Топічні деконгестанти в комплексі терапії гострих респіраторних інфекцій у дітей

Гострі респіраторні інфекції становлять серйозну проблему для охорони здоров'я в зв'язку з дуже високою захворюваністю і серйозним економічним збитком. На їх частку припадає близько 90% від всієї інфекційної патології і 70% від всієї захворюваності в дитячому віці.

Приблизно ¼ від загальних прямих витрат на надання медичної допомоги населенню доводиться на діагностику і лікування гострих респіраторних інфекцій. Незважаючи на те що захворювання найчастіше мають не важкий перебіг і сприятливий прогноз, вони можуть істотно впливати на самопочуття дітей і перешкоджати їх повсякденної активності [1-2].

У переважній більшості випадків (близько 95%) гострі респіраторні інфекції викликаються різноманітними вірусами - грипу та парагрипу, респіраторно-синцитіальним, аденовирусом, рінові- русом, коронавірусів, ентеровірусом (загальне число серотипів, що грають етіологічну роль, становить понад 180) [1]. Значний рівень захворюваності на гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) зумовлений низкою факторів: високою сприйнятливістю дітей (особливо раннього віку), різноманіттям збудників, а також повітряно-крапельним шляхом передачі та високим індексом контагіозності [3].

Значення риносинуситів при гострих респіраторних інфекціях

Вхідними воротами для респіраторних вірусів є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, в зв'язку з чим запалення слизової оболонки порожнини носа і навколоносових пазух (риносинусит) спостерігається при більшості ГРВІ. Явища риносинусита можуть бути ізольованими, але частіше поєднуються з іншими симптомами: підвищенням температури тіла, кашлем і ін. [1, 3].

Симптомами риносинусита є чхання, виділення з носа слизового або слизово-гнійного характеру, порушення носового дихання. Відтік слизу по задній стінці глотки викликає кашель (особливо під час сну), якому сприяє також сухість слизової оболонки глотки при диханні через рот. Утруднення носового дихання при риносинуситі може ставати причиною порушення сну і апетиту, особливо в ранньому віці. У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, можлива відмова від грудей. Посилення симптомів риносинуситу до п'ятого дня захворювання або збереження симптомів після закінчення 10 днів, як правило, вказує на розвиток риносинусита бактеріальної природи [1, 4].

Через анатомічні особливості будови слухової труби (широка і коротка) у дітей перших років життя збудники інфекції з порожнини носа часто потрапляють в порожнину середнього вуха, що є причиною розвитку середнього отиту. В результаті набряку слизової оболонки порожнини носа нерідко порушується дренаж навколоносових пазух, що створює умови для розмноження умовно-патогенних бактерій і розвитку гнійного риносинуситу [3].

Роль топічних деконгестантів у лікуванні риносинуситу

Лікування риносинуситу має бути спрямоване не тільки на поліпшення стану і самопочуття пацієнта, а й на попередження розвитку ускладнень. У зв'язку з цим ключове місце в терапії риносинуситу займають лікарські засоби з групи назальних деконгестантів (від англ. De і congestion - закупорка, застій, гіперемія), дія яких спрямована на зменшення закладеності носа і поліпшення носового дихання, а також на купірування ринореї. Залежно від способу застосування виділяють системні і топічні (місцеві) препарати, але в педіатричній практиці в даний час фактичне застосування знаходять тільки топичні назальні деконгестанти [5]. Це обумовлено рядом переваг місцевих лікарських засобів [7]:

безпосереднім впливом препарату на слизову оболонку порожнини носа;
можливістю створити високу локальну концентрацію активної речовини при використанні в малій дозі;
мінімальним системним дією лікарського засобу;
простотою введення препарату.

Ефект топічних назальних деконгестантів обумовлений місцевої стимуляцією α-адреноблокатори, що призводить до швидкого звуження судин слизової оболонки порожнини носа і в результаті до усунення універсальних симптомів запалення - гіперемії і набряку. До теперішнього часу проведено велику кількість клінічних досліджень, результати яких в цілому дозволяють рекомендувати застосування топічних деконгестантів в складі комплексної терапії гострих респіраторних інфекцій. Однак необхідно враховувати, що препарати цієї групи мають між собою відмінності, які є важливими для клінічної практики. Крім того, для топічних деконгестантів встановлені певні небажані ефекти, які можуть лімітувати їх широке використання, особливо в педіатричній практиці.

