Топічні деконгестанти: міфи та реальність

В останні роки принципово змінюються підходи до багатьох проблем в медицині, відбувається переосмислення звичних установок і рекомендацій. Ряд патологій хвилює вузьке коло фахівців, а деякі представляють широку зацікавленість. Проблема закладеності носа лідирує. Вона цікавить практично всіх людей, а не тільки оториноларингологів, так як проблема нежиті стосується всіх.

Носове дихання грає важливу роль в респіраторної функції, яка забезпечує надходження в організм людини необхідної кількості повітря. Через порожнину носа повітря не тільки механічно проходить, він нагрівається, зволожується, відбувається фільтрація і затримка частини вірусів, бактерій, алергенів і т. Д. Таким чином, при нормальному носовому диханні повітря приходить в нижні носові шляхи адаптованим до чутливих альвеолярним структурам легких.

Багатофункціональність слизової оболонки порожнини носа і навколоносових пазух обумовлена складною структурою всіх шарів слизової оболонки і підслизового шару, де розташована велика кількість артеріовенозних анастомозів, які і допомагають зігрівати, кондиціонувати і очищати надходить ззовні повітря.

За регуляцію потоку повітря в порожнині носа і наповнення кавернозної тканини артеріальною кров'ю відповідають симпатична і парасимпатична нервова система. Електронно-мікроскопічні дослідження і дослідження методом мікрокоррозіі показали, що мікроциркуляція в носових раковинах здійснюється в субепітеліально капілярному ложі, що складається з агрегованих в більшій чи меншій мірі судин, другому проміжному ложе, що складається з прямолінійних судин, і більш глибокому ложі, що складається з венозних синусоид, артеріол і артеріовенозних анастомозів [1].

В останні роки загальновизнаними є терміни «артеріоли» і «артеріовенозні анастомози», їх називають резистивним судинами, а «венули» і «венозні синусоїди» - ємнісними судинами. Переповнення і спорожнення цих судин регулює вегетативна нервова система. Симпатична нервова система впливає на α-1, α-2 і β-рецептори, вивільняючи норадреналін, що викликає звуження судин. Парасимпатична нервова система, вивільняючи ацетилхолін, стимулює секрецію залоз і викликає вазодилатацію.

Вегетативна нервова система відповідає за тонус судин і секрецію, розширення судин викликає парасимпатична система, а симпатичні волокна викликають секрецію і звуження судин [1, 2].

Вдихання холодного повітря викликає звуження артеріол, тоді як при вдиханні теплого повітря судини розширюються. Для того щоб відбулися ці принципово важливі зміни, що надійшов при вдиху повітря проходить по особливому шляху. Після того як надійшов при вдиху повітря проникне в нюхову ямку, носової клапан, нижня носова раковина і інші структури бічної стінки носа здійснюють рух, яке переносить повітря вгору і назад в середній носовий хід і потім вниз до Хоан. Ламінарний потік забезпечує переміщення повітря з цього шляху, зменшує опір і, таким чином, втрату тепла. При видиху повітря виходить не по якомусь певному шляху і утворює завихрення в середньому носовому ході, викликаючи конденсацію вологи і, таким чином, зберігаючи значну кількість енергії при утворенні тепла.

Поряд з вентиляцією, мукоциліарний кліренс грає найважливішу роль в підтримці чутливого до впливів гомеостазу в носовій порожнині. Завдяки мукоциліарного транспорту потенційно шкідливі частинки, що надійшли під час вдиху, переходять в слиз, якою покриті внутрішні назальні стінки. З слизу ці частинки переносяться в глотку за допомогою мукоциліарного транспорту. Необхідними умовами нормальної циліарної активності є хороша вентиляція і присутність назального секрету належної кількості та якості [4].

Все вищесказане пояснює, що при виникненні назальної обструкції дихання здійснюється головним чином через рот, і всі численні функції носа порушуються. Це призводить спочатку до функціональних особливостей, а потім до морфологічних і структурних змін.

