Шляхи зниження ризиків застосування назальних деконгестантів

Оборотна назальна обструкція внаслідок набряку слизової оболонки порожнини носа і збільшення обсягу, перш за все, нижніх носових раковин є універсальним патофізіологічним механізмом при практично всіх захворюваннях, що супроводжуються ринітом, незалежно від їх етіології. Виняток, мабуть, становлять лише озена і атрофічний риніт.

Дифференціальний діагноз

«Набряк» в порожнині носа включає алергічний і неалергічний неінфекційний (вазомоторний) риніти, гострий вірусний риніт і риносинусит, гострий бактеріальний риносинусит, хронічний риносинусит, медикаментозний риніт, саркоїдоз, гранулематоз Wegener, синдром Churg- Strauss, ріносклерому і т. д. У свою чергу, блок природних співусть близьконосових пазух в зоні остіомеатального комплексу і глоткового гирла слухової труби за рахунок набряку слизової оболонки є невід'ємною ланкою в розкритті синуситів і цілого спектра захворювань середнього вуха відповідно. У зв'язку з цим купірування назального набряку лежить в основі як лікування широкого спектру захворювань порожнини носа, так і профілактики і терапії ускладнень з боку навколоносових пазух і середнього вуха. Не можна недооцінювати і зв'язок набряку слизової оболонки порожнини носа з нюховими розладами. Причиною збільшення обсягу слизової оболонки порожнини носа є як запалення, так і порушення вегетативної іннервації. Це має на увазі одночасне участь в патогенезі безлічі медіаторів: гістаміну, фактора некрозу пухлини-α, лейкотрієнів, інтерлейкінів, молекул міжклітинної адгезії, нейропептидів, естрогенів, оксиду азоту та ін.

Подібна різноманітність біологічно активних агентів, які опосередковують розвиток назального набряку, виключає можливість його вузьконаправленої таргетної терапії в тій чи іншій ситуації. Тому аж до теперішнього часу широко використовуються препарати з групи судинозвужуючих, або деконгестантів, що є агоністами адреналінових рецепторів.

Однак відомі побічні ефекти і небажані явища, пов'язані з наслідком дії деконгестантів, викликають обґрунтований негативізм у фахівців. Крім того, відсутність великих доказових досліджень ефективності цих препаратів вилився в негативні висновки оглядів бази даних Cochrane, що не рекомендують використовувати місцеві судинозвужувальні засоби в лікуванні гострих і ексудативних середніх отитів і гострих риносинуситів у дітей.

Діти раннього віку з отруєнням нафазоліном складають вагому частку пацієнтів педіатричних токсикологіях і екстрених реанімаційних відділеннях. Крім того, застосування нафазолина більшою мірою, ніж інших деконгестантів, пов'язане з ризиком розвитку тяжкої тахіфілаксії. У зв'язку з цим на сьогоднішній день рекомендується повністю відмовитися від використання нафазолина, особливо в дитячій практиці, віддаючи перевагу препаратам з набагато меншим ризиком системних побічних явищ: ксилометазоліну та оксиметазоліну (альфа-2-адреноміметики). У ряді випадків у дітей молодшої вікової групи можливе застосування агоніста альфа-1-адренорецепторів - фенілефрина - в зв'язку з великим представництвом цього класу рецепторів в судинах порожнини носа саме в даний період.

Профілактика ризиків

Шляхом профілактики передозування інтраназальних засобів є використання спреїв з дозуючими помпами, що дозволяє стандартизувати кількість речовини, що вводиться і мінімізувати проковтування фракції і подальшої системної резорбтивної дії при всмоктуванні препарату в шлунку

Безперечна ефективність препаратів обговорюваної фармакологічної групи і, разом з цим, безліч доведених ризиків і небажаних явищ, що розвиваються при їх застосуванні, продиктувало пошук речовин, здатного нівелювати негативні наслідки терапії. Результатом подібних досліджень протягом останніх двох десятиліть стало створення комбінованих препаратів, що включають, крім деконгестантів, хімічні поєднання, які надають регенеративну дію на слизову оболонку порожнини носа. Серед цих сполук: гіалуронова кислота, декспантенол, ізотонічні розчини морської води.

Найбільш вивченим з них в даний час залишається декспантенол. Він метаболізується в організмі в пантенолову кислоту, яка, в свою чергу, є складовою частиною кофермента А і бере участь в процесах ацетилювання вуглеводному і жировому обміні, в синтезі ацетилхоліну, кортикостероїдів, порфіринів. Найбільш відомими властивостями пантотенової кислоти є виражена стімуляція регенерації шкіри і слизових оболонок, в т. ч. За рахунок стимуляції мітотичної активності, а також збільшення міцності колагенових волокон. Ацетилхолін, як нейрогуморальний трансмітер парасимпатичного відділу нервової системи, надає, крім регенеруючого і метаболічних ефектів, власне протидію запальній дії. В основі відновлення цілісності епітеліального покриву лежить роль коензиму А в синтезі мукополісахаридів клітинних мембран. Відомо, що будь-яке пошкодження шкірного покриву або слизової оболонки супроводжується різким локальним підвищенням потреби клітин в пантотеновій кислоті.