Топічні назальні деконгестанти класифікуються за низкою критеріїв.

Вони мають відмінності по впливу на адренорецептори і тривалість ефекту. Одним з найбільш використовуваних препаратів цієї групи є ксилометазолін, який має тривалу дію і аффінністю до α2-адренорецепторів.

За кілька десятиліть застосування в клінічній практиці з даного препарату накопичена велика доказова база [8]. Встановлено, що за своєю ефективністю при гострих респіраторних інфекціях ксилометазолін значно перевершує фізіологічний розчин [9]. У клінічних дослідженнях, що включали об'єктивні методи оцінки носового дихання, було показано, що ксилометазолін перевершує по ефективності псевдоефедрин (системний назальний деконгестант) і не поступається за ефективністю оксиметазоліну (інший широко застосовуваний топічний деконгестант) [10-11]. Великий інтерес представляє подвійне сліпе плацебо-контрольоване рандомізі- рованне дослідження у дорослих і дітей, яке показало сприятливий вплив ксилометазоліну на функцію євстахієвої труби в разі її порушення [12]. Результати ряду експериментальних досліджень дають підстави припускати, що протизапальний ефект ксилометазоліну може бути пов'язаний не тільки з впливом на адренорецептори. Показано, що даний препарат, як і інші похідні імідазоліну, може пригнічувати синтез оксиду азоту - одного з ключових медіаторів запалення [13-14].

Проблема безпеки топічних деконгестантів

Велике значення для клінічної практики має проблема безпеки топічних деконгестантів. При використанні препаратів цієї групи цілу низку підготовлюваних небажаних лікарських реакцій [4, 6, 8]:

відчуття печіння безпосередньо після використання препарату;
зниження вологості слизової оболонки порожнини носа;
ціліотоксічность - уповільнення биття війок миготливого епітелію;
підвищення набряклості слизової оболонки (синдром «Рикошету») після припинення дії препарату;
розвиток медикаментозного риніту за рахунок порушення вегетативної регуляції судин і залоз порожнини носа при використанні препаратів більш 7 днів;
розвиток атрофічного риніту за рахунок порушення мікроциркуляції і пригнічення секреторної функції залоз порожнини носа;
симптоми системного адренергического ефекту (тахікардія, підвищення артеріального тиску, підвищена збудливість, головний біль і ін.) В результаті передозування препарату, а в окремих випадках при використанні рекомендованих доз.

Встановлено, що зазначені небажані реакції в різному ступені виражені для різних топічних деконгестантів. Зокрема, ксилометазолін характеризується в цілому як препарат з високим профілем безпеки. Показано, що застосування ксилометазоліну протягом 6 тижнів. у здорових добровольців не призводить до виражених функціональних і структурних порушень слизової оболонки порожнини носа [15]. Наявні клінічні дані свідчать про те, що ксілометазолін чинить менший вплив на миготливий епітелій в порівнянні з іншими топічними деконгестантами [16].

Важливе значення має представлена в науковій літературі інформація про те, що деякі небажану тільні реакції при використанні топічних деконгестантів можуть бути обумовлені не тільки ефектом адреномиметика, але і дією допоміжних речовин [6]. Зокрема, доведено, що з консервантом бензалконію хлоридом, що входять до складу багатьох топічних деконгестантів, може бути пов'язаний ціліотоксічний ефект і відчуття печіння [17-20]. Таким чином, при виборі топічних деконгестантів важливе значення має не тільки діюча речовина лікарського засобу, але і входять в його склад додаткові компоненти.

У доказовому клінічному дослідженні було встановлено, що лікарський засіб на основі ксилометазоліну, що містить гіалуронову кислоту і позбавлене консервантів, володіє більш вираженим клінічним ефектом, ніж лікарський засіб з тим же активною речовиною, але містить бензалконію хлорид.