Проблеми з носовим диханням - це одна з основних скарг, з якими звертаються і дорослі, і діти до отоларингологів щодня. Звичайно, утруднення носового дихання не є патологією, що призводить до летального результату. Однак дана проблема значно знижує якість життя, негативно впливає на соціальну та професійну діяльність. Крім того, важливо пам'ятати, що порожнину носа і навколоносових пазух функціонально взаємопов'язані з євстахієвої трубою і середнім вухом. Крім того, що назальна обструкція обмежує кількість повітря, призначеного для легеневого дихання, і тим самим зменшує надходження кисню в організм в цілому, вона порушує нормальну аерацію навколоносових пазух, структур середнього вуха, викликаючи надмірне накопичення CO₂. Це, в свою чергу, стимулює зниження рН в навколоносових пазухах і підвищене утворення слизу, відтік якої утруднений через реактивного набряк слизової оболонки природних співусть навколоносових пазух, сприяючи застою секрету і тим самим створюючи сприятливий грунт для розмноження мікроорганізмів.

Тому тривалий нефізіологічне дихання через рот, яке не в змозі забезпечити надходження повітря, що задовольняє всі фізичні параметри нижніх дихальних шляхів, може призводити до запальних захворювань дихального дерева як нижніх відділів, так і верхніх. Таким чином, всі порушення, що призводять до тривалої назальної обструкції, створюють умови для виникнення інших патологій, при яких уражаються близько розташованих і віддалені органи, викликаючи різні зміни гемостазу у всьому організмі [3].

Навіть не дуже тривалі епізоди назальної обструкції при гострому інфекційному риніті мають досить велике епідеміологічне значення. Банальна і нетривала застуда може проявлятися вираженим утрудненням носового дихання, яке обумовлено набряком і застійними явищами в слизовій оболонці нижніх носових раковин. Також при нелікованому або неадекватно лікованому гострому вірусному риніті можуть розвинутися серйозні бактеріальні ускладнення у вигляді гострого бактеріального риносинуситу, середнього отиту і ін. Розвиток даних ускладнень пов'язано із запальними змінами слизової оболонки порожнини носа і прилеглих структур, зумовленими прямим поширенням мікроорганізмів і утрудненим проходженням секрету навколоносових пазух через набряклі природні соустя.

Причинами тривалого труднощі носового дихання у дітей молодшого віку частіше є затяжні інфекційні риніти, специфічна і неспецифічна вазомоторна ринопатія і гіпертрофія аденоїдів. У підлітковому віці, крім перерахованих вище факторів, важливу роль може грати вроджене або придбане викривлення перегородки носа. У дорослих, крім всіх вже названих, причинами назальної обструкції може бути алергічний або медикаментозний риніт, метаболічні та ендокринні порушення, хронічний риносинусит, як гнійний, так і поліпозний, а також антрохоанальний поліп, субатрофічні і атрофічні зміни слизової оболонки порожнини носа і т.д.

І все-таки лідируючими причинами назальної обструкції у всіх вікових групах є гострий або вазомоторний риніт.

Якщо у пацієнта відсутня явне викривлення перегородки носа, необоротна гіпертрофія нижніх носових раковин, поліпи або пухлина порожнини носа і навколоносових пазух, а також немає анатомічних станів, що вимагають виключно хірургічного втручання, то носове дихання можна поліпшити за допомогою медикаментозного лікування, спрямованого на усунення набряку слизової оболонки і зменшення обсягу носових раковин.

Зняття набряку слизової оболонки порожнини носа і природних співусть навколоносових пазух є основою терапії для відновлення нормальної фізіології верхніх дихальних шляхів.

Найбільш популярними препаратами для швидкої боротьби з назальною обструкцією є топічні деконгестантів, які володіють найбільш сильним і швидким ефектом. До деконгестантів відноситься широкий спектр речовин, які використовуються в основному місцево або системно в формі монотерапії, а також у комбінації з іншими речовинами. Найбільш важливою категорієй, що належить до даного класу лікарських речовин, є симпатомиметики як з точки зору широкої практики використання, так і, на жаль, з точки зору розвитку побічних ефектів, які вимагають значних запобіжних заходів для правильного і безпечного застосування.

Основні назальні деконгестанти можна розділити на дві групи:

Симпатоміметичні аміни: первинні аліфатичні (наприклад, туаміногептани); фенольні (наприклад, адреналін, гідроксіамфетамін і фенілефрин) і нефенольние з'єднання (наприклад, ефедрин і фенілпропаноламін).
імідазолінових похідні (наприклад, нафазолин, оксиметазолин, трамазолін, ксилометазолин і клоназолін).

