Роль назальних деконгестантів в комплексному лікуванні гострих риносинуситів у дітей

Запальні захворювання носа і навколоносових пазух звернули на себе увагу вчених ще в XVII ст. Риносинусит – поліетіологічне запалення слизової оболонки носа і навколоносових пазух, що супроводжується застоєм секрету і порушенням аерації навколоносових пазух.

Найбільш часто у дітей гострий синусит є ускладненням вірусної інфекції (70-80%). Схеми лікування включають медикаментозну терапію і маніпуляції, спрямовані на механічне видалення патологічного відокремлюваного з уражених синусів з подальшим введенням в них лікарських препаратів.

Нині захворюваність риносинуситом (РС) продовжує залишатися високою. За даними літератури, за останні 10 років вона зросла в три рази [2,3], а дана категорія хворих становить від 15 до 36% пацієнтів оториноларингологічних стаціонарів [3, 4]. В середньому близько 5-15% дорослого населення і 5% дітей страждають тією або іншою формою РС. При цьому слід зазначити, що справжня захворюваність РС невідома. Це обумовлено тим, що вірусні РС, як правило, не діагностуються в якості самостійного захворювання, а розглядаються як прояв ГРВІ. Нозологічна ж верифікація РС в переважній більшості випадків здійснюється лише при розвитку симптоматики бактеріального запалення. Клінічні дослідження останніх років показують, що, незважаючи на успіхи і досягнення практичної медицини, тенденція до зменшення захворюваності РС не простежується [3, 6, 9].

Актуальність вивчення проблеми РС зумовлена й тим, що основні симптоми цього захворювання - лицьова і головний біль, утруднення носового дихання, гнійні виділення з носа і порушення нюху - значно обтяжують загальний стан пацієнта. Крім того, відзначається тенденція до затяжного перебігу синуситів, переходу процесу в хронічну форму, можливого розвитку грізних ускладнень з боку нижніх дихальних шляхів, внутрішньочерепних і внутріорбітальних ускладнень.

Провідним етіологічним фактором РС у дітей є віруси: риновіруси, аденовіруси, респіраторно-синцитіальний вірус, вірус парагрипу, коронавірус і ін. При цьому в переважній більшості випадків реєструються риновирусна (близько 70%) або аденовірусна (близько 15%) інфекції. У більшості випадків вірусні РС протікають під маскою ГРВІ і не діагностуються лікарями. Бактеріальні РС зазвичай є ускладненням вірусних синуситів або ГРВІ. В середньому вони становлять 5-7% випадків від усіх РС і викликаються найчастіше наступними збудниками: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influezae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (у дітей молодшого віку), представленими як монофлора, так і бактеріальними асоціаціями [1 , 15].

Найбільш часто у дітей гострий синусит є ускладненням вірусної інфекції (70-80%). У розвитку вірусної інфекції у дитини відіграє безліч чинників. Однак основна роль належить рівню вірулентності інфекційного агента і станом імунної системи дитини. Бактеріальна інфекція при гострому РС в більшості випадків є вторинною. Адгезія і інвазія бактерій в слизовій оболонку стає можливою при змінах, що виникають в результаті дії вірусів.

Лікувальні заходи при інфекційному РС включають етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію. Схеми лікування включають медикаментозну терапію і маніпуляції, спрямовані на механічне видалення патологічного відокремлюваного з уражених синусів з подальшим введенням в них лікарських препаратів [9, 10, 16].

Медикаментозне лікування, як правило, складається з антибактеріальних препаратів, розвантажувальної терапії з призначенням судинозвужувальних, мукоактівні коштів, протидії запальної терапії. Застосовуються препарати як системного, так і місцевого дії. Необхідно відзначити, що всі лікарські засоби системної дії в тій чи іншій мірі можуть викликати небажані явища з боку інших органів і систем. Особливо це важливо для дітей з супутньою патологією та алергічною схильністю. Місцеві препарати, як правило, позбавлені цих недоліків, але ефективність їх дії залежить від ступеня контакту зі збудником в вогнищі запалення, що неможливо, якщо уражена пазуха заповнена слизовим або слизово-гнійними виділеннями.

Для комплексного впливу на слизову носа і навколоносових пазух, що включає видалення патологічних виділень і введення лікарських препаратів, застосовується пункційне лікування, ЯМИК-метод і іригаційна терапія.

