Застосування місцевих деконгестантів у дитячій практиці

На сьогоднішній день назальні судинозвужувальні препарати (деконгестанти) є найбільш популярним засобом лікування нежиті у дітей і дорослих. Так, перші краплі від закладеності носа на основі нафазоліну з'явилися в продажу ще в 1944 р, і до 1946 року вони стали одними з найбільш продаваних лікарських засобів [9].

Однак за більш ніж 70-річну історію застосування судинозвужувальних препаратів накопичено достатньо відомостей про побічні ефекти, пов'язані з застосуванням деконгестантів. Цей клінічний досвід знайшов відображення у всіх великих метааналітичних дослідженнях, присвячених питанням медикаментозної терапії в ринології, де більшість авторів рекомендують утриматися від застосування судинозвужувальних препаратів педіатричній практиці [6, 7, 10, 12]. Але група судинозвужувальних препаратів не є однорідною, і різні форми лікарських засобів, що володіють вазоконстрикторною дією, мають різний профіль безпеки. Щоб оцінити, які судинозвужувальні препарати є безпечними, а які ні і від чого залежить профіль безпеки деконгестантів, необхідно більш детально розглянути дану проблему.

Загальновідомо, що ніс виконує дихальну, захисну, резонаторну і нюхову функції. Через ніс розвивається позитивний і негативний тиск в грудній і черевній порожнинах. При диханні через рот вдих стає менш глибоким, це веде до зменшення негативного тиску в грудній клітці і, як наслідок, порушення гемодинаміки черепа.

ПАТОЛОГІЇ ПОРОЖНИНИ НОСА

Поширена проблема - риносинусит (запалення слизової оболонки порожнини носа), найбільш часто зустрічається в дитячому віці. За даними різних авторів, за останні роки частота захворювань носа і навколоносових пазух у дітей становить 35-37%, з них 50% переходить в хронічну форму. Щорічно число таких хворих збільшується на 1,5-2% [3].

В етіології гострого риносинуситу провідне значення мають віруси, тропні до респіраторного епітелію, які викликають гостре запалення слизової оболонки носа. До цих вірусів відносяться: аденовірус, ріновірус (більше 90 серотипів), коронавірус, міксовірус грипа, міксовирус парагрипу, ентеровірус, синцитіальний респіраторний вірус. Слизова оболонка порожнини носа є першим бар'єром на шляху інфекційних агентів, вона реагує на зміни навколишнього середовища (зміна температури, сухість або вологість повітря, запиленість, дратівливі запахи і т.д.). Важливу роль відіграє також переохолодження організму, в результаті якого порушуються захисні нервово-рефлекторні механізми, що призводить до активації сапрофітної флори в порожнині носа і розвитку вторинного іммунодефіцітного стану і запалення. У нормі мікроорганізми адсорбуються на поверхні слизової оболонки слизом, що виділяється секреторними клітинами поверхневого епітелію, і виводяться завдяки коливальним рухам війок одношарового багаторядного миготливого епітелію слизової оболонки - так званому мукоциліарному кліренсу. При неспроможності захисного бар'єру слизової оболонки вірус проникає в клітину, де відбувається звільнення його нуклеїнових кислот від білкової оболонки. У клітці дозрівають зрілі віріони, які виходять одночасно із загибеллю клітини. Надалі приєднується вторинна инфекція - бактеріальна флора. Цілісність слизової оболонки порушується, вона стає проникною для вірусів і постійно вегетуючою в верхніх дихальних шляхах умовно-патогенної бактеріальної мікрофлори. Саме в силу незрілості адаптивних систем діти, особливо раннього віку, так часто хворіють ріносінуситом [15].

Також не менш рідко в практиці оторіноларінголога зустрічається алергічний риніт. В даний час алергія є глобальною медико-соціальної проблемою. Так, за приблизними підрахунками, близько 40% людей страждають тим чи іншим алергічним захворюванням: у кожного третього жителя Землі відзначаються симптом алергічного риніту і у кожного десятого - бронхіальної астми. Тільки за останні 10 років розповсюдженим алергічних захворювань подвоїлася. За останніми прогнозами, якщо тенденція щорічного зростання алергічного риніту в Європі збережеться, то на 1 дитину, що не має алергічний риніт, буде приходиться 2 дитини з алергічним ринітом (Canonica G.W. et al., 2012). Сам по собі алергічний риніт не становить загрози з розвитку небезпечних для життя станів, проте нерідко значно погіршує якість життя пацієнтів. Велика увага приділяється порушенню когнітивних здібностей дітей на тлі загострень алергічного риніту (Bousquet J. et al., 2008). Практикуючому лікарю необхідно пам'ятати, що ускладненням алергічного риніту часто є різноманітні захворювання ЛОР-органів. Так, відомо, що у пацієнтів з алергічним ринітом більш ніж в 75% випадків рано чи пізно розвивається хронічний риносинусит [18]. За даними дослідження італійських оторіноларінгологов, близько 16,5% дітей з алергічним ринітом мають ексудативний середній отит (Caffarelli C. et al., 1998).