Здатність деконгестантів для місцевого застосування полегшувати назальний обструкцію загальновідома і була доведена майже сто років тому. Виражене симпатоміметичну дію викликає звуження судин і зменшує набряк слизової оболонки за рахунок стимуляції альфаадренергіческіх рецепторів. Симпатоміметичні назальні деконгестанти, за допомогою активації α-адренергічних рецепторів посилюють вивільнення норадреналіну в адренергічних закінченнях, викликають швидке полегшення при симптомах обструкції завдяки судинозвужуючій впливу на ємнісні кровоносні судини, якими рясніє слизова оболонка носа і артеріоли і артеріовенозні анастомози [4]

Насправді в цих судинах, є мішенями для судинозвужувальних речовин, механізм дії яких є функціональний антагонізм, розташовані α-1 і α-2-рецептори. Сімпатоміметічес- кі аміни є агоністами, селективними в відношенні α-1-рецепторів, і, отже, їх активність спрямована головним чином на ємнісні судини. Похідні імідазоліну є агоністами α-2- рецепторів і як такі, а також за допомогою впливу на ємнісні судини впливають також на резистивні судини, оскільки α-2-рецептори присутні в обох судинних структурах. Звуження судин призводить до зменшення обсягу слизової оболонки носа, завдяки чому збільшується доступний обсяг носової порожнини для проходження і кондиціонування повітря. Таким чином, судинозвужувальні засоби широко застосовуються при специфічних і неспецифічних ринопатія, при яких переважає назальна обструкція, або при риносинуситах і тубоотіта як засіб для поліпшення вентиляції навколоносових пазух і середнього вуха через євстахієву трубу. Крім того, судинозвужувальні засоби покращують дифузію топічних кортикостероїдів, антигістамінних або муколітичних засобів, які призначаються місцево у формі назальних спреїв.

Між симпатомиметичними амінами і похідними імідазоліну існують істотні відмінності з фармакологічної точки зору, а саме початку дії і тривалості дії.

Час початку дії препаратів, що належать до двох класів, практично перекривається і становить в середньому 10-20 хв. Тривалість дії, навпаки, істотно різниться: симпатомиметичні мають нетривалим дією (від 20 хв до 1,5 год), тоді як дія похідних імідазоліну істотно більше (2-12 год) [5].

Судинозвужувальний ефект похідних імідазолу (тетризоліну, ксилометазоліну, нафазолина, оксиметазолина і трамазоліна) триває довше, ніж ефект похідних адреналіну. Таке більш тривалу дію можна віднести на рахунок судинозвужувальний активності похідних імідазолу щодо ємнісних судин, що призводить до суттєвого зменшення кровотоку і сповільненого виведення лікарської речовини [6].

Звуження судин носа зменшує кровотік, надаючи вплив на α-2-адренергічні рецептори, що приводить до вираженого звуження артеріол і локальної ішемії слизової оболонки носа. Це «ішемічний стан», обумовлене різким зменшенням кровопостачання, слід обов'язково враховувати, оскільки воно може викликати локальні побічні ефекти, що призводять до серйозних змін трофіки слизової оболонки. Крім незначних побічних ефектів, що включають свербіж, поколювання, подразнення, набряк і сухість слизової оболонки, про які періодично повідомляють пацієнти, що використовують препарати для місцевого застосування, значно більше значення мають ефект рикошету і тахифилаксія, які викликають зміни мукоциліарногокліренсу і важкі зміни трофіки слизової оболонки порожнини носа.

Один з ефектів, який зазвичай розвивається через кілька годин після введення препарату, є ефект «рикошету» або гіперемії, обумовлений стимуляцією β-рецепторів, яка триває довше, ніж стимуляція α-рецепторів. Зокрема, після звуження судин, викликаного місцевими деконгестантами, може розвинутися розширення судин або рикошетне гіперемія. Якщо пацієнту невідомо про це явище, він буде прагнути вводити зростаючі дози і вводити їх частіше, для того щоб усунути вторинну обструкцію, не знаючи, що вона викликана самим лікарським засобом. Згодом зменшення чутливості α-адренергічних рецепторів призведе до тахіфілаксії. Пацієнт буде прагнути відновити знижену ефективність лікарського препарату, використовуючи більш високі дози при більш коротких інтервалах між дозами.

Тахіфілаксія, властива багатьом іншим лікарським препаратам, призводить до зменшення ефективності дозування лікарського препарату після багаторазового застосування, ймовірно, внаслідок зниження відповіді специфічних рецепторів. Рикошетна набряклість і тахіфилаксія викликають надмірне використання вазоконстрикторів. Тривале збереження цього явища при наявності шкідливих звичок призводить до помітних і які тривалий час зберігається змін слизової оболонки порожнини носа і згодом до лікарського риніту.

