виділень може і не бути (періодично або постійно) при порушенні прохідності повідомлення уражених пазух з порожниною носа або при великій в'язкості надзвичайно небезпечні.

Для уточнення діагнозу, встановлення характеру і поширеності ураження навколоносових пазух застосовуються спеціальні методи дослідження: рентгенографія і діагностична пункція пазух.

Рентгенологічні методи дослідження навколоносових пазух є одними з найбільш поширених методів в діагностиці синуситів, які дозволяють судити про наявність чи відсутність пазух, їх формі, розмірах, а також про характер і локалізації патологічного процесу. Рентгенологічним ознакою синуситів є зниження пневматизации навколоносових пазух, іноді на рентгенограмі можна бачити горизонтальний рівень ексудату. Згідно з рекомендаціями EPOS-2012, при гострому неускладненому риносинусит в умовах первинної ланки медичної допомоги рентгенологічне дослідження не рекомендується.

Для уточнення ступеня і характеру ураження навколоносових пазух доцільно проводити дослідження в декількох проекціях. Найбільш поширені прямі проекції (лобно-носова, носоподбородочная) і бічна.

При оцінці ступеня пневматизации навколоносових пазух прийнято порівнювати хвору і здорову боку. Однак при полісінусіта цим прийомом користуватися неможливо. Тому при читанні рентгенограм проводять порівняння пневматизации пазух з досить стійкою прозорістю орбіти.

Пункція навколоносових пазух як з діагностичною, так і з лікувальною метою знайшла широке застосування в практиці. В даний час найбільш часто проводиться пункція верхньощелепної пазухи через нижній носовий хід. Однак, у багатьох країнах протягом останніх років пункції застосовуються рідко, в діагностиці перевага віддається Візуалізаційні методам, а в лікуванні, природно, в залежності від тяжкості захворювання, консервативним методам лікування.

З нових допоміжних засобів діагностики захворювань навколоносових пазух слід зазначити термографію, діагностику за допомогою імпульсивного ультразвуку, комп'ютерну томографію, магнітно-ядерний резонанс.

Термографія, на яку покладалося багато надій в 80-е і 90-е роки минулого століття, в даний час повністю втратила свої конкурентні переваги і може розглядатися лише в історичному аспекті, як один з методів діагностики синуитов в минулому.

Точно так само можна сказати про діагностику за допомогою імпульсивного ультразвуку.

Комп'ютерну томографію та магнітно-ядерний резонанс широко рекомендують закордонні стандарти діагностики синуситів, зокрема EPOS. Однак рекомендується диференційований підхід з урахуванням тяжкості захворювання і умов надання лікарської допомоги. Так, в редакції EPOS-2012 проведення комп'ютерної томогорафіі в первинній ланці не рекомендується, а в умовах спеціалізованої допомоги (оториноларингологами) - рекомендується при вираженій симптоматиці і відсутності поліпшення через 48 годин. В цілому, дані методи краще використовувати при тривалих або хронічних синуситах.

Узагальнюючи різноманіття діагностичних способів, слід виділити основні методи, які забезпечують правильну, своєчасну діагностику синуситу. Розпізнавання захворювання багато в чому залежить від правильного клінічного обстеження хворого. Зокрема, необхідні повністю зібрані скарги і анамнез, раціональна оцінка даних передньої, середньої і задньої риноскопії, об'єктивна інтерпретація даних рентгенографії, пункції пазух. Клінічний аналіз результатів такого обстеження дозволяє в переважній більшості випадків поставити або відкинути діагноз синуситу і визначити його форму.

Етіопатогенетична терапія гострих синуситів

Розвантажувальна терапія

Як вже було показано, ключовою ланкою в патогенезі гострих синуситів є блокада співусть навколоносових пазух внаслідок набряку слизової оболонки. Тому одним з основних напрямків симптоматичної (а в певному сенсі і патогенетичної) терапії гострих синуситів є відновлення прохідності цих співусть, так звана «розвантажувальна терапія». Відновлення нормальної аерації пазух дозволить компенсувати несприятливий патогенетичне дію гіпоксії і забезпечити дренажну функцію навколоносових пазух через природні співустя.