Ставлення до пункційної лікування і ЯМИК-методу в даний час неоднозначне. Ряд авторів вважає, що ризик розвитку описаних ускладнень перевищує ступінь ефективності від їх впливу.

Одним з методів лікування є іригаційні процедури, зокрема носової душ, який має на увазі промивання і спринцювання порожнини носа. Процедура необхідна для зволоження слизової оболонки носа, механічного видалення патологічного відокремлюваного і підготовки слизової оболонки для впливу топічних препаратів. Впливаючи на рецепторні закінчення трійчастого нерва, що іннервує слизову оболонку носа, носової душ сприяє судинному спазму і поліпшення носового дихання. До іригаційним заходам, що застосовуються для лікування гострого і загострення хронічного РС, відноситься також метод переміщення по Проетцу. Як правило, носової душ виконується розчином хлориду натрію. В останні роки на фармацевтичному ринку з'явилося безліч пристроїв і готових розчинів, рекомендованих для проведення носового душа.

Для купірування таких симптомів, як ринорея і закладеність носа, широко використовують топічні судинозвужувальні препарати (деконгестантів), серед яких в даний час найбільшу перевагу віддають похідним імідазоліну (оксиметазолин, ксилометазолин і ін.) І бензолметанола (фенілефрин). У зв'язку з швидким полегшенням носового дихання деконгестантів дуже популярні у хворих з проявами риніту. Механізм дії зазначених препаратів обумовлений переважно місцевим симпатомиметически ефектом. В результаті цього розвивається спазм судин слизової носа, що призводить до зменшення її гіперемії і набряку. Все це сприяє купированню ринореї, закладеності і поліпшенню носового дихання.

Призначення деконгестантів можливо при вираженій закладеності носа протягом короткого проміжку часу з метою полегшення самопочуття пацієнта. Вся складність питання полягає в тому, що група судинозвужувальних препаратів місцевої дії неоднорідна. Деконгестантів розрізняються своїми фармакодинамическими особливостями, по виразності і тривалості дії, частоті виникнення побічних ефектів. Ці препарати при тривалому застосуванні викликають розвиток синдрому рикошету. За тривалістю дії назальні деконгестанти діляться на препарати:

короткої дії (до 4-6 годин): нафазолин, Тетризолін і інданазолін;
середньої тривалості (8-10 годин): ксилометазолин;
тривалої дії (до 12 годин): оксиметазолин.

Нафазолін, Тетризолін, інданазолін характеризуються нетривалим збереженням судинозвужувального ефекту (не більше 4-6 годин), що вимагає більш частого їх використання - до 4 разів на добу. Встановлено, що серед всіх назальних деконгестантів ці препарати мають найбільший токсичну дію на клітини миготливого епітелію слизових носа. Слід зазначити, що в ряді країн похідні нафазолина не рекомендовані для використання в педіатричній практиці.

До назальний деконгестантів середньої тривалості дії (до 8-10 годин) ставляться похідні ксилометазоліну. До цієї групи препаратів відноситься Отривин, що випускається компанією Novartis. Препарат представлений у формі назальних крапель і назального спрея. Краплі назаль- ні Отривин 0,05% -ний призначають немовлятам і дітям до 6 років; Отривін 0,1% -ний в формі спрею призначають до- лим і дітям старше 6 років. У дітей з грудного віку за рекомендацією лікаря може використовуватися 0,05% -ний розчин ксилометазоліну, що випускається у вигляді назального спрею (спрей Отривін 0,05% -ний), по 1 впорскуванню в кожну ніздрю не більше 1-2 разів на день , а з 6 років - по 2 впорскування 3-4 рази на день. Ксилометазолін в лінійці має виражену судинозвужувальну дію і на відміну від ряду інших деконгестантів α2-групи мінімально вираженим впливом на активність мукоциліарного транспорту за рахунок допоміжних зволожуючих компонентів, які дозволяють мінімізувати вплив деконгестантами на слизову і збільшити активність війок миготливого епітелію. Інтраназальне введення препарату сприяє швидкому усуненню симптомів закладеності носа і нормалізації емоційної напруженості, обумовленої порушенням носового дихання.

Для практичного застосування зручні топічні деконгестантів, що випускаються у вигляді назальних спреїв. Використання назальних спреїв більш ефективно завдяки рівномірному розподілу препарату на слизовій носоглотки. Однак до недавнього часу їх використання в педіатричній практиці було обмежено через відсутність лікарських форм, дозволених до застосування у дітей. При цьому більшість з них мають вікові обмеження.