Діти раннього віку, особливо першого року життя, в зв'язку з анатомо-фізіологічними особливостями будови носоглотки значно важче переносять порушення носового дихання. Щодо великий язик, який займає майже всю порожнину рота, не дозволяє їм дихати ротом при виникненні набряку носових ходів. Порушення носового дихання ускладнює процес годування: дитина не може смоктати, змушений часто перериватися, заковтує повітря, внаслідок чого з’являються відрижки, метеоризм, погіршення сну і загального стану [15].

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

Деконгестанти

З огляду на анатомічні та фізіологічні особливості дітей раннього віку, існує ризик виникнення ускладнень ГРВІ, таких як гострий середній отит, риносинусит, трахеобронхіт, пневмонія. Таким чином, при виникненні запальних явищ в порожнині носа у дітей раннього та старшого віку потрібно призначення препаратів, що поліпшують носове дихання: деконгестантів і сольових розчинів.

Однак при тривалому і безконтрольному застосванні судинозвужувальних засобів виникає ризик розвитку медикаментозного риніту. Проблема медикаментозного риніту більш актуальна у дітей шкільного віку та дорослих, т. Е. В групах пацієнтів, де можливий бесконтрольний прийом препарату. При цьому є дані клинісних досліджень, що продемонстрували, що у осіб які не страждають вазомоторним або алергічних рінітом, застосування препаратів ксилометазоліну або оксиметазоліну можливо до 4 тижнів, що не призводить до значних функціональних і морфологічних змін у слизовій оболонці носа [4]. У пацієнтів з алергічним вазомоторним ринітом навіть короткочасний курс лікування назальними деконгестантами призводить до розвитку медикаментозного риніту. У патогенезі цього захворювання в різному ступені беруть участь два механізми: α-адреноміметики при тривалому і частому застосуванні пригнічують ендогенну продукцію норадреналіну, синтезованого в адренорецепторах, а також викликають зниження чутливості гладкої мускулатури судин порожнини носа до ендогенного норадреналіну. В результаті цього відбувається як збільшення обсягу крові в розширеній кавернозній судинній мережі носових раковин, так і набряк інтерстиціального шару слизової оболонки. Вважають, що перший механізм присутній у здорових людей і має оборотний характер. Розвиток другого механізму - тахифілаксії можливо у схильних осіб з уже наявними явищами назальної гіперреактивності (вазомоторного риніту, вегетосудинної дистонії) і веде до формування стійкої медикаментозної залежності [2, 4].

За даними різних авторів, за останні роки частота захворювань носа і навколоносових пазух у дітей становить 35-37%, з них 50% переходить в хронічну форму. Щорічно число таких хворих збільшується на 1,5-2%.

Основним клінічним проявом системного побічного ефекту, пов'язаного із застосуванням деконгестантов, є кардіотоксичність, котра виникає при потраплянні судинозвужувального препарату в системний кровотік і впливі на α-адренорецептори судин серця, що, в свою чергу, призводить до розвитку у дитини вираженої брадіарітміі, а при парадоксальній реакції у підлітків з проявами вегето-судинної дистонії – тахіаритмії. Таким чином, найвищим ризиком розвитку системного токсичної дії мають пероральні форми судинозвужувальних препаратів, заборонені до застосування у дітей молодше 12 років. Однак в Північній Америці до теперішнього часу одними з найбільш часто призначуваних препаратів при застуді у дітей залишаються пероральні форми фенілефріну і псевдоефедрину [11, 13].

Ризик розвитку кардіотоксичної дії, пов'язаної із застосуванням назальних судинозвужувальних препаратів, безпосередньо залежить від ступеня системної біодоступності (проникнення в системний кровотік) основної діючої речовини. Це, в свою чергу, виділяється двома факторами: формою випуску препарату та резорбтивною здатністю діючої речовини. Форма, в якій випускається назальний препарат, визначає не тільки його ефективність і зручність застосування але і безпеку. Так, використання судинозвужувальних препаратів у вигляді крапель є найбільш нерацінальної формою випуску через неточність дозування препарату, підвищуючи ризик передозування. Крім того, крапля розчину лікарського засобу стікає по нижній стінці загального носового ходу, потрапляє в носоглотку, проковтується і попадає в шлунок, де діюча речовина всмоктується в системний кровотік. Тому найбільш ефективна форма випуску назальних препаратів - назальний спрей з дозуючої помпою, що забезпечує рівномірний розподіл ліків по слизової порожнині носа.

Крім того, необхідно звертати увагу на різницю резорбтивної здатності селективних α-адрено-миметиків: максимальну резорбтивную здатність має нафазолин (системна біодоступність більше 50%), а мінімальну - ксилометазолін (близько 1%). Це обумовлює той факт, що отруєння препаратами нафазоліна є однією з найбільш частих причин госпіталізації в дитячі токсикологічні відділення [5, 14].