Засобами, що дозволяють різко зменшити набряк слизової оболонки, яка виконує просвіт співусть навколоносових пазух і тим самим на деякий час відновити їх прохідність, є судинозвужувальні засоби (деконгенсанти). В деякій мірі цього ефекту можна досягти застосуванням протизапальних препаратів системного і особливо місцевого дії, а також секретолітичними коштів, про що буде сказано у відповідних розділах. Також за рахунок явищ осмосу при промиванні порожнини носа гіпертонічними розчинами можлива часткова розвантаження співусть. Для цих цілей можуть бути використані гіпертонічні розчини морської води. Слід, однак, пам'ятати, що ці препарати необхідно застосовувати тільки в гострому періоді, і максимальна тривалість лікування становить, як правило, згідно з інструкціями по застосуванню, 5-7 днів.

У рекомендаціях EP0S-2007 і EP0S-2012 головним напрямком в лікуванні синуситів залишається топическая ендоназальна терапія. В силу вираженого протизапального дії цих препаратів, що обумовлює зменшення набряку, вважається зайвим призначення будь-який інший розвантажувальної терапії.

Судинозвужувальні засоби (деконгенсанти) можуть призначатися як місцево, у вигляді носових крапель, аерозолю, гелю або мазі, так і перорально.

До першої групи належать ефедрину ксилометазолин, гідрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, тетразолін, інданазолін і ін.

Для перорального прийому призначені псевдоефедрин, фенілпропаноламін і фенілефрин, причому вони практично завжди призначаються в комбінації з антигістамінними препаратами - лоратадином, цетиризином, хлор фенаміном. Але для лікування гострих синуситів дана група препаратів категорично не рекомендована. Всі без винятку пероральні вазоконстріктори мають ряд побічних явищ, що перешкоджають їх застосуванню при гострих синуситах як у дорослих, так тим більше у дітей.

По механізму дії все деконгенсанти є а-адреноміметиками, причому вони можуть селективно діяти на? 1 або? 2-рецептори або стимулювати і ті і інші.

Призначення топічних деконгенсантов абсолютно необхідно при гострих синуситах, так як ці препарати в найкоротші терміни усувають набряк слизової оболонки носа, відновлюють носове дихання і прохідність природних отворів навколоносових пазух. Однак все судинозвужувальні препарати мають свої недоліки і побічні ефекти. При тривалому місцевому застосуванні оксиметазолін, ксилометазоліну, нафазолін і інші препарати викликають розвиток синдрому «рикошету» і так званого медикаментозного риніту, тому використання цих препаратів повинно бути обмежено 5-7 днями, не більше.

Література:

Карпова Е.П., Кожухів Д.А. До питання про безпеку та ефективність назальних судинозвужувальних препаратів в педіатричній практиці. Питання практичної педіатрії, 2010 5: 65-69.
Рязанцев С.В. Сучасні деконгестантів в комплексній терапії гострих і хронічних захворювань ЛОР-органів. Російська оториноларингологія, 2005, 6: 71-74.
Дронов І.А., Малахов А.Б. Можливості підвищення ефективності та безпеки застосування назальних деконгестантів у дітей. Ефективна фармакотерапія, 2013, 39: 4-8.
Eccles R, Eriksson M, Garreffa S, Chen SC. The nasal decongestant effect of xylometazoline in the common cold. Am. J. Rhinol., 2008, 22, 5: 491-496.
Caenen M, Hamels K, Deron P, Clement P. Comparison of decongestive capacity of xylometazoline and pseudoephedrine with rhinomanometry and MRI. Rhinology, 2005, 43, 3: 205-209.
Eskiizmir G, Hirçin Z, Ozyurt B, Unlü H. A comparative analysis of the decongestive effect of oxymetazoline and xylometazoline in healthy subjects. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2011, 67, 1: 19-23.
Jensen JH, Leth N, Bonding P. Topical application of decongestant in dysfunction of the Eustachian tube: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin. Otolaryngol. Allied. Sci., 1990, 15, 3: 197-201.