З появою водних розчинів декспантенола для інтраназального введеня в рамках проспективного рандомізованого відкритого клінічного дослідження було продемонстровано рівний ефект мазі і спрею в відношенні швидкості мукоциліарного транспорту, який визначався у добровольців за допомогою тесту. При однаковій клінічній ефективності форма спрею була визнана зручною.

Концепція про позитивний вплив декспантенола у вигляді монопрепарата на роботу миготливого епітелію була підтверджена в подальших дослідженнях.

Найбільш важливим стало виражена цитопротективна дія речовини при комбінації з назальними деконгестантами. Так, при впливі ксилометазоліну 0,05% і 0,1% в поєднанні з декспантенолом на культуру клітин людського амниона in vitro мало місце достовірне (p <0,001) прискорення клітинного росту в порівнянні з лабораторної пробою без декспантенола. У тому ж дослідженні зареєстровано прискорення частоти биття війок в біоптатах слизової оболонки пацієнтів, які отримували комбінації препаратів, в порівнянні з монотерапією. Аналогічні результати отримані навіть в присутності найбільш цито- і ціліотоксічного компонента, як бензалконіюхлорид. При цьому одночасне (профілактичне) застосування попередника пантотенової кислоти з деконгестантом виявилось в 2 рази ефективніше, ніж наступне призначення декспантенола вже з регенеративною лікувальною метою.

Компенсація, пошкоджуючої дії назальних деконгестантів за рахунок ефектів пантотенової кислоти дозволяє знизити ризик розвитку синдрому «Рикошету» і, тим самим, медікаментозного риніту. При гострому риніті використання комбінації ксилометазолин + декспантенол скорочує курс лікування в порівнянні з ксилометалозіном.

Лікування медикаментозного риніту є ще більш складним або амбіціозним завданням, ніж його профілактіка. Проте в рандомізованому дослідженні вчених з Московського науково-практичного центру оторіноларингологии ім. Л.І. Свержевского (Кунельский Н.Л. з співавт., 2013) на основі динамічного спостереження за показниками передньої активної риноманометрії доведена ефективність декспантенола в поєднанні з ізотонічним розчином морської води в лікуванні хімічного пошкодження слизової оболонки порожнини носа при рініті на тлі тривалого застосування назальних деконгестантів. Крім того, у хворих досліджуваної групи зареєстровано прискорення часу мукоціліарного транспорту на 27-34%. Навряд чи можна рекомендувати лікування «залежності» від топічних симпатомиметиків симпатомиметиками. Однак при консервативному лікуванні медикаментозного риніту з використанням інтраназальних глюкокортікостероїдов доцільним видається заміна звичного деконгестанту його поєднанням з декспантенолом на етапі від старту основної терапії до відмови пацієнта від використання судинозвужувальних засобів (як правило, не менше 1-2 тижнів).

Крім робіт в області терапії гострого, алергічного і медикаментозного риніту, кілька колективів авторів повідомляють про успіх лікування «Переднього сухого риніту» («rhinitis sicca») з використанням комбіновананого препарату на основі декспантенола. У літературі також описано досвід при трансформаційних змінах поєднання ксилометазоліну та декспантенола в післяопераційному періоді після ендоназальних хірургічних втручань: ефективність даної комбінації, оцінена по зниженню сумарного опору порожнини носа, статистично достовірно перевершувала таку при монотерапії ксилометазоліном.

Таким чином, використання комбінованих препаратів, що містять в своєму складі альфа-2-адреноміметики і декспантенол, відмова від використання ціліотоксічних допоміжних речовин-консервантів (бензалконію хлорид) в поєднанні з сучасними механізмами доставки багато в чому нівелюється. «Класичні» побічні дії місцевих судинозвужувальних засобів, підвищуючи ефективність і безпеку терапії практично всіх видів риніту. Проте призначення даної групи препаратів як і раніше вимагає відповідального підходу: необгрунтовано тривалі курси, відмова від дотримання рекомендованих вікових кратності і концентрацій недозволено. Незважаючи на вже наявну доказову базу, потрібні ще більші дослідження по оптимізації застосування назальних деконгестантів.

Література:

Гострі респіраторні вірусні інфекції у дітей // Нісевіч Н.І., Учайкін В.Ф. Інфекційні хвороби у дітей. — М.: Медицина, 1985. — С. 55-73.
Лайко А.А., Бредун О.Ю. Лікування гострого риніту у ді- тей раннього віку // Матеріали Х з’їзду оториноларингологів України. — 2005. — С. 121-122.