Раціональне застосування назальних судинозвужувальних засобів у дітей

Однією з найбільш актуальних проблем сучасної педіатричної практики є поліпрагмазія [1, 2]. Показано, що лікарські засоби нерідко призначаються без достатніх на те підстав, не завжди дотримується режим їх дозування і тривалість застосування, найчастіше недооцінюється ризик розвитку побічних явищ і ін. [2]. При цьому встановлено, що в 70-80% випадків у дітей використовуються препарати, які не проходили в педіатрії клінічних випробувань.

Відзначено, що поліпрагмазія в практиці лікаря-педіатра має найбільш високий рівень при лікуванні гострих респіраторних інфекцій, особливо у так званих часто хворіючих дітей. Аналіз лікарських призначень свідчить про те, що в 47,8% випадків має місце нераціональне використання таких лікарських засобів, як антипіретики, препарати від кашлю і нежиті [4]. З огляду на, що питань адекватного використання жарознижуючих і протівокашльових лікарських засобів в останні роки приділено достатньо уваги [5-7], справжня публікація присвячена раціональному застосуванню у дітей назальних судинозвужувальних препаратів.

Лікарські засоби, терапевтичний ефект яких спрямований на купірування нежиті і заложеності носа, називають назальними судинозвужувальними препаратами, або антиконгестантамі (від англ. Congestion - закупорка, застій) [8-10]. Механізм дії антиконгестантів пов'язаний з вазоконстрікцією судин слизової носа, завдяки чому зменшуються набряк і назальная гіперсекреція. Залежно від способу застосування розрізняють системні та місцеві (топічні) антіконгестанти [10-12]. Слід зазначити, що у дітей до 12-річного віку можуть бути використані судинозвужувальні препарати виключно топічної дії [8-10].

Основними областями клінічного застосування антіконгестантів є гострі запальні захворювання слизової носа. Найбільш часто судинозвужувальні препарати призначають в комплексній терапії риніту інфекційної (в основному вірусної) етіології, а також при синуситах, аденоідитах і ін. Особливо слід підкреслити, що при алергічного риніту антіконгестанти можуть бути використані лише ситуаційно, виключно для короткочасного купірування патологічних проявів.

Терапія нежиті переслідує не тільки купірування самого симптому. Адже при риніті, крім неприємних суб'єктивних відчуттів (ринорея, відчуття закладеності носа і ін.), Порушується і носове дихання. Порушення носового дихання у дітей раннього віку, враховуючи їх анатомофізиологичні особливості, може в свою чергу призвести до зниження апетиту і навіть повної відмови від їжі. Крім цього, через утрудненого носового дихання у дітей перших місяців і років життя порушується сон, вони стають капризні, неспокійні. Зрозуміло, що застосування назальних судинозвужувальних засобів при цьому не тільки приносить суб'єктивне полегшення дитині, але і сприяє нормалізації його сну і апетиту.

Раціональне використання антіконгестантів при гострих респіраторних вірусних інфекціях попереджає розвиток таких ускладнень, як синусит, аденоїдит і гострий середній отит. Це пов'язано з тим, що завдяки назальний судинозвужувальних препаратів купіруються гіперсекреція і набряк слизової носа, що сприяє нормалізації дренажу параназальних синусів. Зменшення набряку слизової носа при цьому перешкоджає обструкції слухової труби і знижує ризик розвитку евстахіїта, а також середнього отиту. Таким чином, застосування антмконгестантів при гострих респіраторних захворюваннях не тільки дозволяє швидко купірувати клінічні прояви запалення слизової носоглотки, але і попереджає розвиток можливих ускладнень [12].

Серед топічних антиконгестантів, використовуваних в сучасній педіатричній практиці (див. Таблицю), найбільшу перевагу віддають похідним імідазоліну (оксиметазолін, ксилометазолін, тетризолін, інданазолін і ін.) І бензолметанола (фенілефрин). При цьому слід особливо підкреслити, що препарати, що містять адреналін та ефедрин, як лікарські засоби «від нежиті» в у дітей практично не застосовують.