При строгому дотриманні рекомендованого режиму дозування, способів застосування та тривалості курсу побічні і небажані явища при використанні топічних судинозвужувальних препаратів зустрічаються рідко. При порушенні режиму дозування місцевих судинозвужувальних препаратів може розвинутися медикаментозний риніт. При цьому в якості основної причини даного стану обговорюється виникнення рефрактерності судин слизової носа до адреноміметиків, що призводить до розвитку вторинної назальної вазодилатації. Найчастіше розвиток даного ускладнення зустрічається при використанні препаратів короткої дії. При тривалому і безконтрольному використанні місцевих деконгестантів можливий розвиток атрофії слизових носа.

Слід зазначити, що у дітей, особливо раннього віку, незважаючи на місцевий спосіб застосування, використання деконгестантів може супроводжуватися розвитком системних небажаних ефектів. Підвищеного надходженню місцевих деконгестантів в системний кровотік також сприяє травматизація слизової, нерідко виникають через дефекти проведеного туалету носових ходів. Порушення рекомендованого режиму дозування (збільшення разових доз або частоти використання) можуть привести до передозування з розвитком серйозних патологічних станів аж до пригнічення ЦНС, гіпотермії і коми. Аналогічні клінічні прояви відзначаються і при випадковому оральному прийомі даних препаратів. Тому місцеві деконгестантів, як і всі інші лікарські засоби, необхідно зберігати в недоступному для дітей місці, а їх використання повинно строго регламентуватися. При цьому лікар, призначаючи дитині ці препарати, повинен обов'язково попередити батьків про неприпустимість перевищення рекомендованих доз.

Література:

Wald ER, Guerra N, Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications. Pediatrics, 1991, 87: 129–33.
Revai K, Dobbs LA, Nair S, et al. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age. Pediatrics, 2007, 119(6): e1408-12.
Богомильский М.Р., В.Р. Чистякова. Детская оториноларингология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001, 430 с. Bogomilsky MR, Chistyakova VR. Children’s otorhinolaryngology. Moscow: GEOTAR-MED, 2001, 430 p.
Рязанцев С.В., Карнеева О.В., Гаращенко Т.И., Гуров А.В., Свистушкин В.М., Спова К.И., Казанова А.В., Максимова Е.А. Острый сину- сит. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Москва, 2016. 30 с. / Ryazantsev SV, Karneeva OV, Garashchenko TI, Gurov AV, Svistushkin VM, Spova KI, Casanova AV, Maksimova EA. Acute sinusitis. Clinical guidelines. National Medical Association of Otorhinolaryngologists. Moscow, 2016. 30 p.
Рязанцев С.В., Гаращенко Т.И., Гуров А.В., Карнеева О.В., Карпова Е.П., Свистушкин В.М., Абдулкеримов Х.Т., Кошель В.И., Лопатин А.С., Поляков Д.П., Косяков С.Я., Кириченко И.М. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Москва, 2014. 28 с. Ryazantsev SV, Garashchenko TI, Gurov AV, Karneeva OV, Karpova EP, Svistushkin VM, Abdulkerimov KhT, Koshel VI, Lopatin AS, Polyakov DP, Kosyakov SYa, Kirichenko IM. Principles of eti- opathogenetic therapy of acute sinusitis. Clinical guidelines. National Medical Association of Otorhinolaryngologists, Ministry of Health of the Russian Federation. Moscow, 2014. 28 p.
Гаращенко Т.И., Страчунский Л.С. Антибактери- альная терапия ЛОР заболеваний в детском возрасте. В кн. Детская оториноларингология. Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. М.: Медицина. 2005: 299-317. Garashchenko TI, Strachunsky LS. Antibacterial therapy of ENT diseases in childhood. In the book: Children’s otorhinolaryngology. Edited by Bogomilsky MR, Chistiakova VR. M.: Medicine. 2005: 299-317.
Карнеева О.В., Полунина Т.А. Современные особенности течения и лечения риносинуситов у детей. Вопросы современной педиатрии, 2009, 8(4): 136-141. / Karneeva OV, Polunina TA. Modern features of the course and treatment of rhinosinusitis in children. Voprosy Sovremennoy Pediatrii, 2009, 8 (4): 136-141.
Stenner M, Rudack C. Diseases of the nose and paranasal sinuses in child GMS. Curr Top Otorhinology.