Як підвищити безпеку застосування назальних судинозвужувальних препаратів в педіатричній практиці

Перші «краплі від закладеності носа» на основі нафазолина з'явилися в продажу в 1944 р Уже через 2 роки вони стали одним з найбільш продаваних лікарських засобів [1]. І в наші дні назальні судинозвужувальні препарати (деконгестанти) залишаються найпопулярнішим засобом лікування нежиті не тільки у дорослих, але і у дітей, незважаючи на те, що автори великих метааналітичні досліджень, присвячених питанням медикаментозної терапії в ринології, рекомендують утриматися від застосування деконгестантів в педіатричній практиці [2, 3, 4, 5].

Група судинозвужувальних препаратів не є однорідною. Так, профіль безпеки лікарських засобів, що мають вазоконстрикторною дією, різниться в залежності від лікарської форми препарату. Щоб оцінити, які судинозвужувальні препарати мають високим профілем безпеки, а які ні, і чому це обумовлено, необхідно більш детально розглянути дану проблему.

Всі побічні ефекти, пов'язані із застосуванням судинозвужувальних препаратів, можна розділити на 2 групи: місцеві та системні. Місцеві побічні ефекти характерні тільки для назальних форм деконгестантів. До них відносять ціліотоксну дію і медикаментозний риніт. Клінічним проявом ціліотоксічної дії є відчуття печіння, сухості, подразнення слизової порожнини носа, яке виникло внаслідок нанесення розчину судинозвужувального препарату на слизову оболонку носа. Більшість сучасних досліджень показали, що «левова частка» ціліотоксічного ефекту назальних судинозвужувальних препаратів забезпечується консервантами-антисептиками (бензалконіюхлорид, моногідрат лимонної кислоти, цитрат натрію), що входять до складу більшості деконгестантів [6, 7]. Було встановлено, що консерванти-антисептики в складі судинозвужувальних препаратів мають різну ступінь ціліотоксічності: пригнічення частоти биття війок миготливого епітелію порожнини носа проявляється в меншій мірі при застосуванні носових крапель, що містять як консервант-антисептика бензалконіюхлорид, і в більшій мірі - на тлі застосування препаратів з комплексом моногідрату лимонної кислоти або натрію цитрату [7]. Найкращим рішенням, що дозволяє подолати дане побічна дія, є використання назальних судинозвужувальних препаратів без консервантів.

Проблема медикаментозного риніту більшою мірою актуальна у дітей шкільного віку та дорослих, тобто в групах пацієнтів, де можливий безконтрольний прийом препарату. При цьому дані клінічних досліджень свідчать: у осіб, які не страждають вазомоторним або алергічний риніт, застосування препаратів ксилометазоліну або оксиметазоліна можливо до 4 тижнів, оскільки не призводить до скільки-небудь значних функціональних і морфологічних змін у слизовій оболонці носа [8]. У пацієнтів з алергічним вазомоторний риніт навіть короткочасний курс лікування назальними деконгестантами призводить до розвитку медикаментозного риніту.

В основі медикаментозного риніту лежить наступний механізм патогенезу. Альфа-адреноміметики при тривалому і частому застосуванні пригнічують ендогенну продукцію норадреналіну, синтезованого в адренорецептори, а також викликають зниження чутливості гладкої мускулатури судин порожнини носа до ендогенного норадреналіну. В результаті цього процесу відбувається збільшення об'єму крові в розширеній кавернозній судинної мережі носових раковин, а також набряк інтерстиціального шару слизової оболонки. Вважають, що у здорових людей цей процес має оборотний характер. Розвиток механізму тахифилаксії по іншому типу можливо у схильних осіб з уже наявними явищами назальной гіперреактивності (вазомоторного риніту, вегетосудинної дистонії) і веде до формування стійкої медикаментозної залежності [8, 9].

Основним клінічним проявом системного побічного ефекту, пов'язаного із застосуванням деконгестантів, є кардіотоксичного ефекту, який виникає при попаданні судинозвужуючого препарату в системний кровотік і впливі на альфа-адренорецептори судин серця, що, в свою чергу, призводить до розвитку у дитини вираженою брадиаритмии, а при парадоксальною реакції у підлітків з проявами вегето-судинної дистонії - тахиаритмии. Таким чином, найвищим ризиком розвитку системного токсичної дії мають пероральні форми судинозвужувальних препаратів, заборонені до застосування в Росії у дітей молодше 12 років. Однак в Північній Америці до теперішнього часу одними з найбільш часто призначуваних препаратів при застуді у дітей залишаються пероральні форми фенілефрину і псевдоефедрину [10, 11].