Механізм дії імідазолінів і бензолметанола пов'язаний з їх симпатомиметичним ефектом, що розвиваються в результаті активації постсинаптичних α-адреноблокатори судин слизової носа. В цілому і фенілефрин, та імідазолінів при інтраназальному введенні в рекомендованих дозах розглядаються як топічні агоністи α-адреноблокатори. Тим самим підкреслюється незначність їх системної дії [8-12]. Встановлено, що фенілефрин більшою мірою стимулює α₁-адренорецептори, в той час як похідні імідазоліну взаємодіють переважно з α2-адренорецепторами. В результаті активації α-адреноблокатори пре- і посткапілярів розвивається судинозвужувальний ефект, що призводить до зменшення гіперемії, проникності судин і набряку слизової носа, зниження рівня назальної секреції і сприяє відновленню відтоку слизу з параназальних синусів. При цьому купірується нежить, поліпшується носове дихання і зникає відчуття закладеності носа. Крім того, зменшення набряку слизової в області глоткового гирла слухової труби сприяє адекватної аерації середнього вуха [8, 9, 12].

Незважаючи на подібний механізм дії, топічні деконгестантів мають суттєві фармакокінетичні особливості, які визначають їх різну клінічну ефективність і безпеку. Так, в залежності від тривалості судинозвужувального ефекту виділяють препарати короткого, середнього та тривалої дії (див. Таблицю). Встановлено, що вже через 4 години після одноразового застосування таких антіконгестантов, як Тетризолін і інданозолін, їх судинозвужувальний ефект практично не визначається, а ефективність нафазоліна знижується майже в 2 рази [13, 14]. Більш того, через 8 годин після їх використання був відзначений синдром рикошету - поворотний набряк слизової носа, який в ряді випадків (при використанні інданазолін, трамазоліна і тетризоліну) характеризувався більшою вираженістю в порівнянні з вихідним станом. Особливо слід підкреслити, що оксиметазолін 0,01% до цього періоду дослідження (8 год після застосування) як і раніше зберігав свою терапевтичну активність.

Топічні деконгестанти, зареєстровані і дозволені для застосування в педіатричній практиці [10]

Тривалість дії	активна речовина	Похідні бензолметанола, активна речовина
До 4—6 г	Нафазолін	Фенилефрін
	Тетризолін	Фенилефрін +трамазолін
	Інданазолін	Фенилефрін +диметинден
До 6—8 г	Ксилометазолін	—
Более 8 г	Оксиметазолин	—

До антіконгестантів короткої дії відносяться похідні нафазолина, тетризоліну, трамазоліна і інданазолін. Встановлено, що похідні бензолметанола (фенілефрин) також характеризуються нетривалим (не більше 4 год) судинозвужувальну ефектом [8]. З огляду на короткий період дії даних лікарських засобів, для досягнення терапевтичної ефективності потрібно більш часте їх використання - до 4 разів на добу [10, 11]. При цьому показано, що серед всіх назальних антіконгестантів короткодіючих імідазолінів мають найбільшу токсичну дію на клітини миготливого епітелію слизових носа [15]. Крім того, розвиток загальних небажаних ефектів також найбільш часто спостерігається при використанні судинозвужувальних засобів короткої дії. Особливо слід відзначити, що в ряді країн похідні нафазоліна взагалі не рекомендовані для використання в педіатричній практиці [16]. Спроби самостійного, особливо з боку батьків, доведення препарату до потрібної концентрації таять в собі потенційну загрозу передозування. З огляду на це, використання нафазолина і його ви- водних у дітей раннього віку та дошкільнят недоцільно.

До назальний деконгестантів середньої тривалості дії (до 6-8 год) відносяться похідні ксилометазоліну. Ці препарати не рекомендовані для застосування у новонароджених, немовлят і у дітей перших 2 років життя. У дітей у віці від 2 до 12 років може використовуватися 0,05% розчин ксілометазоліна, а у дітей старше 12 років - 0,1% розчин. З огляду на тривалість дії препаратів, кратність їх застосування не повинна перевищувати 3 разів на добу [10].