Причиною лікарського риніту, мабуть, є зміни вазомоторного тонусу, які призводять до посилення парасимпатичної активності внаслідок «Втоми» α-адренергічної судинозвужуючого механізму, через яку підвищується проникність судин і можливе утворення внутрішньосудинного набряку. Інша теорія стверджує, що тривалий звуження судин викликає гіпоксемію тканини, що супроводжується гіперемією і вторинної набряком і вазодилатацією [4, 7].

Згідно з даними дослідження, проведеного Graf P. (1999), ризик розвитку лікарського риніту пов'язаний також з антибактеріальними консервантами, розчиненими в розчині спрея, наприклад, бензальконія хлоридом, четвертинним амонієвою з'єднанням, що володіє антибактеріальним ефектом, обумовленим руйнуванням клітинної стінки мікроорганізмів. Крім добре відомих антисептичних властивостей, обумовлених четвертичної аммонієвой структурою, бензальконія хлорид також володіє антихолінергічну активність. Таким чином, ця речовина викликає пошкодження слизової оболонки носа за рахунок зміни миготливого епітелію. Перед тим як це станеться, активність миготливого епітелію знижується; автори продемонстрували, що це відбувається вже після 10-денного безперервного лікування з подальшим посиленням парасимпатичної активності і проникності судин, що призводить до набрякання. У слизовій оболонці відбуваються ультраструктурні зміни, які характеризуються зменшенням чисельності вібруючих війок і метаплазією покривного епітелію, який стає кубічним. Нещодавно проведені дослідження з використанням електронно-мікроскопічних методів виявили зміни слизової оболонки, що характеризуються зменшенням чисельності війчатих клітин, зміною ультраструктури вібруючих війок, розривом базального шару і збільшенням чисельності ендотеліальних клітин, що призводить до підвищеного ризику інтерстиціального набряку. Ці явища погіршують вентиляцію назальной і параназальні порожнин і додатково викликають зміни здатності до мукоциліарного кліренсу, що може привести до застою секрету або тривалому збереженню медіаторів запалення в слизовій оболонці носа, але головним чином до нездатності виведення вірусних, бактеріальних і грибкових патогенів. Лікарський риніт пов'язаний з використанням лікарських засобів, що містять, зокрема, ефедрин, тоді як для сучасних судинозвужувальних засобів цей ефект менш характерний і зустрічається рідше [8, 9].

Література:

Passali D, Buccellam G, Vetuschi A , Bellussi L. Nasal vascularization: experiences using the microcorrosion technique in human foetuses. Rhinology, 1992, 30(2): 81-88. The paper is the first and, to the authors’ knowledge unique article describing in details the complex nasal vascularisation.
Kennedy DW, Passali D, Lund V. International conference on sinus disease terminology stag- ing therapy Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1995, 104(Suppl.): 167-183.
Togias A. Mechanism of nose-lung interaction. Allergy, 1999, 54(Suppl.57): 94-100.
Taveener D. Nasal decongestants for the common cold Cochrane Database Syst. Rev. (2000) 2: CD001953.
Passali D: Terapia sintomatica. In: Rinopatia Vasomotoria Spedfica. Pacini (Ed), Pisa, Italy (1999): 169-207.
Bellussi L, Becchini G, Marzetti A Passali D: Comparative study of the effect of vasoconstrictive and balsamic agents in the decongestant nasal test. Acta Otolarynol. Ital., 1998, 18(6): 379-386.
Caenen M, Hamels K, Deron P, Clement P: Comparison of decongestive capacity of xylo- metazoline and pseudoefedrine with rhinoma- nometry and MRI. Rhinology (2005) 43(3): 205-209. In this article the efficacy of decongestant drugs is demonstrated by means of objective and standardised tests, such as MRI and rhinomanometry.
Graf P Enerdal J, Hallen H. Ten days’ use of oxymetazoline nasal spray with or without benzalkonium chloride in patients with vaso- motor rhinitis. Arch. Otolaryngol. HNS, 1999, 125: 1128-1132.
Graf P, Juto JE. Decongestion effect and rebound swelling of the nasal mucosa during 4 week use of oxymetazoline. ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec., 1994, 56: 131-134.
Инструкция по применению препарата Отривин® комплекс./ Patient Information Leaflet for Otivin® complex.