Ризик розвитку кардіотоксичного дії, пов'язаного із застосуванням назальних судинозвужувальних препаратів, безпосередньо залежить від ступеня системної біодоступності (проникнення в системний кровотік) основної діючої речовини. Це, в свою чергу, визначається двома факторами: формою випуску препарату та резорбтивною здатністю діючої речовини. Форма, в якій випускається назальний препарат, визначає не тільки його ефективність і зручність застосування, але і безпеку. Випуск препарату у вигляді крапель дає менше можливостей чітко розраховувати дозу препарату, підвищуючи ризик передозування. Крім того, крапля розчину лікарського засобу, як правило повністю, стікає по нижній стінці загального носового ходу, потрапляє в носоглотку, проковтується і попадає в шлунок, де діюча речовина всмоктується в системний кровотік. Найбільш ефективною формою випуску назальних препаратів, що містять активну діючу речовину, є назальний спрей з дозуючої помпою, яка забезпечує рівномірний розподіл ліків по слизової порожнини носа.

Резорбтивная здатність селективних альфа-адреноміметиків значно різниться. Так, максимальну резорбтивную здатність має нафазолин (системна біодоступність більше 50%), а мінімальну - ксилометазолін (близько 1%). Саме цією властивістю нафазоліна пояснюються дані статистики, згідно з якими отруєння препаратами нафазоліна є однією з найбільш частих причин госпіталізації в дитячі токсикологічні відділення [12].

Аналіз причин виникнення побічних ефектів, асоційованих з прийомом судинозвужувальних препаратів, дозволяє розробити способи їх профілактики. З огляду на все вищесказане, можна вивести «формулу» найбезпечнішого судинозвужуючого препарату. Для підвищення профілю безпеки застосування деконгестантів в педіатричній практиці слід віддавати перевагу назальний спрей з дозуючої помпою на основі низькоконцентрованих розчинів оксиметазоліна або ксилометазоліну, що не містять антисептиків-консервантів.

Література:

1. Ramey J.T., Bailen E., Lockey R.F. Rhinitis medicamentosa // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2006. Vol. 16. № 3. P. 148–155.
2. Taverner D., Latte J. Nasal decongestants for the common cold // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. № 1. CD001953.
3. Shaikh N., Wald E.R., Pi M. Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute sinusitis in children // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. № 12. CD007909.
4. Brozek J.L., Bousquet J., Baena-Cagnani C.E. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. Vol. 126. № 3. P. 466–476.
5. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 // Rhinol. Suppl. 2012. № 23. P. 1–298.
6. Hofmann T., Gugatschga M., Koidl B. et al. Influence of preservatives and topical steroids on ciliary beat frequency in vitro // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004. Vol. 130. № 4. P. 440–445.
7. Васина Л.А. Влияние местных деконгестантов, содержащих раствор ксилометазолина, на цилиарную активность реснитчатых клеток // Российская ринология. 2008. № 3. С. 14–16.
8. Лопатин А.С. Сосудосуживающие препараты: механизм действия, клиническое применение и побочные эффекты // Российская ринология. 2007. № 1. С. 43–44.
9. Заплатников А.Л. Топические деконгестанты в педиатрической практике: безопасность и клиническая эффективность // Педиатрия. 2006. № 6. C. 69–75.
10. Vernacchio L., Kelly J.P., Kaufman D.W. et al. Cough and cold medication use by US children, 1999–2006: results from the slone survey // Pediatrics. 2008. Vol. 122. № 2. P. e323–e329.
11. Shefrin A.E., Goldman R.D. Use of over-the-counter cough and cold medications in children // Can. Fam. Physician. 2009. Vol. 55. № 11. P. 1081–1083.
12. Wenzel S., Sagowski C., Laux G. et al. Course and therapy of intoxication with imidazoline derivate naphazoline // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2004. Vol. 68. № 7. P. 979–983.
13. Тулупов Д.А., Карпова Е.П. Назальные сосудосуживающие препараты в симптоматическом лечении острого риносинусита у детей // Вестник оториноларингологии. 2011. № 5. С. 206–207.
14. Ramey J.T., Bailen E., Lockey R.F. Rhinitis medicamentosa // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2006. Vol. 16. № 3. P. 148–155.
15. Taverner D., Latte J. Nasal decongestants for the common cold // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. № 1. CD001953.
16. Shaikh N., Wald E.R., Pi M. Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute sinusitis in children // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. № 12. CD007909.
17. Brozek J.L., Bousquet J., Baena-Cagnani C.E. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. Vol. 126. № 3. P. 466–476.
18. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 // Rhinol. Suppl. 2012. № 23. P. 1–298.