Література:

Гострі респіраторні інфекції у дітей: лікування та профілактика. Науково-практична програма. М .: Міжнародний фонд охорони здоров'я матері і дитини, 2002. 72 с.
Учайкін В.Ф. Діагностика, лікування та профілактика грипу та гострих респіраторних захворювань у дітей. Посібник для лікарів. М., 2001. 14 с.
Комплексний підхід до лікування і профілактики гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей: Практичний посібник для лікарів. Під ред. проф. Н.А. Геппе, проф.А.Б. Малахова. М., 2012. 47 с.
Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl. 2012. 23: 1-298.
Заплатников А.Л. Топічні деконгестантів в педіатричній практиці: безпека і клінічна ефективність. Педіатрія, 2006, 6: 69–75.
Карпова Е.П., Кожухів Д.А. До питання про безпеку та ефективність назальних судинозвужуючих препаратів в педіатричній практиці. Питання практичної педіатрії,2010, 5: 65-69.
Рязанцев С.В. Сучасні деконгестантів в комплексній терапії гострих і хронічних захворювань ЛОР-органів. Російська оториноларингологія, 2005, 6: 71-74.
Дронов І.А., Малахов А.Б. Можливості підвищення ефективності та безпеки застосування назальних деконгестантів у дітей. Ефективна фармакотерапія, 2013, 39: 4-8.
Eccles R, Eriksson M, Garreffa S, Chen SC. The nasal decongestant effect of xylometazoline in the common cold. Am. J. Rhinol., 2008, 22, 5: 491-496.
Caenen M, Hamels K, Deron P, Clement P. Comparison of decongestive capacity of xylo- metazoline and pseudoephedrine with rhino- manometry and MRI. Rhinology, 2005, 43, 3: 205-209.
Eskiizmir G, Hirçin Z, Ozyurt B, Unlü H. A com- parative analysis of the decongestive effect of oxymetazoline and xylometazoline in healthy subjects. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2011, 67, 1: 19-23.
Jensen JH, Leth N, Bonding P. Topical applica- tion of decongestant in dysfunction of the Eustachian tube: a randomized, double- blind,placebo-controlled trial. Clin. Otolaryngol. Allied. Sci., 1990, 15, 3: 197-201.
Westerveld GJ, Voss HP, van der Hee RM et al. Inhibition of nitric oxide synthase by nasal decongestants. Eur. Respir. J. 2000, 16, 3: 437- 444.
Serrano C, Valero A, Bartra J et al. Effects on nasal nitric oxide production of 2 mechanisms of vasoconstriction. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol., 2007, 17, 5: 337-340.
Petruson B, Hansson HA. Function and struc- ture of the nasal mucosa after 6 weeks’ use of nose-drops. Acta Otolaryngol. 1982. 94, 5–6: 563-569.
Pradalier A. Pharmacological and clinical eval- utation of nasal obstruction: application to xylometazoline. Therapie 2006, 61, 1: 3-11.
Deitmer T, Scheffler R. The effect of different preparations of nasal decongestants on ciliary beat frequency in vitro. Rhinology, 1993, 31, 4: 151-153.
Mickenhagen A, Siefer O, Neugebauer P, Stennert E. The influence of different alpha- sympathomimetic drugs and benzalkonium- chlorid on the ciliary beat frequency of in vitro cultured human nasal mucosa cells. Laryngorhinootologie 2008, 87, 1: 30-38.
Riechelmann H, Deutschle T, Stuhlmiller A et al. Nasal toxicity of benzalkonium chloride. Am. J. Rhinol. 2004 18, 5: 291-299.
Dorn M, Hofmann W, Knick E. Tolerance and effectiveness of oxymetazoline and xylo- metazoline in treatment of acute rhinitis. HNO, 2003, 51, 10: 794-799.
Laurent TC. Biochemistry of hyaluronan. Acta Otolaryngol. Suppl. 1987. 442: 7-24.
Macchi A, Castelnuovo P, Terranova P, Digilio E. Effects of sodium hyaluronate in children with recurrent upper respiratory tract infections: results of a randomised controlled study. Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2013. 26, 1: 127-135.
Castellano F, Mautone G. Decongestant activity of a new formulation of xylometazoline nasal spray: a double-blind, randomized versus placebo and reference drugs controlled, dose- effect study. Drugs Exp. Clin. Res. 2002, 28, 1: 27-35.