За приблизними підрахунками, близько 40% людей страждають тим чи іншим алергічним захворюванням: у кожного третього жителя Землі відзначаються симптоми алергічного риніту і у кожного десятого - бронхіальної астми. Тільки за останні 10 років поширеність алергічних захворювань подвоїлася.

У 143 (38,5%) випадках отруєння стали наслідком підвищення разової дози і кратності застосування препаратів. У 53 (14,3%) дітей застосовувалися препарати з концентрацією, адаптованої для більш старшого віку. Тільки у 18 (4,9%) пацієнтів, зі слів бітьків, токсична дія з'явилося при застосуванні препарату згідно з інструкцією [5].

Аналізуючи причини виникнення побічних ефектів, асоційованих з прийомом судинозвужувальних препаратів, можна запропонувати шляхи їх профілактики (табл.).

Циліотоксичний ефект	Використання назальних препаратів без консервантів
Медикаментозний риніт	Відмова від безконтрольного застосування деконгестантів. Тривалість курсу не більше 10 днів
Системний токсичний ефект	Використання сучасних форм імідазолінів (ксилометазолін), відмова від застосування препаратів нафазоліну. Відмова від використання пероральних форм судинозвужувальних препаратів у педіатричній практиці. Використання препарату з мінімальною необхідною концентрацією діючої речовини. Не перевищувати разову дозу препарату. Використовувати форми назальних препаратів з дозуючою помпою.

З огляду на все вищесказане, можна вивести формулу найбезпечнішого судинозвужувального препарату. Для підвищення профілю безпеки застосування деконгестантів в педіатричній практиці слід віддавати перевагу назальному спрею з дозуючої помпою на основі низькоконцентрованого розчину ксілометазо- лина, що не містить антисептиків-консервантів.

Література:

Васіна Л.А. Вплив місцевих деконгестантів, що містять розчин ксилометазоліну, на циліарну активність війчатих клітин. Російська ринологія, 2008, 3: 14-17.
Заплатніков А.Л. Топічні деконгестанти в педіатричній практиці: безпека і клінічна ефективність. Педіатрія, 2006, 6: 69-75.
Карпова Е.П., Кожухів Д.А., Воробйова М.П. Застуда у дітей. Як лікувати нежить? Медична Рада, 2016, 16: 56-60.
Лопатін А.С. Судинозвужувальні препарати: механізм дії, клінічне застосування і побічні ефекти. Російська ринологія, 2007, 1: 43-49.
Карпова Е.П., Кожухів Д.А. До питання безпечності застосування назальних судинозвужувальних препаратів у дітей. Вісник оторіноларингології, 2011, 5: 206-207.
Brozek JL, Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revi- sion. J Allergy Clin Immunol 2010, 126 (3): 466-476.
Fokkens W, Lund V, Mullol J and Nasal Polyps group. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EP3OS). Rhinology 2012, 50 (Suppl.23).
Hofmann T, Koidl B, Wolf G et al. Influence of preservatives and topical steroids on ciliary beat frequency in vitro. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg, 2004, 130 (4): 440-445.
Ramey JT, Bailen E, Lockey RF. Rhinitis medica- mentosa. J Investig Allergol Clin Immunol, 2006, 16 (3): 148-155.
Shaikh N, Wald ER, Pi M. Decongestants, anti- histamines and nasal irrigation for acute sinus- itis in children. Cochrane Database Syst Rev, 2010 Dec 8, 12: CD007909.
Shefrin AE, Goldman RD. Use of over-the- counter cough and cold medications in chil- dren. Canadian Family Physician 2009, 55: 1081-1082.
Taverner D, Latte J. Nasal decongestants for the common cold. Cochrane Database Syst Rev, 2007 Jan 24, 1: CD001953.
Vernacchio L, Kelly JP, Kaufman DW, Mitchell AA. Cough and Cold Medication Use by US Children, 1999-2006: Results From the Slone Survey. Pediatrics, 2008, 122 (2): e323-e329.
Wenzel S, Sagowski C, Laux G. Course and therapy of intoxication with imidazoline derivate naphazoline. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2004, 68 (7): 979-83.
Гострі респіраторні захворювання у дітей: лікування та профілактика. Науково-практична програма Союзу педіатрів Росії. М .: Міжнародний фонд охорони здоров'я матері і дитини, 2002.
Мальцева Г.С., Будкова М.А. Обгрунтування патогенетичних аспектів і клінічного застосування топічних деконгестантів. Consilium Medicum, 2016, 18 (11): 49-54.
Намазова-Баранова Л.С. та ін. Епідеміологія алергічних хвороб у дітей. Алергія у дітей: від теорії - до практики. М .: Союз педіатрів Росії, 2010-2011: 166-200
Fokkens W, Lund V, Mullol J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. EP3OS 2007: Додати European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. A summary for oto- rhinolaryngologists. Rhinology, 2007, 45 (2): 97-101.