Література:

Баранов А.А. Фармакотерапія в педіатрії // Педіат. фармакол. 2006. № 1. С. 6-10.
Доскін В.А. Деякі проблеми лікарської тера- пії в педіатрії // Укр. педіат. фармакол. і нутріціол. 2005. № 1. С. 4-6.
Баранов А.А., Таточенко В.К., Намазова Л.С. та ін. російський національний педіатричний формуляр і источ- ники інформації про лікарські засоби // Педіат. фармакол. 2006. № 3. С. 6-9.
Іванов В.А. Стан здоров'я часто хворіючих дітей і диференційований вибір методів їх оздоровлення в умовах спеціалізованого санаторію. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007..
Гострі респіраторні захворювання у дітей: лікування та профілактика / Науково-практична програма сою- за педіатрів Росії. М .: Міжнародний Фонд охорони здоров'я матері і дитини, 2002.
Сучасні підходи до лікування та реабілітації часто хворіючих дітей / Посібник для лікарів. Під ред Л.С. Ба лівої, Н.А. Коровиной, В.К. Таточенко. М .: Агентство Медичного Маркетингу, 2006. 56 с.
Коровіна Н.А., Заплатников А.Л. Гострі респіраторні вірусні інфекції в амбулаторній практиці лікаря-пе- діатрем. М., 2005.
Тарасова Г.Д. Топічні деконгестантів в комплексній терапії захворювань верхніх дихальних шляхів // Пе- ДІАТ. фармакол. 2006. № 3. С. 54-58.
Нурмухаметов Р.А. Судинозвужувальні засоби (декон- гестанти) // Cons. Med. 2001. № 1. С. 21-23.
Державний реєстр лікарських засобів. М .: МЗіСР РФ. www / drugreg.ru (оновлення 14.10. 2009).
Федеральне керівництво для лікарів з використання лікарських засобів (формулярная система). Випуск IХ. М., 2009.
Хвороби вуха, горла і носа в дитячому віці / Національне керівництво. Під ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Частковий. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2008. 736 с.
Hochban W., Althoff H., Ziegler A. Nasal decongestion with imidazoline derivatives: acoustic rhinometry measurements // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1999. Vol. 55. № 1. Р. 7-12.
Dorn M., Hofmann W., Knick E. Tolerance and effectiveness of oxymetazoline and xylometazoline in treatment of acute rhinitis // HNO. 2003. № 10. Р. 794-799.
Deitmer T., Scheffler R. The effect of different preparations of nasal decongestants in ciliary beat frequency in vitro // Rhi- nology. 1993. Vol. 31. Р. 151-153.
The Merck Manual. 17th Ed. New-York, London, 1999..
Franke G., Muhle V., Tschiakin M. Final report on Post-Marketing Survelliance (PMS) study: Use of Nasivin TM sanft 0,01% metered dropper for infants. Merck Produckte Vertiebsgesellschaft & Co, Darmstadt, 2000..
Rüggeberg F. Clinical trials of oxymetazoline hydrochloride nasal drops for babies (Nasivin TM 0,01%) // Z. Allg. Med. 1974. Vol. 11. Р. 535-537.
Cannon N.L., Dalgleisch J., Frank H. et al. Evaluation of oxymetazoline pediatric in the treatment of nasal congestion // J. Matern. Child. Health. 1976. № 1. Р. 32-33.
Von Reinecke S., Tschaikin M. Untersuchung der Wirksamkeit von Oxymetazolin auf die Rhinitisdauer // MMW-Fortschritte der Medizin Orginalien. 2005. Vol. 147. Р. 113-118.
Schmidtke M. Besitzen oxymetazoline-haltige nasen-sprays eine antivirale wirkung gegenuber inflenraviren // J. Chemother. 2005. Vol. 14. Р. 207-211.
Коровіна Н.А., Заплатников А.Л., Бурцева Є.І. та ін. Топі- чна противірусна терапія грипу та ГРВІ у дітей // Педіатрія. 2008. № 1. С. 120-124.
Beck-Speier I., Dayal N., Karg E. еt al. Oxymetazoline inhibits proinflammatory reactions: effect on arachidonic acid-derived metabolites // J. Pharmacol. Exp. Ther. 2006. Vol. 316. № 2. Р. 843-851.